Диафизарные переломы верхних конечностей
В I периоде при переломе диафиза плеча или предплечья при наложении гипсовой повязки используются упражнения для здоровых конечностей и туловища. Широко применяются упражнения для здоровой руки. Кроме гимнастических упражнений в занятие включается различная ходьба. Поврежденная рука также вовлекается в движения в суставах, свободных от гипса. При переломах плеча вводятся различные движения пальцами: сгибание и разгибание, разведение и сведение, противопоставление пальцев. Сначала эти упражнения выполняются свободно, а затем с преодолением сопротивления: сжимая мяч, губку, растягивая резиновый бинт. При переломах предплечья к этим упражнениям добавляются движения по всем осям плечевого сустава, сначала с помощью здоровой руки, затем без ее помощи. Мышцы, находящиеся под гипсом, выполняют статические напряжения с последующим расслаблением. Используются также идеомоторные упражнения: больной мысленно представляет себе, что выполняет различные движения в плечевом и локтевом суставах. В тех случаях, когда при переломе плеча рука находится на отводящей шине, наряду с указанными выполняются всевозможные движения в лучезапястном суставе; движения в локтевом суставе, выполняемые по неполной амплитуде. В занятиях применяются исходные положения сидя и стоя. Интенсивность нагрузки зависит от общего состояния больного. Начиная с 15 мин. доводят продолжительность занятия до 30 мин. Кроме таких занятий лечебной гимнастикой больному даются задания для самостоятельных занятий — несколько специальных упражнений, которые он должен выполнять 3— 4 раза в день.
Во II периоде увеличивается дозировка нагрузки при выполнении упражнений для здоровых конечностей и туловища. Травмированной рукой выполняются упражнения для пальцев кисти, которые применялись в 1 периоде; движения в локтевом суставе: сгибание и разгибание, супинация и пронация, выполняемые из исходных положений сидя, рука лежит на столе, и затем стоя; движения в плечевом суставе: сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения и ротация, выполняемые из исходных положений сидя и стоя с наклоном в сторону травмированной руки (рис. 56). Ряд упражнений для поврежденной руки выполняется с помощью здоровой. Включаются упражнения в расслаблении мышц поврежденной конечности. В занятиях используются гимнастические палки, мячи, блоки, в конце II периода — гантели, резиновые бинты, эспандеры. Продолжительность занятия — 30—40 мин. Больные должны стремиться, чтобы поврежденная рука участвовала в движениях, связанных с самообслуживанием.
Рис. 56. Исходные положения, облегчающие выполнение движений в плечевом суставе
Для восстановления спортивной работоспособности можно во II периоде работать над увеличением силы здоровых конечностей и туловища, использовать элементы избранного вида спорта: плавание одними ногами, броски мяча в кольцо здоровой рукой, медленный, но продолжительный бег.
В III периоде наряду с упражнениями II периода, которые выполняются теперь по полной амплитуде с большой нагрузкой и многократным числом повторений, применяются упражнения, сложные и точные по координации движений: попадание в цель, ловля мяча и т. п., различные спортивные и прикладные упражнения. Для ускорения восстановления трудоспособности вместе с лечебной физической культурой применяется трудотерапия: для улучшения супинации и пронации — ввертывание и вывертывание отверткой болтов; для увеличения сгибания, разгибания и силы мышц — пилка или работа с рубанком. В III периоде для восстановления спортивной работоспособности шире применяются элементы спорта, бег для развития общей выносливости, а затем и скоростных качеств.
Источник
Диафизарные переломы костей предплечья возникают вследствие прямого или косвенного действия травмирующей силы и составляют около 30% всех переломов костей.
А среди переломов костей предплечья диафизарные переломы занимают второе место после переломов лучевой кости в типичном месте.
Переломы диафиза костей предплечья возникают на различных уровнях: в верхней, средней и нижней трети. Чаще наблюдаются переломы обеих костей предплечья, реже – одной лучевой, еще реже – локтевой.
Причины диафизарных переломов костей предплечья
Диафизарные переломы обеих костей на одном уровне являются следствием прямого действия травмирующей силы, а переломы на различных уровнях – непрямого действия.
Диафизарные переломы костей предплечья не только возникают на разных уровнях, но и имеют разный характер плоскостей перелома.
Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, многооскольчатые переломы являются следствием прямого действия травмирующей силы.
При косвенном действии травмирующей силы возникают переломы с косой, винтообразной плоскостью перелома, двойные переломы.
Диафизарные переломы чаще бывают в средней и нижней трети предплечья.
В верхней трети переломы возникают значительно реже, что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями, а именно: верхняя треть локтевой кости наиболее массивная, трехгранной формы, с параллельным положением лучевой кости.
Кроме того, кости в верхней трети предплечья хорошо защищены толстым слоем мышц. Все это обеспечивает ей значительную устойчивость к воздействию внешних сил.
Что касается средней трети, то прочность костей уменьшается, что обусловлено, во-первых, истончением локтевой кости, во-вторых, истончением мышечного массива и, в-третьих, наличием физиологического изгиба лучевой кости.
В нижней трети, несмотря на утолщение лучевой кости, прочность костей остается ниже, потому что они сверху и по бокам не защищены массивом мышц, а локтевая кость имеет максимальное истончение.
Кроме того, на этом уровне заканчивается физиологический изгиб лучевой кости.
Все это снижает сопротивляемость костей к действию механической силы.
Смещение отломков при переломах сначала зависит от направления действия травмирующей силы, а после перелома – от рефлекторного сокращения мышц-антогонистов, которые обусловливают вариабельность клинических проявлений.
Симптомы
Присутствует боль и нарушение функции.
Пострадавший поддерживает предплечье здоровой рукой, кисть в умеренном ладонном сгибании с полусогнутыми пальцами.
На месте перелома – припухлость, кровоизлияние, острая боль при пальпации.
Активные движения кистью, пальцами обостряют боль, они значительно ограничены. Давление по оси предплечья вызывает боль в месте локализации перелома.
Ушибы
При ушибах припухлость локализуется в соответствии с местом удара, тут же – разлитая болезненность при пальпации, кровоизлияние. Активные движения кистью, пальцами не вызывают значительного обострения боли.
При ушибах участка разгибателей боль возникает при активных движениях разгибателей, а активные движения сгибателей боли не вызывают.
Ппри травме же участка сгибателей активное разгибание пальцев кисти боли не вызывает, тогда как сгибание пальцев обостряет боль.
Осевое давление на предплечье обострения боли не дает.
Благодаря внимательному клиническому обследованию случаев удается предотвратить диагностическую ошибку.
Переломы верхней трети
При переломах в верхней трети, даже при значительных смещениях, деформация всегда умеренная и проявляется увеличением объема предплечья, его утолщением.
При этом отмечаются умеренные угловые вальгусные или варусные деформации, может быть положительным симптом крепитации. При значительных смещениях отломков по длине возникает укорочение предплечья, которое полусогнутое в локтевом суставе и находится в положении пронации с кистью, опущенной в ладонную сторону.
На высоте деформации – резкая боль при пальпации, патологическая подвижность, пострадавший не может сжать пальцы в кулак вследствие обострения боли.
Для переломов в верхней трети предплечья характерно типичное смещение центрального отломка лучевой кости, а именно: под действием супинатора и двуглавой мышцы находится в положении супинации с умеренным сгибанием, а дистальный отломок лучевой кости под действием квадратной мышцы пронатора – пронирован.
Переломы средней трети
Диафизарные переломы обеих костей предплечья в средней трети со смещением отломков вследствие истончения мышечного слоя имеют более рельефные угловые деформации с варусным или вальгусным отклонением дистального отдела предплечья или с углом, открытым в ладонную или тыльную сторону.
Если отломки обеих костей предплечья смещаются в межкостный промежуток (Х -образные или конверсивные смещения), то при осмотре заметно значительное утолщение предплечья над переломом.
Когда дистальные отломки разошлись и между ними вклинились проксимальные отломки (или наоборот) – О-образное смещение, – то деформация предплечья в месте перелома имеет веретенообразную форму. На высоте деформации пальпируются отломки, отмечается четкая патологическая подвижность.
Дистальная часть предплечья может быть в среднем положении между супинацией и пронацией или в положении полной пронации.
