Диагностика при переломе нижних конечностей
Травма ноги встречается у людей любого возраста и пола. Нижние конечности состоят из различных костей и необходимо понимать, как помочь пострадавшему при переломе разных частей конечности. Чем опасен перелом ноги, и на какую симптоматику стоит обратить внимание в первую очередь.
Причины травмирования нижних конечностей
Во время любого падения основной удар приходится на руки и ноги. Первый раз перелом ног можно получить еще до появления на свет. При неправильном положении ребенка, во время родов он может получить перелом ног. Родовая травма обусловлена не только неправильным положением плода, но и врачебной ошибкой.
Ребенок до 16 лет часто ломает ногу из-за активных игр, катания на велосипеде, прыжков с качелей или любых возвышенностей. У взрослого человека перелом ноги возможен по причине дорожно-транспортного происшествия, несчастного случая на производстве или занятия спортом. Ломается нога при падении на нее тяжелого предмета или под воздействием компрессии.
По своему характеру переломы бывают травматические, стрессовые и патологические. Патологические повреждения обусловлены возрастными изменениями костной ткани или заболеваниями:
- Остеомиелитом,
- Остеопорозом,
- Туберкулезом.
Виды повреждений
Нога человека состоит из отделов:
- Бедра;
- Голени;
- Стопы.
В каждом отделе возможны переломы различной этиологии, в зависимости от расположения очага травмы и косточки.
Все переломы классифицируются по линии повреждения:
- Поперечный. Самый простой из всех видов, кости разломаны поперек длины. Они бывают косые, когда слом под небольшим углом и прямые;
- Продольный. Кость ломается вдоль по своей длине. Продольно часто ломаются небольшие кости в стопе или пальцах ног. Травма обусловлена падением на ступню тяжелого предмета;
- Винтообразный. Перелом в сломе спиралеобразный. Характер травмы обусловлен принудительным воздействием на конечность, когда нога выкручивалась.
В зависимости от количества костных фрагментов повреждения делятся на виды:
- Перифокальный. Кость ломается на две или три крупные части;
- Оскольчатый. Во время травмы образовалось несколько крупных осколков;
- Раздробленный. При травме образуется большое количество мелких осколочных фрагментов;
- Отрывной. От косточки откалывается небольшой осколок, который обычно располагается на месте крепления связки;
- Компрессионный. Кость под давлением или сжатием ломается на множество фрагментов и трескается. Одна из самых тяжелых травм. Повреждение обусловлено в основном ДТП.
По расположению фрагментов перелом делится на два вида: без смещения и со смещением. Встречается еще вколоченный вид, когда один фрагмент внедряется в другой.
В таблице представлены переломы костей по отделам ноги:
| Отдел ноги | Виды травм |
| Бедро | Повреждение головки и шейки бедра, перелом тела бедренной кости, повреждение мыщелков. |
| Голень | Травма мыщелки большеберцовой кости, перелом малоберцовой и большеберцовой кости, костей голени и лодыжки. |
| Стопа | Фаланги пальцев, плюсневых и предплюсны костей. |
По своему расположению травмы ноги подразделяются на внутрисуставные и околосуставные. Внутрисуставные повреждения сопровождаются травмой сразу нескольких соединенных тканей: кости, хряща, связок. Выделяют перелом бедренного, голеностопного и коленного сустава.
Самыми простыми считаются травмы, где сломана всего одна кость, отсутствуют осколки и смещение. Остальные виды переломов относятся к тяжелым, и требуют длительного лечения и реабилитации.
Симптоматика повреждений в различных отделах
Симптоматика перелома ноги зависит от следующих факторов:
- Места локализации травмы;
- Количества и вида поврежденных костей;
- Особенностей и условий получения травмы.
Любое из повреждений сопровождается общими признаками: нарушением функциональности, болью и раной или кровоподтеком на коже. Симптоматика повреждения каждого отдела своя.
Повреждение бедренной части
Распространены три вида перелома бедренного отдела:
- Повреждение верхней части: вертельные, шейки;
- Повреждение тела бедренной кости;
- Повреждение нижнего отдела: мыщелков.
В зависимости от локализации травмы у человека проявляется болевой симптом. Боль может иметь острый характер или быть размытой. Острый болевой симптом традиционно сопровождает травму нижнего отдела бедра или диафиза.
