Что делать при переломе вертлужной впадины
Одним из самых тяжелых повреждений таза считается перелом вертлужной впадины. Неправильно оказанная помощь или проведенное лечение могут стать причиной инвалидности пострадавшего. По статистике от 15 до 20% всех повреждений таза приходится именно на вертлужную впадину. После повреждения помощь нередко вынужден оказывать человек, несвязанный с медициной, что требует максимальной ответственности. В чем особенность этой части таза поможет узнать анатомия.
Строение вертлужной впадины
В переводе с латыни вертлужная впадина переводится как уксусница и имеет форму полусферы с углублением внутрь. Поверхность выслана хрящом и напоминает полумесяц, за что и получила одноименное название. Поскольку впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, для увеличения ее поверхности есть суставная губа. Образуется эта часть таза телами лобковой, подвздошной и седалищной костей, которые срастаются у человека к 16 годам.
Выделяют переднюю и заднюю стенки, а также одноименные колонны и свод. Вместе с головкой впадина образует тазобедренный сустав, покрытый капсулой, выделяющей синовиальную жидкость. За счет колонн сустав приобретает дополнительную прочность.
Причины повреждения
Факторы, в результате которых возникает перелом вертлужной кости, могут быть самыми разнообразными. На скелет человека должно быть оказано сильное механическое воздействие, в результате чего кость ломается. Воздействие может быть прямым при непосредственном или боковом ударе в область тазобедренного сустава. Головка бедренной кости с силой ударяется по кости, вызывая ее повреждение. Прямое воздействие возникает в результате:
- автокатастрофы;
- падения с высоты;
- несчастных случаев на работе;
- падения тяжелых предметов на таз.
Выделяют также непрямой механизм получения повреждения, встречается он нечасто. Причиной является нарушение правил техники безопасности при занятиях тяжелыми видами спорта. Отдельно стоит выделить вывих головки бедра, когда во время смещения происходит перелом.
Классификация
При переломе вертлужной впадины используется классификация АО, которая предусматривает буквенно-числовые обозначения. Простыми являются переломы типа «А», более тяжелыми «В» и наиболее сложные повреждения обозначают «С».
Также повреждения можно разделить на следующие группы:
- При простых переломах нарушается целостность одной части вертлужной впадины. Например, перелом передней колонны или части заднего свода.
- Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких участков. К примеру, перелом передней и задней колонны, часто есть нарушение целостности шейки бедра, вывих. Отломки могут смещаться за пределы сустава.
- При поперечных переломах отломки смещаются, что означает дополнительные осложнения.
- Опасным считается поперечный перелом задней колонны со смещением отломков, которые способны повредить крупные нервы, что ведет к нарушению подвижности в дальнейшем.
Отдельно стоит выделить центральный вывих бедра, при котором повреждается дно впадины и в полость таза проникает суставная головка. На рентгеновском снимке видна головка бедренной кости глубоко в вертлужной впадине.
Симптоматика повреждения
Сразу после получения травмы перелом свода вертлужной впадины или любого ее участка заподозрить бывает сложно. Натолкнуть на правильную мысль помогут симптомы:
- боль в области паха или тазобедренного сустава;
- ограничение подвижности нижней конечности;
- боль становится сильнее при попытке подвигать ногой;
- пострадавший не в состоянии ходить, то же наблюдается, если есть вывих.
Характерным является внешний вид пострадавшего.
- На стороне повреждения нижняя конечность немного короче здоровой, и несколько повернута кнаружи. Наблюдается подобное, когда перелом вертлужной впадины со смещением.
- Активные и пассивные движения резко ограничены и приносят боль.
- Человек не способен оторвать ногу от горизонтальной поверхности.
- При центральном вывихе движения резко ограничены, болезненны и носят пружинящий характер.
Ранние осложнения повреждения
Клиническая картина может дополняться симптомами повреждений других костей или органов. В подобной ситуации у пострадавшего падает артериальное давление и развивается шок. После удара или падения, аварии наблюдается:
- нарушение целостности органов малого таза (разрыв кишечника или мочевого пузыря);
- развивается внешнее или внутреннее кровотечение;
- разрывы или ущемления нервов (седалищного, верхнего ягодичного или бедренного);
- перелом или вывих бедренной кости.