У пострадавших с переломами в средней трети предплечья центральный отломок лучевой кости находится в положении, среднем между супинацией и пронацией, так как силы мышц-супинаторов и мышц-пронаторов уравновешенные, а дистальный отломок занимает положение пронации.
Переломы нижней трети
Диафизарные переломы обеих костей в нижней трети, где массив мышц имеется только на ладонной поверхности, имеют наиболее рельефный проявление деформаций.
Нередко отломки выступают под кожей, оказывается значительная патологическая подвижность. Дистальная часть предплечья пронирована. Рентгеновское исследование уточняет характер плоскостей перелома, положение отломков и степень их смещения.
При переломах нижней трети предплечья дистальный отломок лучевой кости занимает положение полной пронации под действием квадратной мышцы-пронатора. Кисть тоже пронирована.
Понимание биомеханического смещения отломков при диафизарных переломах костей предплечья является залогом успешного закрытого сопоставления отломков.
Диагностика
Рентгеновское исследование подтверждает клинический диагноз.
Первая помощь
Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.
Лечение
Лечение консервативное: накладывают широкую гипсовую шину от средней трети плеча до головок пястных костей.
Сращивание наступает на 6-8 неделе.
Источник
Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.
Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!
При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).
Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность — в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (рис. 1, а).
Рис. 1. Транспортная иммобилизация предплечья (а) и лечебная иммобилизация предплечья при переломах в проксимальном (б) и дистальном (в) отделах
При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8— 10 нед.
Реабилитация — 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.
При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение — за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 2) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический контроль повторить!).
Рис. 2. Лечебная иммобилизация по Л. Бёлеру при диафизарных переломах костей предплечья
Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 3). Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 4) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации — 12-16 нед. Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.
Рис. 3. Смещение отломков при переломах лучевой кости: а — в проксимальном отделе; б — в дистальном отделе
Рис. 4. Аппараты для репозиции отломков костей предплечья: а — Соколовского; б — Демьянова
Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 мес.
Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, компрессирующие пластины с шурупами (рис. 5).
Рис. 5. Внутренний остеосинтез обеих костей предплечья: а — состояние отломков до фиксации; б — накостный остеосинтез; в — внутрикостный остеосинтез
Иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 нед.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 6) сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1—11/2 мес.
Рис. 6. Остеосинтез костей предплечья по Г. А. Илизарову
При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 7).
Рис. 7. Перелом Монтеджи. Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой (стрелками указаны направления тяги)
Иммобилизацию (10—12 нед.) производят в положении сгибания и супинации предплечья.
Реабилитация — 6—8 нед.
Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.
При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 8).
Рис. 8. Перелом Галеацци
Иммобилизация — 3—4 нед.
Реабилитация — до 6 нед.
Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.
Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Диафизарные переломы костей предплечья составляют 25,6% всех переломов костей верхней конечности и занимают 2-е место после переломов лучевой кости в «типичном месте». Различают изолированные переломы лучевой или локтевой кости и переломы обеих костей предплечья,
Лечение диафизарных переломов заключается в репозиции отломков (особенно при их смещении), иммобилизации гипсовой повязкой – от основания пальцев до верхней трети плеча (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°) и укладывании руки на широкую марлевую косынку. Длительность иммобилизации определяется характером перелома и его локализацией: при переломе локтевой или лучевой кости – до 1 месяца; при переломах обеих костей предплечья – 7-9 недель.
В 1-м периоде для поврежденной конечности выполняются упражнения в свободных от иммобилизации суставах, статические напряжения мышц, идеомоторные движения в локтевом или лучезапястном суставах, упражнения для пальцев (сгибание и разгибание, сведение и разведение, противопоставление).
Во 2-м периоде основное внимание уделяется предупреждению возникновения контрактур и тугоподвижности в локтевом и лучезапястном суставах и восстановлению функции этих суставов, с акцентом на супинацию и пронацию. В этом периоде также весьма полезны занятия в теплой воде. Методика массажа идентична той, которая используется при переломе диафиза плечевой кости. В 3-м периоде основное внимание уделяется устранению остаточных двигательных нарушений, нормализации функционального состояния нервно-мышечного аппарата предплечья, адаптации больного к бытовым и производственным нагрузкам. Нагрузка на пораженную конечность в этом периоде полная, без ограничений, на все суставы. Дополнительно используются упоры, висы, упражнения с предметами, с легкими отягощениями. В среднем полное восстановление функции травмированной конечности происходит: при изолированном переломе – через 3-4 месяца, при переломе обеих костей предплечья – через 5-6 месяцев.
