Диафизарные переломы нижних конечностей
В I периоде при лечении переломов диафиза бедра или голени гипсовой повязкой применяют общетонизирующие упражнения для здоровых конечностей и туловища, а также дыхательные упражнения (грудное, диафрагмальное и полное дыхание с удлиненным выдохом) для предупреждения застойных явлений в легких.
Поврежденной конечностью выполняются активные движения в суставах, свободных от гипса: при переломе бедра — движения пальцами стопы, при переломе голени- всевозможные движения в тазобедренном суставе. Применяются упражнения в статическом напряжении мышц под гипсом с помощью движений коленной чашечкой, мысленное выполнение движений в зафиксированных суставах […]В I периоде при лечении переломов диафиза бедра или голени гипсовой повязкой применяют общетонизирующие упражнения для здоровых конечностей и туловища, а также дыхательные упражнения (грудное, диафрагмальное и полное дыхание с удлиненным выдохом) для предупреждения застойных явлений в легких.
Поврежденной конечностью выполняются активные движения в суставах, свободных от гипса: при переломе бедра — движения пальцами стопы, при переломе голени- всевозможные движения в тазобедренном суставе. Применяются упражнения в статическом напряжении мышц под гипсом с помощью движений коленной чашечкой, мысленное выполнение движений в зафиксированных суставах. При переломе костей голени в случае хорошего сопоставления отломков осевая нагрузка осуществляется вначале; в положении лежа надавливанием поврежденной ногой на руку методиста или на доску, приставленную к спинке кровати, а в дальнейшем во время ходьбы с костылями приступанием на больную ногу.
Оптимальными сроками начала применения дозированных осевых нагрузок при переломах костей голени считаются: при поперечных переломах — через 14-16 дней после повреждения, при косых, винтообразных или оскольчатых переломах — через 20—23 дня. При переломах бедра тренировку опорной функции следует начинать через месяц после повреждения (П. В. Юрьев).
В начале I периода упражнения выполняют в исходном положения лежа. Интенсивность нагрузки небольшая, продолжительность занятия 15—20 мин. В дальнейшем используется исходное положение сидя (при переломе костей голени), а затем стоя и ходьба с помощью костылей. При подготовке к ходьбе с костылями необходимо укреплять мышцы здоровой ноги, верхних конечностей и пояса верхних конечностей, а также подмышечные впадины для опоры на костыли. С этой целью применяются упражнения с гантелями и сопротивлением. При обучении ходьбе с костылями следует обращать внимание на правильную постановку больной ноги с пятки прямо перед собой. Продолжительность занятия увеличивается до 30 мин.
При лечении переломов нижних конечностей скелетным вытяжением вначале применяются общетонизирующие упражнения и упражнения в расслаблении мышц травмированной конечности. После того как костные отломки сопоставились, уменьшается груз вытяжения и включаются упражнения в статическом напряжении мышц, активные движения в голеностопном суставе, суставах пальцев, тазобедренном суставе (приподнимание таза и переход в положение сидя). Движения в коленном суставе с неполной амплитудой начинают применять через 3-4 недели. Упражнения с осевой нагрузкой при лечении скелетным вытяжением противопоказаны.
При лечении переломов остеосинтезом в комбинации с гипсовой повязкой методика лечебной физической культуры в I период существенно не отличается от методики, применяемой при лечении их гипсовой повязкой. При лечении же переломов остеосинтезом без гипса методика занятий более специфична. В этом случае из специальных упражнений применяются статические напряжения мышц и движения с неполной амплитудой во всех суставах поврежденной конечности.
При лечении переломов компрессионными аппаратами (Илизарова) удается зафиксировать отломки и осуществлять их взаимное давление. Этот способ лечения позволяет использовать ходьбу и движения во всех суставах больной конечности уже на 3-7-й день после повреждения.