Подобные повреждения только утяжеляют состояние пострадавшего, усиливают болевой шок.
Что делать до приезда врачей
Травмы таза могут стать угрозой жизни, в связи с этим важно оказать первую помощь правильно, с минимальным количеством лишних движений пострадавшего. Пока не приехали медики, помочь может оказать тот, кто находится максимально рядом к месту происшествия. Первое что стоит сделать – позвонить в службу скорой помощи, ведь пострадавший должен быть доставлен в лечебное учреждение. Сделать это можно и самостоятельно, соблюдая некоторые правила.
Пострадавшего необходимо немедленно уложить на твердую поверхность, на которой будет удобно транспортировать, подобное делается и при переломе головки бедра. Уложить человека нужно на спину и под ноги, согнутые в коленях, поместить подушки, свернутое одеяло или матрац. Под голову помещается небольшая подушка или сверток одежды.
Стоит постоянно помнить, что любое движение может стать причиной сильного кровотечения, которое при повреждении таза может достигать 3 литров. Особенно опасен в этом плане перелом вертлужной впадины со смещением отломков.
Когда имеется рана, на нее накладывается по возможности стерильная повязка. К месту повреждения необходимо приложить холод, он снизит кровотечение и уменьшит боль.
Диагностика
После госпитализации врачу необходимо решить вопрос, связанный с постановкой диагноза. Для этого требуется выполнить рентгеновский снимок, по возможности в двух проекциях. Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма таза, однако, перелом вертлужной впадины без смещения не всегда на ней виден.
При возникновении сомнений или когда есть большое количество отломков показано выполнение компьютерной томограммы. При подозрении на повреждение внутренних органов врачом назначается МРТ. Методика позволяет диагностировать перелом задней стенки вертлужной впадины от передней. Если времени выполнять томограмму нет, а состояние пострадавшего требует немедленной диагностики, проводится УЗИ органов малого таза.
У женщин диагностика внутреннего кровотечения проводится при помощи пункции заднего свода влагалища. При получении крови из брюшной полости сомнений в том, что повреждены внутренние органы, не возникает.
Лечение
После травмы бороться с повреждением можно двумя способами: консервативно и оперативно. Все зависит от вида травмы, степени смещения и наличия осколков. Повреждения вертлужной впадины могут лечиться консервативно при условии отсутствия смещения, а также осколков. В остальных случаях показана операция, при которой отломки скрепляются при помощи металла.
Консервативный подход
Показано подобное лечение, когда не затронут суставный компонент и отсутствует смещение. Применяться может гипсовая иммобилизация, при которой повязка накладывается на ногу и пояс. Длительность ее ношения составляет не менее трех месяцев, после чего начинается период реабилитации.
Однако гипс в последнее время уступает по эффективности лечения аппарату внешней фиксации. Монтируется он при помощи специальных стержней в костях таза, которые фиксируются при помощи металлических реек. Подобное приспособление позволяет максимально быстро поднять пациента с постели, позволив ему, несмотря на перелом, ходить. После сращения костной ткани вертлужной впадины аппарат удаляется. Редко применяется вытяжение при переломе вертлужной впадины ввиду длительности лечения и нежесткой фиксации.
Лекарственная терапия
Для ускорения сращения применяются лекарственные препараты, в первую очередь кальций. Всасывание кальция в организме повышает витамин Д, который вырабатывается клетками кожи. Врачами применяются препараты: «Кальций д3 никомед», «Структум», «Кальцемин», «Остеогенон». Выработку витамина Д повышает облучение ультрафиолетом или принятие солнечных ванн.
Дополнительно показаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Выбор подобных средств поражает, наиболее распространенными являются препараты:
- Ксефокам;
- Мовалис;
- Ревмоксикам;
- Алмирал;
- Аэртал.
Дополнительно применяются сосудистые (Латрен, Тивортин, Пентоксифиллин) и диуретические (Трифас, Верошпирон) с целью профилактики отеков. Сразу после травмы элементом противошоковой терапии является введение солевых растворов. Объем инфузии составляет до двух литров, поскольку кровопотеря при переломах таза может достигать трех литров. Среди солевых растворов приоритет отдается препаратам: «Трисоль», «Раствор Рингера», 0,9% раствор натрия хлорида.