При травмировании шейки бедра у больного проявляется симптом «прилипшей пятки». При этом признаки пострадавший, лежа на спине, не может поднять вытянутую ногу. Возникает ощущение, что пятка прилипла к кровати. При смещении фрагментов одна нога у больного кажется длинней другой.
При повреждении дефиза у пострадавшего наблюдается деформация конечности. Сломанный мыщелок сопровождается искривлением голени к внутренней или наружной части ноги. На участке локализации травмы наблюдается отечность, кровоподтек или рана. Конечность теряет подвижность, человеку сложно согнуть или приподнять ногу без острой боли.
Повреждение голени
На травмирование голени приходится 75% от всех переломов ноги. При травмировании возможен перелом костей: мало и большеберцовых, массивной, крупной. Встречаются изолированные переломы, когда страдает одна из костей, и сочетающиеся, когда страдают сразу несколько участков.
При изолированной травме наблюдается симптоматика:
- Болевой симптом в участки травмы;
- Деформирование ноги;
- На коже над поведением образуется гематома и отек мягких тканей;
- При прощупывании чувствуется крепитация частей;
- Теряется подвижность или, наоборот, у больного наблюдаются нехарактерные ноге движения;
- Невозможно опереться на больную ногу без боли.
При сочетании переломов сразу нескольких костей голени симптоматика проявляется острее.
Если перелом открытый, то на коже образуется рана с торчащими фрагментами кости. У пострадавшего травмируются сосуды, открывается сильное кровотечение.
При оказании первой помощи важно остановить кровотечение, для этого выше на ногу накладывается сдавливающая повязка. Ее делают из любых подручных средств: шарфа, бельевой резинки, куска бинта. Только после остановки кровотечения приступают к обработке раны и наложению шины.
Повреждение стопы
Стопа состоит из множества небольших костей. Симптомы при переломе любого из фрагментов скелета стопы одинаковые:
- Острая боль, которая усиливается при попытке пошевелить стопой или наступить на нее;
- Отечность стопы и голеностопа;
- Над травмированным участком образуется гематома;
- Человек теряет опору, теряется подвижность стопы.
Перелом стопы диагностируется сложнее всего, поэтому больной нуждается в детальном исследование. Если кость не смещена и место травмы не определяется, то специалисты ждут две недели и проводят повторное исследование. На месте перелома образуется костная мозоль.
Перелом ног опасен в любом возрасте, особенно долго срастаются костные фрагменты у людей пожилого возраста. Опасность также обусловлена большим количеством крупных сосудов, которые проходят по ногам. И у человека может открыться сильное кровотечение.
При неправильном лечении после перелома у человека нередко развиваются патологии костной ткани: остеомиелит, артроз, ложные суставы.
Диагностирование травм
При появлении любого из симптомов перелома необходимо немедленно обратиться к врачу. Специалист осмотрит поврежденную ногу, расспросит о механизме травмы, осмотрит ногу на наличие сопутствующих явлений. После визуального осмотра больной отправляется на обследования:
- Рентгеновский снимок. Рентгенография больного участка ноги выполняется в двух проекциях. Снимок поможет врачу определить характер перелома, его расположение и особенности. Если снимок в двух проекциях не дает результата, то выполняется еще один. Снимок дает возможность врачу определить нуждается ли больной в операции или можно обойтись простой фиксирующей повязкой;
- КТ (компьютерная томография). Исследование позволяет рассмотреть повреждения сосудов, нервных окончаний, связок и костей. КТ проводят только при тяжелых травмах или если терапевтические воздействия не дают нужных результатов.
Дополнительно у пациента берется общий анализ крови, чтобы исключить заражение. Если травмирована не только нога, то все исследования проводят после оказания первой помощи и когда жизни пациента ничего не угрожает.
Терапевтические мероприятия
Лечение перелома ноги может осуществляться по двум схемам:
- Консервативная терапия.
Без хирургического вмешательства. На ногу больного накладывается гипс, носить который следует от 4 до 12 недель. Время, сколько носить гипс зависит от сложности перелома и возраста пациента. Быстрее костная ткань срастается у детей и взрослых до 35 лет. У пожилых пациентов и у женщин после 45 лет восстановление потребует в два раза больше времени, так как кальций и фосфор в их организме усваивается хуже.
