Что такое диафизарный перелом лучевой кости

Эти повреждения относятся к редко встречающимся перело­мам, но они возникают чаще, чем изолированные переломы диафиза локтевой кости. Переломы чаще происходят в средней и дистальной части предплечья в результате непрямого или прямого приложения травмирующей силы. При непрямой травме причиной перелома чаще всего бывает падение на разогнутую кисть при некотором сгибании предплечья в локтевом суставе.

Диагностика перелома лучевой кости более слож­на, чем перелома локтевой. Лучевая кость, особенно в верхней и средней третях, прикрыта мышечным массивом, поэтому деформация предплечья менее выражена. Однако, учитывая характер травмы, резкую локализованную болезненность, иногда ощущаемую при пальпации крепитацию отломков, можно заподозрить наличие перелома. Сгибание и разгибание предплечья почти не ограничены, но пронация и супинация не­возможны; при попытке активно или пассивно произвести эти движения возникает резкая боль. Дистальная часть предплечья и кисть находятся в положении пронации. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить локализацию и характер перелома (рис. 36).

Вследствие ретракции мышц и на­правления действующей силы при пря­мой травме отломки могут смещаться во всех направлениях, но не по длине, поскольку целая локтевая кость явля­ется как бы распоркой. В связи с сокра­щением определенных мышц, прикреп­ляющихся к проксимальному и дистальному отломкам, при смещении фрагментов выявляются определен­ные закономерности, которые следует учитывать при репозиции отломков.

Рис. 36.  Изолированный перелом диафиза лучевой кости.

При переломах в верхней трети лучевой кости проксимальный отломок в результате сокращения двугла­вой мышцы плеча и малого супинатора смещается кпереди, принимает поло­жение крайней супинации и немного отводится в сторону. Дистальный отломок при сокращении круглого и ква­дратного пронаторов находится в по­ложении резкой пронации и смещен кпереди и в ульнарную сторону. Таким образом, отломки ротированы в раз­ных направлениях, при этом угол сме­щения открыт кнаружи.

При переломах в нижней трети на проксимальный отломок действуют сократившаяся двуглавая мышца, малый супинатор и круглый пронатор. Поскольку при этом двуглавая мышца и ма­лый супинатор преобладают над круглым пронатором, проксимальный отломок смещается кпереди и принимает поло­жение супинации. Дистальный отломок под действием сокра­тившегося квадратного пронатора смешается в локтевую сто­рону и пронируется, При переломе в нижней трети отломки также находятся в положении ротации в разных направлениях и смешаются под углом, открытым кнаружи. В обоих положе­ниях смещение фрагментов крайне неблагоприятно влияет на последующую функцию предплечья. Неправильное положение фрагментов усугубляется тем, что они находятся под влиянием действия сократившихся мышц, удерживающих их в разных направлениях, и репозиция их консервативными методами не только крайне затруднена, но иногда невозможна. При изоли­рованных переломах диафиза лучевой кости часто приходится прибегать к оперативному лечению.

С точки зрения прогноза и возможности сопоставления отломков изолированные диафизарные переломы лучевой кос­ти можно разделить на две группы. К первой относятся по­вреждения с относительно благоприятным смещением фраг­ментов, когда они соприкасаются, образуя угол, открытый в локтевую сторону и кнутри. Вторую группу составляют пере­ломы с неблагоприятными, описанными выше смещени­ями.

При переломах первой группы с помощью консервативных методов почти всегда можно сопоставить отломки в выгодном для функции положении, в то время как при переломах второй группы это удается не всегда.

Репозицию следует проводить под наркозом, так как только при полностью расслабленной мускулатуре можно воз­действовать на фрагменты.

Сопоставлять отломки лучше ручным способом (рис. 37) с помощью двух помощников. Больного укладывают на стол. После того как мускулатура расслабится, первый помощник отводит и фиксирует руку. Врач разгибает предплечье; захва­тывает кисть больного и супинирует дистальную часть пред­плечья, стараясь произвести полную супинацию. Затем он сгибает предплечье до прямого угла и в таком положении передает кисть второму помощнику, а сам надавливает на луче­вую кость в направлении снаружи внутрь и сзади наперед. Второй помощник в это время производит отведение и тыльное сгибание кисти. Давление на лучевую кость должно быть плавным’и осторожным, чтобы отломки не сместились под углом, открытым кнаружи. После рентгенологического исследования, если отломки хорошо сопоставлены, накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Предплечье должно находиться в положении полной супинации и согнуто в локтевом суставе под прямым углом.