Во II периоде (после снятия иммобилизации), который при переломах бедра начинается обычно через 2-2,5 месяца, а при переломах костей голени через 1,5- 2 месяца, продолжают применять общеразвивающие упражнения. Независимо от способа иммобилизации методика применения упражнений специального воздействия во II периоде одна и та же. Используются упражнения, укрепляющие мышцы поврежденной конечности и увеличивающие подвижность а суставах. Вначале эти упражнения выполняются в положении лежа и сидя с неполной нагрузкой на травмированную ногу. Тренировку в ходьбе следует проводить с помощью костылей также с неполной нагрузкой. Осевая нагрузка возрастает постепенно, она не должна вызывать болевых ощущений.
Примерное занятие лечебной гимнастикой при диафизарном переломе бедра после снятия иммобилизации (начало II периода).
И. п.— лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх, по
тянуться — вдох, к. п. — выдох. 4—6 раз.
И. п. — лежа на спине, правая рука вверх, левая вдоль туловища. Смена положения рук. 8—10 раз. Дыхание произвольное.
И. п. — лежа на спине, руки в стороны. Потянуться правой рукой к левой с поворотом верхней половины туловища влево — выдох, и. п. — вдох. Тоже а другую сторону. 4—6 раз в каждую сторону.
И. п.—лежа на спине, руки вдоль туловища. Круговые движения здоровой ногой (имитация движений велосипедиста), постепенно увеличивая темп.
12—20 раз. Дыхание произвольное.
И. п.—лежа на спине, в руках концы полотенца, которое подведено под
коленный сустав. Сгибание нош в коленном и тазобедренном суставах
с помощью рук, подтягивая колено полотенцем, — вдох, и. п. — выдох. 10—
12 раз.
И. п.—лежа на спине, руки под спиной. Переход в положение сидя с
помощью рук, потянуться к ногам — выдох, и. п. — вдох. 6—8 раз.
И. п. — лежа на животе. Сгибание больной ноги в коленном суставе с
помощью здоровой ноги. 10—12 раз. Дыхание произвольное.
И. п. — лежа на животе, руки перед грудью упираются в кушетку. Про
гнуться с опорой на руки—вдох, и. п. — выдох. 6—8 раз-
И. п. — то же с упором пальцами ног. Подтягивание надколенника с напряжением четырехглавой мышцы бедра одновременно двумя ногами и попеременно каждой ногой. 14—16 раз.
И. п.— лежа на боку, на стороне здоровой ноги. Движения прямой но
гой в тазобедренном суставе вперед я назад (мышцы напряжены и хорошо
фиксируют коленный сустав, не позволяя пассивно согнуть ногу), 6—10 раз.
И. п. — лежа на спине. Расслабление мышц ног.
И. п.—то же. Отведение ноги в сторону — выдох, и. п.—вдох. 6—
8 раз каждой ногой.
И. п. — то же. Поочередное поднимание ног. (Поднимание больной ноги выполняется с помощью инструктора, опускание самостоятельно.) 6—8 раз
каждой ногой. Дыхание произвольное.
И. п. — лежа на спине, левая рука на животе, правая на груди. Дна-фрагмально-грудное дыхание. 4—6 раз.
И. п.—сидя на стуле, руки в стороны. Круговые движения руками в
плечевых суставах. 8—10 раз в каждую сторону. Дыхание произвольное.
И. п. — сидя, больная нога на здоровой. Сгибание и разгибание в ко
ленном суставе больной ноги. 12—-16 раз. Дыхание произвольное.
И. п. — стоя лицом к гимнастической стенке, хват на уровне пояса.
Перекат с пятки на носок. 12—16 раз. Дыхание произвольное.
И. п. — стоя лицом к гимнастической стенке, руки в упоре на рейке
на уровне пояса, больная нога на полшага сзади здоровой. Разгибание больной
ноги в коленном суставе, пяткой стараясь достать пол. 8—10 раз- Дыхание произвольное.
И. п. — стоя лицом к гимнастической стенке, хват на уровне пояса.
Отведение больной ноги в сторону — выдох, и. п. — вдох. 8—10 раз.
И. п. — стоя боком к гимнастической стенке со стороны здоровой ноги,
хват на уровне пояса. Поднимание больной ноги вперед, затем расслабление
мышц и покачивание. 6—8 раз. Дыхание произвольное.