Консервативное лечение выбирается, если перелом простой или с незначительными обломками. Лечение осуществляется амбулаторно.
- Хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство и последующее лечение осуществляется в стенах стационара. При смещении выполняется репозиция обломков. Если смещение значительно, то больной помещается на вытяжки конечности.
Хирургическое вмешательство назначается в случаях:
- Перелом со смещениями и множественными осколками;
- Открытый перелом;
- Внутрисуставной перелом.
А также операция назначается, если консервативная терапия результатов не принесла.
Во время операции фрагменты кости фиксируются металлическими пластинами или спицами. Второй метод менее травматичен, так как спицы вставляются в просверленные отверстия и вынимаются после сращивания тканей. Соединение кости пластинами осуществляется после разрезания мягких тканей. Хирург хорошо видит кость и фиксирует ее элементы пластинами с винтами. Ткани сшиваются, сверху на ногу накладывается гипс.
Параллельно больному прописываются анальгетики, которые помогут снять болевой симптом. Боль проходит на вторые-третьи сутки после фиксации конечности гипсом. Но если симптом сохраняется продолжительное время необходимо обратиться к врачу.
Анальгетики назначаются в комплексе с противовоспалительными препаратами. Пожилым пациентам дополнительно прописываются иммуностимуляторы. Всем пациентам показан прием витаминов и кальция. Схема препаратов назначается индивидуально, так как при выписке медикаментов учитываются сопутствующие заболевания пациента, его возраст и другие особенности.
После снятия гипса пациентам рекомендуется реабилитационный курс. В него входят:
- Массаж;
- Лечебная физкультура;
- Прогревание парафином.
Реабилитация сократит время восстановления и поможет больному вернуть функциональность ноги.
В домашних условиях усилить эффективность лечения помогают народные способы. Настои на травах нормализуют кровообращение, успокаивают и ускоряют обменные процессы. Популярен сбор из трав: мелиссы, костоправа, зверобоя, коры осины, почек березы, корня лопуха. Травы соединяют в равных частях и заливают кипятком. Настой принимается по ⅓ стакана, два раза в сутки.
При переломе ноги необходимо обратиться к специалистам, так как своевременное и правильное лечение поможет избежать негативных последствий после травмы. А грамотная реабилитация помогает человеку быстро вернуться к привычной жизни.
Источник
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тщательно выясняя историю заболевания и историю жизни, врач получает необходимую информацию, позволяющую еще до проведения рентгенологического обследования предположить диагноз. Полученные данные должны помочь точно установить механизм травмы, составить впечатление об энергии травмирующей силы, насторожить врача в отношении сопутствующих повреждений, выявить соматические заболевания и другие медицинские проблемы, относящиеся к делу.
Если сбор анамнеза затруднен или невозможен в силу тяжелого состояния пострадавшего, более подробное выяснение и детализация сведений должны быть отложены до улучшения состояния или получены из других доступных источников.
Анамнез может быть особенно важен при составлении плана лечения открытых переломов, так как дает информацию об источнике и степени загрязнения, о времени, прошедшем с момента травмы, а также позволяет уточнить исходную ситуацию в отношении визуализации костных отломков в ране.
При несоответствии данных анамнеза и степени повреждения можно заподозрить либо патологический перелом, либо вероятность опьянения. У здорового ребенка до двух лет не может произойти перелом бедра во время игры, даже активной, с другим ребенком или родителями. Пожилые люди, как правило, не ломают головку бедренной кости при изменении положения в кровати.
В то время как при злокачественных новообразованиях или метаболических нарушениях патологические переломы предсказуемы и им может предшествовать местная болезненность, то при бессимптомно протекающей болезни переломы возникают спонтанно, и являются первым проявлением патологического состояния. Обнаруженные у ребенка множественные переломы на разных стадиях консолидации свидетельствуют о жестоком обращении с ним и требуют оказания соответствующей помощи, направленной на сохранение его жизни.
Жалобы на боль или ухудшение функции конечности предполагают проведение тщательного обследования с целью исключения перелома или повреждений суставов, нервов, мышц или кровеносных сосудов.
