Диагностика при переломах

Переломом называется полное или частичное нарушение целости костя, возникающее под влиянием внешней травмы или при измененях в костной ткани вследствие болезни.

Название перелома (fractura) определяется рядом обстоя­тельств, в том числе видом поврежденной кости (например: перелом лучевой кости) или сегментом конечности, где лока­лизуется сломанная кость (например: перелом бедра). Кроме того, в название перелома включается причинность его воз­никновения, т.е. травматический или патологический.

Рассматривая классификацию переломов, следует остано­виться на том, что они делятся на врожденные и приобретен­ные. Врожденные или внутриутробные переломы встречаются редко. Среди них чаще возникают переломы черепа, ребер, ключицы, плеча и бедра. Необходимо отличать переломы, возникающие во время родов (f.obstetrica). такой вид травмы носит приобретенный характер и никакого отношения к вро­жденным переломам не имеет.

В свою очередь приобретенные переломы делятся на травматические (f.traumatica) и патологические (f.patholoaica). Первые возникают вследствии воздействия механического травмирующего агента и локализуются в месте непосредст­венного его приложения, т.е. прямой перелом (f.directa) или вне этой зоны — непрямой (f.indirecta), например, ротацион­ный и компрессионный.

Другую группу составляют переломы, возникшие вслед­ствие разрушения костной ткани при ее поражении опухолью, при   воспалительном   или   дистрофическом   процессе (остеомиелит, туберкулез, рахит, сирингомиелия, системные заболевания).

Переломы называются открытыми (f.aperta), если они со­провождаются нарушением целости кожи и слизистых в об­ласти перелома вследствие действия травмирующего агента (первично открытые) или при их повреждении костными от-ломками (вторично открытые). Наличие раны и размозжение мягких тканей увеличивает возможность инфицирования этой зоны с последующим развитием воспаления и посттравмати­ческого остеомиелита.

Закрытыми (f.clausa) называются переломы без наруше­ния целости кожи или слизистых. Если в зоне перелома про­исходит нарушение целости магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, то он называется осложненным (f.complicata).

Нарушение целости кости может захватить всю ее толщи­ну, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться совершенно отделенными друг от друга. Такое повреждение называется полным переломом (f.completa). При частичном нарушении целости кости переломы называются неполными (f.imcompleta), например: дырчатые (f.perfarata), краевые (f.marginalis) переломы, трещины.

Переломы, при которых надкостница оказалась неповре­жденной называются поднадкостничными — f.subperiostalis (по типу «зеленой ветки»). Они встречаются чаще всего у детей вследствие свойственной детскому возрасту большой толщи­ны, прочности и эластичности надкостницы.

По локализации в зависимости от зоны повреждения кости переломы бывают диафизарными (f. diaphysialis), метафизарными (f. metaphysialis) и эпифизарными (f.epiphysialis). В детском и юношеском возрасте встречается эпифизиолиз — пе­релом по линии росткового эпифизарного хряща с отрывом эпифиза. При метафизарном переломе его линия не проника­ет в сустав и он называется околосуставным (f.paraarticularis).

При эпифизарном переломе его линия попадает внутрь сустава и этот перелом называется внутрисуставным (f.intraarticularis). Он нередко сопровождается вывихом. Сле­дует помнить, что при метафизарных переломах в ряде случа­ев отсутствует патологическая подвижность и крепитация.

Понятие «характер перелома» включает в себя совокуп­ность особенностей линии перелома, зависящей от направле­ния и интенсивности действующей силы. а также от особен­ностей строения кости. По линии перелома различают попе­речные   (f.transversa),   косые   (f.obliqua),   продольные (f.longitudinalis), винтообразные или спиральные (f.spiialis), Т-образные, У-образные, дырчатые, краевые, зубовидные.

При переломах всегда имеется несколько костных фраг­ментов — отломков или осколков. Чаще всего перелом сопро­вождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном — четыре. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, назы­вается полифокальным переломом (f.polifocalis).

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, на­зываемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого (f.comminuta), а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые. В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бы­вают крупно-, средне- и мелкооскольчатые.

Любой перелом характеризуется тем или иным видом стояния костных отломков друг относительно друга, т.е. их смещением. Под смещением отломков понимается любое от­клонение образовавшихся фрагментов кости от того положе­ния, которое они занимали до повреждения.

Перелом может быть без смещения отломков при трещине или при нарушении целости кости по типу «зеленой ветки». Перелом может быть с полным или неполным смешением отломков.

И, наконец, выделяют так называемые фиксированные пе­реломы, к которым относят сколоченные («сцепленные») и вколоченные — f.impacta («вклиненные», или «внедренные», или «вбитые»).