Переломы костей предплечья в «типичном месте»
Наиболее частым переломом (15-20%) нижнего конца костей предплечья является перелом лучевой кости, именуемый переломом в «типичном месте». Как правило, он возникает при падении на ладонь вытянутой руки; иногда сочетается с отрывом шиловидного отростка.
Иммобилизация осуществляется наложением гипсовой лонгеты – от пястно-фалангового сочленения до верхней трети предплечья: при переломе без смещения – на 4 недели, со смещением – на 5-7 недель.
Лечебную гимнастику начинают на 2-й день после травмы.
В иммобилизационном периоде помимо общеразвивающих и дыхательных упражнений используют активные движения во всех суставах, свободных от иммобилизации. Выполняются легкие покачивания травмированной рукой – для расслабления мышц предплечья. Пронация и супинация противопоказаны, так как они могут вызвать смещение отломков. На занятиях внимание уделяется сгибанию и разгибанию пальцев кисти, так как при этом переломе может быть затруднена работа сухожилий пальцев. Используются идеомоторные упражнения, а также изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, чередующееся с их расслаблением.
В постиммобилизационном периоде упражнения выполняют в и. п. сидя у стола со скользящей поверхностью – для облегчения движений в локтевом и лучезапястном суставах; некоторые упражнения выполняют со свисающей кистью. Показаны упражнения в теплой воде (температура воды – не более 36-38°С), Рекомендуются также бытовые нагрузки (стирка, уборка, приготовление пищи и т.д.). Однако конечность не должна перегружаться: нельзя носить в этой руке тяжести, выполнять висы и упоры.
При разработке лучезапястного сустава не следует применят насильственные и болезненные движения, так как они усиливаю отек и боли и продлевают сроки восстановления функции.
В восстановительном периоде физические упражнения применяются для окончательного восстановления функций лучезапястного сустава костей запястья и пястья.
При переломах костей предплечья к тренировочным занятиям рекомендуют приступать примерно через 2,5-3 месяца.
Эффективность восстановительного лечения при переломах длинных трубчатых костей верхней конечности оценивается гониометрией длительно иммобилизованных суставов, величиной обхвата плеча и предплечья, кистевой динамометрией.
Переломы ключицы
Причинами перелома ключицы могут быть непосредственный удар, падение на бок или на согнутую в локте руку. Сопоставление (репозиция) костных отломков не представляет трудностей, однако удержание их в этом положении значительно затруднено.
При консервативном методе лечения в подмышечную впадину кладут плотную подушечку овальной формы, фиксируя ее к туловищу через здоровое плечо крахмальными или гипсовыми бинтами. Конечность, согнутая в локтевом суставе под углом 35-45°, укладывается на косынку, концы которой соединяются за шеей. Иммобилизация продолжается в среднем 3 недели.
Специальными задачами ЛФК 1-го периода являются:
— улучшение крово- и лимфообращения в месте перелома ключицы;
— профилактика контрактур в плечевом и локтевом суставах, акромиально-ключичном сочленении, а также атрофии мышц.
Первую неделю этого периода занятия проводятся в фиксирующей повязке. Отводить руку в плечевом суставе до угла 80° разрешается только через 2 недели, а выше горизонтали – через 3 недели.
Выполняются разнообразные активные движения пальцами, сгибание и разгибание в лучезапястном и локтевом суставах (ротация противопоказана из-за возможного смещения отломков).
К концу первой недели упражнения выполняются без косынки в положении наклона в сторону поврежденной ключицы: маятникообразные движения в плечевом суставе с небольшой амплитудой; отведение (до 80°) и приведение плеча; сведение и разведение лопаток. Кроме специальных упражнений в комплекс ЛГ включаются ОРУ и дыхательные упражнения. Занятия проводят 1 раз в день (по 20-25 мин) с помощью инструктора ЛФК и 2-3 раза в день (по 10-15 мин) самостоятельно.
Задачи ЛФК 2-го периода:
— восстановление амплитуды движений в плечевом суставе;
— увеличение силы мышц плечевого пояса и плеча;
— ликвидация отечности (если она имеет место) в области кисти.