И. п.— сидя ноги врозь, руки на пояс. Поворот вправо, правую руку
в сторону — вдох, наклон вперед, доставая правой рукой носок левой ноги, —
выдох. 6—8 раз в каждую сторону.
И. п. — то же. Наклон туловища вправо, потянуться правой рукой
вниз — выдох, н. п. — вдох. 6—8 раз в каждую сторону.
И. п.—стон лицом к гимнастической стенке, ноги на ширине стопы,
хват на уровне пояса. Перенос тяжести тела с одной ноги на другую. 8—
10 раз.
Ходьба с костылями с неполной опорой на больную ногу. Следить за
правильной походкой: симметричностью шагов, перекатом с пятки на носок,
задним толчком.
И. п. — сидя. Поочередное сгибание и разгибание ног в колейных су
ставах. 8—10 раз. Дыхание произвольное.
И. п.—то же. Вращение стоп. 10—14 раз в каждую сторону. Дыхание
произвольное.
И. п. — то же. Покатить мяч рукой, стараясь попасть в цель, 1-
2 мин.
И. п. — то же. Руки в стороны — вдох, и. п. — выдох. 4—6 раз.
В дальнейшем нагрузка на травмированную, ногу увеличивается. Применяются упражнения с сопротивлением — резиновым бинтом, блоками. Ходьба осуществляется с палкой. В занятия включают приседания у гимнастической стенки в смешанном висе, а затем с полной нагрузкой. Для увеличения подвижности в суставах можно выполнять пассивные упражнения и механотерапию.
С середины II периода начинают обучать ходьбе без палки с полной нагрузкой на травмированную ногу. Продолжительность занятия увеличивается до 30—40 мин. Кроме занятий лечебной гимнастикой применяется дозированная ходьба.
В III периоде продолжают применять упражнения II периода для полного восстановления опорной функции ноги, силы мышц, подвижности в суставах, координации движений и двигательных навыков.
В занятия включают много упражнений в различных видах ходьбы и легкий бег. Начинают использовать элементы спортивных упражнений.
Источник
Диафизарные переломы костей голени составляют около 17% всех переломов скелета. Они происходят на разных уровнях, но чаще всего в нижней трети кости.
Большеберцовая кость в этом месте имеет наименьший объем и прочность. Кроме того, на этом уровне кости меньше всего прикрыты мышцами, поэтому становятся более доступными для действия травмирующей силы.
Анатомия
Голень представляет собой участок нижней конечности от колена до пятки, который образован большой и малой берцовыми костями. Проксимальный (верхний) конец участвует в образовании коленного сустава, дистальный (нижний) заканчивается внутренней и наружной лодыжкой. Сверху берцовые кости сочленяются, а по всей длине имеют соединительную перепонку.
Причины и механизмы
Возникают они вследствие прямого действия травмирующего агента на всех уровнях голени: верхней, средней и нижней трети.
Чаще возникают переломы обеих костей голени, реже – изолированные переломы большой или малой берцовых костей.
Для прямого механизма травмы характерны поперечные, осколочные переломы с плоскостью перелома на одном уровне обеих костей, для косвенного – косые, винтообразные переломы, плоскость перелома которых проходится на разные уровни, причем плоскость перелома малоберцовой кости всегда расположена выше плоскости перелома большеберцовой кости.
Вследствие действия одновременно двух травмирующих сил на протяжении диафиза возникают двойные переломы одной или обеих костей голени. Продольные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются очень редко.
Они возникают, когда травмирующая сила действует по оси голени, и линия перелома всегда проникает в коленный сустав.
Чаще переломы диафиза костей голени возникают на границе средней и нижней трети, реже – в средней и еще реже – в верхней трети.
Это обусловлено, во-первых, анатомической структурой, массивностью верхней трети большеберцовой кости, а во-вторых, наличием мышечного слоя на задне-боковых поверхностях.
В нижней трети большеберцовая кость значительно тоньше чем проксимальный конец, и здесь отсутствует мышечный защитный слой.
Изолированные переломы костей голени редко возникают вследствие локального кратковременного прямого действия травмирующей силы. Для детского возраста и подростков характерны поднадкостничные диафизарные переломы по типу зеленой ветки.