В зависимости от обстоятельств возникновения смещения отломков различают первичное и вторичное отклонение ко­стных фрагментов от обычного положения кости.

Первичное смещение происходит в момент травмы вследствии мгновенного сокращения мышц и зависит от механиче­ского действия силы, вызвавшей повреждение (удар, падение и т.п.).

Вторичное смещение отломков зависит от тяги спастиче­ски сократившихся мышц (ретракция), а также от силы дейст­вия и тяжести периферических отделов конечности.

Существует несколько видов смещения (dislocatio) отлом­ков. в том числе боковое или по ширине (ad latum), по длине (ad lonsitudimim). под углом или по оси (ad axin). аксиальное, свойственное для перелома костей предплечья и голени. Выделяют ротационное или торзионное (по периферии) смеще­ние (ad torsione), когда проксимальный отломок, а вместе с ним и весь периферический отдел конечности повернуты во­круг собственной продольной оси кнутри или кнаружи.

Оценивая вид и степень смещения отломков при перело­мах, следует иметь в виду, что существующие его виды не равнозначны по трудности их устранения при лечении пере­лома и по тяжести функциональных нарушений, наступаю­щих в том случае, если перелом срастается неправильно.

На возникновение того или иного вида смещения отлом­ков существенную роль оказывает механогенез травмы. Надо помнить, что нарушение целости кости может возникать от сгибания (f.flexione) с выкалыванием фрагмента, имеющего вид бабочки (например, при «бамперном» переломе). В связи с этим выделяют отрывные, компрессионные (f.compressione), ротационные, сдвижные и раздробленные (f.conquassata) пере­ломы.

Бывают множественные переломы (f.multiplex), когда наблюдается нарушение целости нескольких костей или сегмен­тов. Если у пострадавшего имеет место перелом кости и дру­гие механические повреждения (груди, живота), то такой вид травмы и соответственно перелом называется сочетанным.

В тех случаях, когда кроме переломов у пациента диагно­стируются немеханические повреждения (ожоги, отморожения, радиационные поражения), следует говорить о комбинирован­ной травме и, соответственно, о комбинированном переломе.

Диагностика перелома

Диагностика перелома базируется на клинических и рент­генологических данных. Для того, чтобы правильно поста­вить диагноз перелома, необходимо уметь грамотно прово­дить физикальное обследование больного, в том числе пра­вильно определять длину конечности и ее сегментов, а также объем движений в суставах и адекватно оценивать получен­ные сведения. Здесь уместно напомнить методику обследова­ния опорно-двигательного аппарата больного.

При осмотре конечности необходимо выяснить возмож­ность изменений ее оси, что может быть обусловлено перело­мами, вывихами, деформациями в области суставов и на про­тяжении диафизов костей.

Осью верхней конечности является линия, проходящая че­рез центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передне-верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между 1 и 2 пальцами стопы.

При обследовании конечности необходимо провести из­мерение длины конечности, которое осуществляется гибкой сантиметровой лентой. При этом важно правильно уложить больного на жесткой кушетке. Верхние ости подвздошных костей должны быть на одном уровне, а соединяющая их ли­ния — перпендикулярна оси тела.

Опознавательными точками при сравнительном измере­нии длины конечности являются костные выступы. При опре­делении длины нижней конечности измеряют расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней ло­дыжки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени — расстоя­ние от суставной щели до наружной лодыжки.

За длину верхней конечности принимают расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; за длину плеча — расстояние от края акромиального отростка до локтевого отростка; за длину предплечья -расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

При обследовании суставов определяют имеющиеся в них активные и пассивные движения. Измерение амплитуды дви­жений производят с помощью угломера, в основе которого лежит транспортир. Отсчет осуществляют от исходного по­ложения конечности, для которого характерно состояние сус­тава при свободном вертикальном положении туловища. Объем движений указывается в градусах. Анализ результатов проводится в сравнении со здоровой конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека этого же пола и возраста. При ограничении объема движений ука­зывается его причина (боль, анкилоз, контрактура и другие обстоятельства).

Выделяют абсолютные и относительные признаки пере­лома. К абсолютным симптомам относят наличие видимых в ране костных фрагментов или явное выпячивание кожи над отломками, патологическая (на необычном месте, вне сустава) подвижность, костная крепитация, которую целенаправленно определять нельзя в связи с возможным повреждением сосу­дов, нервов, особенно при их интерпозиции. Абсолютным признаком перелома являются рентгенологические данные. Обнаружение хотя бы одного такого признака определяет бесспорность диагноза перелома.