Обследование по протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы после травмы) подразумевает системный подход к оценке пациента и минимум пропущенных повреждений. В этой связи излишне говорить о необходимости постоянного и тщательного ведения записей о всех результатах обследования. Трудно оценить динамику процесса без повторного обследования больного и надлежащего ведения истории болезни.
У пострадавших с тяжелой травмой местная болезненность в области перелома может четко не определяться или полностью отсутствовать. Почти всегда при переломах и вывихах в области нижних конечностей возникает деформация, припухлость или то и другое, хотя припухлость может присоединиться позднее, особенно, если пациент поступает в состоянии гипо-волемии. Недиагностируемые переломы встречаются крайне редко.
Переломы со смещением приводят к укорочению длинных трубчатых костей, неполной ротации и угловой деформации. Немедленное вправление и иммобилизация в гипсе уменьшают боль и кровопотерю, и часто восстанавливают кровообращение при отсутствии пульсации в сосудах конечности. Типичным признаком вывихов является вынужденное положение конечности, но при сочетании вывиха с переломом, последний может маскировать симптомы вывиха.
При внутрисуставных повреждениях над суставом образуется припухлость, которая не имеет четких контуров, а из-за разрыва связок часто возникает гемартроз. Важными диагностическими критериями являются патологическая подвижность и изменения функций, но повышенная чувствительность в области травмированного сустава затрудняет выявление этих симптомов, поэтому обследование должно проводиться после обезболивания. Вправление вывиха производится в экстренном порядке, особенно при наличии явных признаков нарушения кровообращения.
Отеки и боль являются типичными проявлениями субфасциального гипертензионного синдрома, о котором следует помнить во всех случаях травмы нижней конечности. Чувствительные и двигательные расстройства присоединяются на более поздних стадиях этого синдрома и связаны с некротическими изменениями. Клинически компартмент-синдромы обычно появляются по прошествии нескольких часов после травмы или позднее, до или после начатого лечения, а также, могут быть вызваны чрезмерно плотным прилеганием гипсовой повязки или перевязочного материала при нарастании отека конечности.
Незамедлительное устранение механического сжатия может быть достаточным для получения терапевтического эффекта. Компартмент-синдром с успехом выявляется опытным специалистом. Диагноз ставится в основном на основании клинических симптомов. У пациента под действием транквилизаторов контроль давления в подфасциальных пространствах проводится с помощью артериальных канюль или специальных приборов. При нормальном уровне сознания жалобы на непрекращающуюся боль, чувство распирания и значительное увеличение объема конечности заставляют заподозрить компартмент-синдром.
В таких случаях следует срочно доставить пациента в операционную и вскрыть все межфасциальные ложа (три в области бедра, четыре в области голени, девять на стопе). Неполная фасциотомия и ограничение длины разреза у травматологических больных, как правило, недопустимы.
Клиническая оценка кровообращения и иннервации поврежденной конечности при тяжелом состоянии пострадавшего или серьезной травме конечности может быть очень сложной. Повреждения сосудов могут привести к катастрофическим последствиям, поэтому их выявление и оказание помощи подразумевают активный лечебно-диагностический поиск.
Капиллярное наполнение само по себе не является достаточным клиническим параметром, по которому можно судить об отсутствии повреждений сосудистой сети, расположенной выше места исследования. Периферический пульс может сохраняться после значительных повреждений артериальных сосудов. Наиболее известной, по всей видимости, является травма подколенной артерии, вызванная вывихом голени или околосуставные переломы. При такой травме, изначально не сопровождающейся окклюзией, тромбоз в более отдаленном периоде может привести к потере конечности. В таких ситуациях необходимо часто оценивать пульс в области артерий стопы.
Любое изменение пульса в данной области вызывает необходимость проведения, по крайней мере, допплерографического определения внутрисосудистого давления. Оценка систолического давления в области стопы является важным дополнением к физикальному исследованию. Если давление составляет менее 90% от систолического давления на плече или на противоположной нижней конечности, то необходимо срочное вмешательство сосудистых хирургов. При слабом пульсе можно подумать о проведении цветовой допплеро-метрии или контрастной артериографии. Вопрос о срочной консультации с травматологом не вызывает сомнений.
Факторами риска в отношении нежизнеспособности конечности являются задержка операции, контузия артерий с последующим тромбозом и, самое главное, неудавшаяся реваскуляризация.