На фоне общеразвивающих и дыхательных выполняются специальные упражнения: активные движения в плечевом суставе выше горизонтали; маховые упражнения; упражнения с предметами; механотерапия на блоковых устройствах. Занятия не должны вызывать болевых ощущений. Широко используется лечебный массаж мышц плечевого пояса. Показано лечебное плавание. Занятия проводятся 1 раз в день с инструктором ЛФК и 2-3 раза в день самостоятельно. Продолжительность 2-го периода – около 2 недель.
Задача ЛФК 3-го периода – дальнейшее окончательное восстановление функций и силы мышц плечевого пояса и верхней конечности.
Продолжительность этого периода индивидуальна. На фоне ОРУ и дыхательных упражнений дается нагрузка на ослабленные мышцы со стороны пораженной ключицы. Выполняются упражнения с предметами, с резиновым бинтом и эспандером, с небольшими отягощениями, а также на снарядах и тренажерах. Широко используются плавание, ходьба на лыжах, волейбол, баскетбол и другие виды спорта.
При оперативном методе лечения отломки скрепляют спицей, гвоздем, шурупом, лавсановой или капроновой лентой.
ЛФК назначается на 2-3-й день после операции и проводится по той же методике, что и при консервативном лечении.
При оперативном методе лечения амплитуда движений в поврежденной конечности восстанавливается раньше, однако окончательное сращение перелома ключицы происходит примерно в те же сроки, что и при консервативном лечении.
К тренировочным занятиям при переломе ключицы разрешается приступать через 6-8 недель после травмы.
Вывихи ключицы
Вывихи ключицы составляют около 3% всех вывихов. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются вывихи акромиального конца ключицы, которые возникают при воздействии силы на плечо, резко отведенное книзу и внутрь. Различают полный вывих и подвывих. Вправление вывиха ключицы осуществляется легко, однако удерживать фрагменты во вправленном положении достаточно трудно.
В настоящее время основным методом лечения вывихов ключицы является оперативный. После операции фиксация производится гипсовой повязкой сроком на 2-4 недели или отводящей шиной для верхней конечности с давящей повязкой на акромиальный конец ключицы.
При вывихе ключицы ЛФК назначается со 2-го дня после вправления.
В 1-м периоде применяются активные движения для суставов пальцев, лучезапястного и локтевого суставов, изометрические напряжения мышц плечевого пояса.
Во 2-м и 3-м периодах методика ЛФК аналогична той, которая применяется при переломах ключицы.
К тренировочным занятиям разрешается приступать через 8-10 недель после травмы.
Переломы лопатки
Переломы лопатки возникают при падении на спину или при ударе в область лопатки. Различают переломы тела и углов лопатки, ее отростков, суставной впадины и шейки лопатки. Конечность фиксируется повязкой Дезо (рис. 13), а через 6-10 дней – косынкой или задней гипсовой лонгетой, которая накладывается от основания пальцев до позвоночника (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°).
При переломе шейки лопатки конечность укладывается на отводящую шину (см. рис. 12). ЛГ назначается на 2-й день после перелома.
Выполняются общеразвивающие и дыхательные упражнения, а также (в зависимости от способа фиксации) упражнения для пальцев, лучезапястного сустава, изометрические напряжения мышц плеча. После перевода конечности на косынку в комплекс включаются упражнения для локтевого (сгибание и разгибание, пронация и супинация, круговые движения) и плечевого (поднимание руки вперед-вверх до угла 90° и отведение до угла 90°) суставов. Маховые движения рукой назначаются через 10-14 дней после травмы.
При переломе шейки лопатки в 1-м периоде на отводящей шине выполняются упражнения для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов; для плечевого сустава – через 15-20 дней после травмы.
Через месяц отводящая шина снимается – наступает 2-й период. Выполняются движения в плечевом суставе (содружественно со здоровой рукой), упражнения с предметами и на блоковых тренажерах. Продолжительность 2-го периода – 3-4 недели.
Методика ЛФК в 3-м периоде та же, что и при переломе ключицы. Восстановление движений и трудоспособности происходит через 2-2,5 месяца; спортивной трудоспособности – через 3 месяца после перелома.
Источник