Симптомы
Клинические проявления диафизарных переломов костей голени со смещением отломков на всех уровнях: острая боль, нарушение функции, деформация оси голени в зависимости от направления смещения отломков.
В средней и нижней трети на высоте деформации довольно часто под кожей выступают концы дистального или проксимального отломка.
Голень на стороне повреждения короче, дистальный отдел ротирована наружу так, что стопа внешним краем лежит на кровати. Активные движения невозможны, пассивные – значительно ограничены из-за обострения боли.
При наличии значительных отеков на нижней трети появляются серозные, кровяные волдыри. Пальпаторное обследование выявляет острую боль на высоте деформации, под кожей – смещены концы отломков; выраженную патологическую подвижность в месте перелома.
Нередко выявляется четкая крепитация отломков, но не стоит стремиться, обязательно получить симптом крепитации, поскольку при его определении дополнительно травмируются сосуды, мягкие ткани и нервы.
При косых и винтовых переломах необходимо тщательно пропальпировать малоберцовую кость, чтобы не пропустить перелома, который всегда возникает выше места перелома большеберцовой кости.
Без смещения
Тщательное исследование диафизарных переломов без смещения позволяет предотвратить диагностические ошибки.
Так, при переломах без смещения теряется функция, возникает значительная боль, циркулярная припухлость на уровне перелома, тогда как при ушибах припухлость локализуется в месте действия травмирующего фактора.
Кроме того, при переломах без смещения имеется положительный симптом патологической подвижности и обострение боли при осевом нажатии на голень, чего не бывает при ушибах.
Изолированные переломы
Более тщательного исследования потребует диагностика изолированных диафизарных переломов костей голени.
Это обусловлено тем, что смещение отломков при изолированных переломах незначительное, деформация не выражена и скрадывает ее значительный травматический отек.
Кроме того, потерпевший нагружает конечность, активно поднимает ее, удерживает в разогнутом положении.
Пальпаторное обследование выявляет обострение боли на высоте припухлости по всему периметру голени. При наличии смещения отломков, особенно в нижней трети, оказывается деформация в месте перелома.
При переломах одной кости голени всегда отсутствует симптом боли при осевом нажатии на голень.
Диагностика
Окончательный диагноз устанавливают после рентгеновского исследования.
Лечение
Без смещения
Диафизарные переломы костей голени без смещения, поднадкостные переломы, трещины кости лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 2–3 месяца, поднадкостничный перелом – 3–4 недели.
С поперечной плоскостью
Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, зазубренные, когда после сопоставления отломков отсутствует склонность к вторичному смещению.
Лечат одномоментным закрытым сопоставлением с иммобилизацией конечности гонитной гипсовой повязкой на срок 3–3,5 месяца.
После обезболивания 1% раствором новокаина (30 см. куб.) или лидокаина (20 см. куб.), который обязательно вводят в гематому, врач одной рукой охватывает пятку, другой – тыльную поверхность стопы ниже надпяточно-берцового сустава.
Помощник фиксирует проксимальный конец голени при несколько согнутом коленном суставе, а хирург осуществляет тягу по длине (оси голени), устраняя прежде смещение отломков по длине, после чего, в соответствии со смещением во фронтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, устраняет смещение под углом по ширине и ротацию.
Достигнув сопоставления, накладывают гипсовую гонитную повязку или повязку Волковича при согнутом коленном суставе под углом 160–165° положению ступни под углом 90°.
Преимущество повязки Волковича заключается в том, что врач имеет возможность постоянно наблюдать за состоянием отека и своевременно ослабить или подтянуть повязку, тем самым предотвратить нарушение кровообращения в конечности.
Через 6 недель коленный сустав освобождают от иммобилизации и начинают лечебную физкультуру.
Первый рентгеновский контроль с целью проверить положение отломков и своевременно выявить вторичное смещение проводят после спада отека и затягивания колец повязки, через гипс.
Второй рентгеновский контроль – после освобождения от иммобилизации коленного сустава и начала ЛФК.
Третий рентгеновский контроль осуществляют через 2 месяца, сняв гипсовую повязку, для оценки характера сращения.