Рис. 37. Ручная репозиция при переломе костей предплечья.

При репозиции отломков с менее благоприятным смещени­ем после наступления расслабления мышц один из помощни­ков удерживает руку за плечо. Хирург захватывает кисть больного и разгибает предплечье. Кисть он сгибает, придает ей положение ульнарной девиации и в таком положении передает второму помощнику. При ульнарном отклонении кисти напря­гаются связки лучезапястного сустава и дистапьный отломок смещается кнаружи. Хирург нащупывает проксимальный отло­мок и старается сместить его также кнаружи и кзади. После рентгенологического контроля (обязательно в двух проекциях), если отломки находятся в правильном положении, наклады­вают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Предплечье должно находиться под прямым углом, а кисть — в положении сгибания и локтевого отведения.

Как уже отмечалось, небольшим угловым смещением от­ломков, когда угол между отломками открыт в локтевую сторону, можно пренебречь, так как при этом пронация и супи­нация предплечья не нарушены. Вместе с тем даже небольшое смещение отломков под углом, открытым в лучевую сторону, оставлять нельзя, потому что при этом будут затруднены весьма важные для функции предплечья супинационные и пронационные движения. Вправление фрагментов с помощью ап­паратов не позволяет воздействовать на отломки, находящиеся в неправильном положении. Если произвести репозицию не удается, то больного следует направить в стационар для оперативного лечения.

После наложения гипсовой повязки больной должен яв­ляться к врачу ежедневно в течение 5—7 дней для проверки положения отломков и состояния руки, так как после спадения отека весьма часто наступает вторичное смещение фрагментов под гипсовой повязкой. При вторичном смещении отломков больного необходимо направить на оперативное лечение.

Если отломки под гипсовой повязкой находятся в придан­ном им положении, то с первых дней рекомендуется произво­дить активные движения пальцами и в плечевом суставе. Цир­кулярную гипсовую повязку накладывают не менее чем на 4—5 нед. После этого ее следует снять, сделать контрольную рентгенограмму и, если сращение недостаточно хорошее, наложить заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Если сращение протекает нор­мально, то через 6 нед можно 2—3 раза в день на 10—15 мин вынимать руку из лонгеты и производить ею движения вначале только сгибательные и разгибательные, а затем легкие пронационные и супинационные. При нормальном мозолеобразовании функция предплечья восстанавливается спустя 8—9 нед, а трудоспособность в зависимости от выполняемой работы — через 9—10 нед.

Наблюдение за больным и последующее лечение в амбула­торных условиях в послеоперационном периоде зависят от характера вмешательства и способа фиксации фрагментов. Если произведена только открытая репозиция без дополни­тельной фиксации фрагментов, то послеоперационное ведение больного ничем не отличается от консервативного лечения. Если же отломки фиксированы металлическим или каким-либо другим фиксатором, который прочно удерживает фрагменты в правильном положении, то продолжительность фиксации гип­совой повязкой может быть уменьшена. Однако снимать повязку следует только после того, как хирург при рентгеноло­гическом исследовании убедится в хорошей консолидации отломков.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи)

Содержание

1. Переломы костей предплечья у детей
2. Переломы верхней трети предплечья у детей
3. Диафизарные переломы предплечья у детей
4. Переломы нижней трети предплечья у детей

Переломы предплечья у детей возникают достаточно часто и могут существенно различаться по тяжести и последствиям в зависимости от уровня и характера повреждения. Причиной травмы чаще становится падение на руку. О наличии перелома свидетельствует отек, резкая боль и нарушение движений. Возможны кровоизлияния, нередко наблюдается крепитация и подвижность фрагментов. Следует учитывать, что неполные переломы, переломы без смещения и повреждения по типу «сломанной зеленой ветки» по своим симптомам могут напоминать ушиб предплечья, лучезапястного или локтевого сустава. Основным дополнительным исследованием, используемым для подтверждения диагноза, является рентгенография. Лечение обычно консервативное: гипсовая повязка с последующим физиолечением. Операции требуются при значительном смещении фрагментов, повреждении нервов и сосудов.

Переломы костей предплечья у детей

Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.

При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.

Переломы верхней трети предплечья у детей

Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.

Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции – открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.

Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.

Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.

Для подтверждения диагноза выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.

Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.

Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.

Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.

При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение «подкожной репозиции» — вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.

Диафизарные переломы предплечья у детей

Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность. Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.

Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.

При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.

Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка – с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.

Переломы нижней трети предплечья у детей

Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.

Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.

Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.

Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости – самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко – возникает значительный отек, деформация и резкая боль.

Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.