Еще до проведения окончательного лечения необходимо, по возможности, внести в историю болезни данные неврологического исследования травмированной конечности. При тяжелой травме оценка иннервации, как и кровообращения, может быть недостоверной. Гипестезия может явиться результатом острой ишемии или травмы самого нерва, а может иметь психогенное происхождение. Отсутствие чувствительности в зонах иннервации определенного нерва, наводит на мысль о его повреждении. Ограничения двигательной функции могут быть вызваны болью и неустойчивостью, повреждением периферического нерва или травмой спинного мозга.
Поражение нервного ствола характерно для определенных повреждений. При задних вывихах бедра может быть травмирован седалищный нерв, обычно его малоберцовая ветвь. При вывихах голени или аналогичных травмах в области подколенной ямки могут пострадать общий малоберцовый и/или большеберцовый нервы, что вызывает подозрение о сопутствующем повреждении артерии. Сдавление шиной или гипсовой повязкой способно вызвать травму малоберцового нерва, который огибает головку малоберцовой кости в области коленного сустава.
Беглая оценка открытых переломов должна быть проведена сразу при поступлении в приемное отделение. Рану следует защитить марлевыми салфетками, смоченными в слабосолевом растворе или растворе бетадина. Во избежание дальнейшего загрязнения и травматизации мягких тканей обследование раны должно проводиться в операционной. В условиях приемного отделения не должны предприниматься никакие попытки исследования раны или воздействия на обнаженную кость. Практически всегда при кровотечении, даже из ампутационной раны, помощь оказывается путем наложения давящей повязки. Использование жгута предназначено для остановки других неконтролируемых кровотечений.
В значительном проценте случаев повреждения не диагностируются при первичном осмотре, особенно повреждения, относящиеся к нижним конечностям и крупным суставам. Поэтому так важно проводить повторные осмотры, особенно после стабилизации состояния и возможности контакта с пациентом. По крайней мере, один осмотр, но проведенный с «утроенным» вниманием, играет важную роль в каждом случае диагностического обследования тяжелопострадавшего.
Рентгенологическое исследование повреждений нижней конечности
По ATLS протоколу обзорная рентгенография органов грудной клетки и таза в переднезадней проекции и отвечающая требованиям рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции, должны выполняться одновременно с первичным осмотром и реанимацией пострадавших. Kaneriy et al. показали, что обязательное проведение рентгенографии таза во всех случаях тупой травмы является экономически оправданным. Рентгенологическое исследование поврежденной конечности имеет гораздо меньшее значение, и проводится при дополнительных осмотрах пострадавшего. Нога закрывается перевязочным материалом и иммобилизируется в шине. В любых случаях недопустимо откладывать и прерывать реанимационную помощь для выполнения снимков конечности.
Рентгенография может быть проведена по окончании экстренной операции, проводимой в связи с другими, угрожающими жизни обстоятельствами. У пациентов с нарушениями гемодинамики жизненноважные вмешательства должны проводиться параллельно, а не поочередно. Это означает, что рентгенологическое исследование и стабилизация перелома могут выполняться одновременно с реанимационными мероприятиями и оперативными вмешательствами, такими как лапаротомия или торакотомия. Если предоставляется возможность надлежащим образом провести рентгенографию конечности, и это не препятствует проведению другой необходимой лечебно-диагностической помощи, то это исследование может иметь существенное значение при составлении плана первоочередных мероприятий.
На рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекции, соответствующий сегмент конечности должен быть виден полностью. Если принято решение об оперативном лечении, то дальнейшее рентгенологическое исследование лучше продолжить в операционной после обезболивания, а также провести его после того, как за счет вытяжения будут выделены и сопоставлены костные фрагменты. Для выявления некоторых сложных внутрисуставных переломов лучше воспользоваться КТ. Если пациент стабилен по гемодинамике и нуждается в КТ по другим показаниям, то исследование конечности можно провести одновременно. Раннее участие травматологов обеспечивает правильность получения рентгеновских снимков и позволяет избежать ненужных обследований.
КТ таза при его переломе не является частью первичного обследования нестабильного по гемодинамике пострадавшего.
— Также рекомендуем «Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика»
Оглавление темы «Травмы нижней конечности»:
- Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
- Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
- Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
- Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
- Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
- Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
- Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
- Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
- Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
- Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение
Источник