Прочие клинические признаки перелома являются относи­тельными, поскольку встречаются и при других патологиче­ских состояниях. Среди них локальная боль, усиливающаяся при движениях и пальпации, нарушение функции конечности. ее деформация и укорочение, припухлость и кровоизлияние в мягких тканях. Совокупность этих признаков если и не по­зволяет говорить о переломе с высокой долей вероятности, то заподозрить данный вида травмы они помогают.

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование с обязательным выполне­нием рентгенограмм кости в двух проекциях.

По клиническим и рентгенологическим данным составля­ется травматологическая характеристика перелома, в кото­рую включается локализация перелома, его характер, а также наличие и вид смещения отломков.

В свою очередь у больного с переломом полный клиниче­ский диагноз повреждения должен содержать данные, ка­сающиеся:

• состояния покровных тканей в зоне перелома (открытый или закрытый перелом):

• характера перелома;

• локализации перелома;

• наличия и вида смещения;

• наличия осколков;

• сопутствующих повреждений в зоне перелома, если та­ковые имеются (при осложненном переломе).

Например: «закрытый винтообразный диафизарный пе­релом обеих костей левой голени со смещением отломков большеберцовой кости под углом, открытым кзади, ослож­ненный повреждением малоберцового нерва».

Сращение перелома развивается тремя путями. В тех слу­чаях, когда имеется идеальное полное сопоставление костных отломков, устойчивая фиксация перелома на фоне восстанов­ленного кровообращения в зоне повреждения, наблюдается первичное сращение перелома практически без образования костной мозоли.

При неполном сопоставлении отломков, при их относи­тельной подвижности и при нарушении кровообращения этой области развивается вторичное сращение перелома с образованием хрящевой мозоли. И, наконец, при неполном сопостав­лении костных отломков в условиях их подвижности на фоне нарушенного кровообращения в этой зоне наблюдается не­сращение перелома.

Срастание (консолидация) перелома происходит путем ре­генерации всех слоев кости (периост, эндост. гаверсовы кана­лы) при одновременном рассасывании и частичном обызвест­влении травматической гематомы, образующейся в зоне пере­лома. Регенерат имеет вид веретенообразного утолщения, называемого костной мозолью. Выделяют первый период, связанный непосредственно с травмой и развитием асептиче­ского воспаления, второй определяется характером костеобразования, третий период обусловлен перестройкой костной мо­золи.

Костеобразование осуществляется путем размножения клеток эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы и соеди­нительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников приводит к развитию особого слоя костной мозоли. В связи с этим различают параоссальный, периостальный, интермедиарный и эндостальный слои костной мо­золи.

К 5-6 дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосу­дов, остеобластов, размножение последних приводит к обра­зованию остеоидной ткани. Выделяют три стадии образования мозоли — фиброзную, хрящевую и костную. Первичная мозоль образуется в течении 4-5 недель, вторичная — в среднем 5-6 недель. Одновременно с костеобразованием начинается архи­тектурная перестройка костной мозоли, при которой остео­бласты рассасывают концы отломков, осколки, избыток ко­стной мозоли. Это может продолжаться несколько лет.

При соблюдении оптимальных условий срастания кост­ных отломков ожидается целесообразная по срокам консоли­дация перелома. Так, при переломах фаланг, ребер и пястных костей сращение наступает в среднем в течение 3-х недель, при переломе ключицы – за 4-е недели, запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья — в 2,5 месяца, голени — в 3-й ме­сяца, бедра — в 4-е месяца, шейки бедра — за 6 месяцев.

В ряде случаев наблюдается замедленное сращение пере­лома (при сахарном диабете, в пожилом и старческом возрас­те, при истощении, авитаминозах, в период беременности).

Среди местных причин замедленного сращения называют расстройства кровообращения, множественность переломов, интерпозицию тканей, гнойную инфекцию мягких тканей, чрезмерную лучевую нагрузку. Высокая активность пациента, особенно при плохой репозиции и ретенции костных отлом-ков, а также неправильный остеосинтез и использование из­лишне большого груза при скелетном вытяжении замедляют формирование костной мозоли. Его признаками являются патологическая подвижность после .максимального срока сра­щения, а также рентгенологически определяемая щель и нали­чие боли в области перелома.

Нарушения в регенерации кости чреваты формированием ложного сустава. Этот диагноз ставится в тех случаях, когда имеется подвижность в области перелома после удвоенного среднего срока сращения и при наличии рентгенологических признаков, таких как щель между отломками, заращение ко­стномозгового канала, склероз или атрофия костных отломков с формированием суставных поверхностей.