После этого снова накладывают иммобилизацию до коленного сустава и потерпевшему разрешают дозированную статическую нагрузку.
Через 3 месяца со дня перелома снимают иммобилизацию, делают рентгеновское исследование и в соответствии с характером срастания проводят курс реабилитации, направленный на восстановление движений в надпяточно-берцовом и путевом суставах, восстановление силы, работоспособности мышц травмированной конечности.
Возвращение к работе у людей нефизического труда – через 3–3,5 месяца, физического – через 4–5 месяцев.
Косые, винтовые, осколочные переломы
При косых, винтовых, осколочных переломах для лечения пользуются скелетным вытяжением. Спицу проводят за пяточную кость, или, лучше – за метафиз большеберцовой кости, чтобы предотвратить перерастяжение голеностопного сустава.
Конечность кладут на шину типа Белера или твердую ортопедическую подушку так, чтобы коленный сустав был согнут под углом 160–165°, а стопа – выведена из положения подошвенного сгибания до угла 90°, тяга должна проходить по оси голени.
Сначала для извлечения применяют вес 4–5 кг, а затем, в течение суток, в зависимости от развития мышечной системы, доводят его до 7–9 кг.
Задача врача в первые двое суток – достичь полного сопоставления отломков, чтобы стадии репаративного процесса проходили в оптимальные сроки.
Первый рентгеновский контроль осуществляют на второй день и в зависимости от положения отломков проводят коррекцию: добавляют вес, если не устранено смещение по длине, подкладывают валики для коррекции угловых смещений и накладывают боковые тяги для устранения смещений по ширине во фронтальной плоскости и диастаза между отломками.
Второй рентгеновский контроль проводят на 7–8-е сутки. Проверяют качество сопоставления отломков, если необходимо, осуществляют дополнительную коррекцию веса (увеличивают или уменьшают, предотвращая чрезмерное растяжение отломков).
Третий рентгеновский контроль делают через 3–6 недель, и при наличии выраженной первичной костной мозоли, не снимая скелетного вытяжения, накладывают гипсовую иммобилизацию.
После полного затвердения гипса удаляют спицу. В гипсовой повязке пострадавшим разрешают вставать, ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой конечности (до 20–25%).
Через 2–2,5 месяца освобождают от гипса коленный сустав, а через 3–3,5 месяца снимают всю гипсовую повязку и назначают ЛФК.
Е.Т. Скляренко и А.И. Волошин предложили закрытый остеосинтез при косых и винтовых диафизарных переломах большеберцовой кости.
После того как благодаря скелетному вытяжению отломки сопоставлены, потерпевшего, не снимая скелетного вытяжения, доставляют в перевязочную.
Кожу голени обрабатывают асептическим раствором и на область перелома кладут металлическую сетку, изогнутую в соответствии с контура голени.
Делают контрольный снимок рентгена, по квадратам сетки отмечают бриллиантовым зеленым места введения спиц, снимают металлическую сетку и через отмеченные точки проводят по две спицы в обоих отломках.
Далее рядом со спицами по переднее-боковой поверхности голени делают разрезы кожи и мягких тканей до кости длиной до 1 см. На спицу насаживают полое сверло, продвигают его до упора в кость и проводят тоннели через оба кортикальные слои по каждой спице.
Далее сверло снимают, на спицу насаживают винт соответствующего размера и длины, продвигают его к кости и завинчивают по спице в сделанный в кости туннель так, чтобы винт проходил через оба кортикальных слоя.
Спицу удаляют. Необходимо, чтобы отломки были синтезированы не менее чем тремя винтами. Разрезы кожи сшивают, накладывают асептическую повязку.
Иммобилизацию проводят гонитной глубокой гипсовой шиной. Преимущество предложенной методики заключается в том, что во время операции дополнительно не травмируются мягкие ткани, прилегающие к отломкам и сосуды, обломки не скелетируют.
Широко используют для лечения косых винтообразных диафизарных переломов голени компрессионно-дистракционные аппараты внешней фиксации Илизарова, Калнберза.
Положительно зарекомендовали себя для остеосинтеза диафизарных переломов различные конструкции накостных, внутрикостных пластин и пластин с компрессионными возможностями: балки Климова, пластины Ткаченко, Полякова.
С усовершенствованием рентгеновской аппаратуры завоевывает популярность закрытый внутрикостный остеосинтез, при котором фиксатор вводят через небольшой разрез с конца дистального или проксимального отломка закрыто.
Под контролем с помощью экрана закрыто сопоставляют отломки, фиксатор вбивают в костномозговой канал.
Положительным моментом данного метода является то, что не травмируются дополнительно мягкие ткани в зоне перелома и сосуды, не скелетируются концы отломков и тем самым создаются оптимальные условия для сращения перелома.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение показано при интерпозиции мягких тканей, при двойных переломах со смещением, в случае неэффективности консервативных методов лечения.
Переломы головки малоберцовой кости лечат консервативно иммобилизацией конечности глубокой задней гонитной шиной на срок 4 недели.
Переломы со смещением отломков, осколочные, с повреждением малоберцового нерва лечат оперативно: производят ревизию нерва, удаляют осколки, которые сдавливают нервы.
При разрывах концы нерва сшивают, отломки репонируют, фиксируют их лавсановыми чрескостными швами, сшивают тщательно мягкие ткани и рану зашивают наглухо.
Иммобилизацию проводят гонитной гипсовой повязкой при незначительном сгибании голени в коленном суставе. Иммобилизация длится 4 недели. После снятия гипсовой иммобилизации проводят курс реабилитации.
Реабилитация
Реабилитация после диафизарных переломов большеберцовой кости должна быть направлена на стабилизацию остеосинтеза, для обеспечения ранних нагрузок и ранних движений в смежных суставах.
Сразу после хирургического лечения рекомендуется применение средств улучшающих микроциркуляцию, и обладающих противоотечным и противовоспалительным действием.
Параллельно врач назначает лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение с учетом изменения двигательной функции мышц голени.
Тип перелома и способ хирургической стабилизации являются важнейшими факторами, опираясь на которые, врач составляет реабилитационный курс для каждого пациента.
1-й этап – ранний послеоперационный, стационарный (0–10 сутки после операции, период заживления послеоперационных ран):
- нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
- назначаеются внутривенно препараты, для нормализации сосудистой проницаемости, обладающие одновременным противоотёчным и противовоспалительным действием;
- для профилактики тромбоэмболических осложнений используют низкомолекулярные гепарины;
- для профилактики инфекционных осложнений назначают цефалоспорины 1-го поколения внутримышечно;
- показано возвышенное положение травмированной конечности;
- предписаны движения в голеностопном, коленном суставах.
2-й этап – амбулаторный (10 суток – 8 недель, появление начальных признаков консолидации):
- нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
- предписаны движения в голеностопном, коленном суставах;
- применяют эластичное бинтование конечности.
3-й этап – увеличения нагрузки весом (с 2 месяцев до 3,5–4 месяцев, прогрессирование признаков консолидации переломов):
- нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
- врач назначает активно-пассивные движения в голеностопном (акцент на увеличение тыльной флексии) и в коленном суставах 5–6 раз в сутки по 10–15 минут;
- необходима механотерапия для увеличения тыльной флексии;
- применяют эластичное бинтование конечности.
4-й этап – стационарный реабилитационный (3,5–4 мес., замедление восстановления функции конечности):
- воздействие магнито-лазерным излучением с длиной волны 860–960 нм;
- переменная компрессия на аппарате типа Лимфа-мат;
- электростимуляция мышц голени;
- ручной массаж;
- лечебная физкультура (занятия на тренажёрах).
5-й этап – восстановления дотравматического уровня активности (с 4 месяцев, консолидация отломков, остаточные посттравматические изменения в конечности):
- ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность;
- адаптация к самообслуживанию в бытовых условиях;
- обучение пациентов к проведению реабилитации в домашних условиях по методу «биологической обратной связи».
6-й этап – достижение консолидации (с 4 месяцев, при отсутствии достоверных признаков консолидации):
- нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
- выполнение костной аутопластики, остеотомии малоберцовой кости, динамизации стержня (у пациентов после интрамедуллярного остеосинтеза).
Источник