Актуальность при повреждении вертлужной впадины приобретают хондропротекторы, средства, восстанавливающие суставной хрящ. Применяются препараты: «Протекон», «Хондроитин комплекс», «Гиалуаль», «Мукосат». Назначаются хондропротекторные средства курсами, примерно на три месяца, эффекта стоит ждать не сразу, но после прекращения приема препарата он длится еще некоторое время.
Операция
Когда диагностирован перелом дна вертлужной впадины или другой ее части со смещением, показано оперативное вмешательство. Суть оперативного вмешательства заключается в проведении металоостеосинтеза. После травмы вмешательство стоит перенести примерно на 10 дней. За этот период у пострадавшего проходит травматический шок, прекращается кровотечение, уменьшается отек тканей, что мешает проведению вмешательства.
Но если медлить с процедурой более трех недель, добиться положительного результата будет сложно. Причиной всему является костная мозоль, которая препятствует нормальному сопоставлению косной ткани. За сутки показано назначение антибактериальных препаратов. Причем назначение их длится еще два дня после вмешательства.
Есть несколько вариантов доступа к месту повреждения, выбор стоит сделать между прямым-боковым, подвздошно-паховым и подвздошно-бедренным. В каждом случае есть свои положительные и отрицательные стороны, выбор проводится в зависимости от ситуации оперирующим врачом.
Восстанавливается анатомия вертлужной впадины постепенно. Вначале скрепляются крупные одиночные фрагменты, после анатомия дополняется остальными, которые врач находит в ране. Рекомендовано использовать все найденные фрагменты, поскольку это стабилизирует сустав. Кость может быть стянута металлическими шурупами. Далее на крыло подвздошной кости может быть установлена металлическая пластина, винты остаются на своем месте.
Последствия травмы
При подобной травме страдает, в первую очередь, тазобедренный сустав и его функция. На поверхности сустава могут развиться патологические изменения. Головку бедренной кости или ткань впадины может поразить асептический некроз. Нередко развивается коксартроз, при котором поражается суставной хрящ. Крупными отломками может повредиться седалищный нерв. Открытый перелом всегда осложняется попаданием инфекции в рану.
При восстановлении полной анатомии впадины прогноз благоприятный. При возникновении осложнений врачом применяются меры, направленные на их устранение. При выполнении всех рекомендаций специалиста осложнений удается избежать.
Восстановительный период
Завершающим этапом является реабилитация после перелома вертлужной впадины, которая делится на несколько этапов. Они имеют свое начало и конец, сроки зависят от момента давности проведения операции или получения травмы.
Первый период начинается с момента получения травмы и до снятия пострадавшего с вытяжения. Длительность лечебной гимнастики от 15 до 20 минут под руководством реабилитолога. Задача состоит в том, чтобы вывести пострадавшего из состояния травматического шока и повысить общий тонус организма. На стороне повреждения мышцы ноги должны быть расслаблены, устраняется боль с ноги и таза. Особое внимание уделяется нормальной работе всех органов и систем.
Показаны упражнения:
- Сгибание и разгибание пальцев – 10 раз.
- Сгибание и разгибание подошв – 10 раз.
- Круговые движения стопами – 6 раз в каждую сторону.
- Медленно под руководством реабилитолога поднимание и опускание таза. Опора может быть на здоровую ногу и руки, если они не повреждены. Выполнить потребуется 5 раз.
- Если не мешает спица, то проводится сгибание и разгибание в колене на протяжении 10-15 минут.
- Движения надколенником от 15 до 20 раз. Повторяется упражнение по пять раз в день.
Пациент не должен чувствовать никаких болевых ощущений, а если они возникают, сообщить реабилитологу или лечащему врачу.
Началом второго этапа является период после окончания операции и до того, пока человек не начнет передвигаться самостоятельно. В среднем этот период составляет от 4 до 6 месяцев. Задача врача научить человека передвигаться на костылях, потом с тростью с последующим отказом от нее.
Опора на ногу исключается на 4 месяца, потом наступать можно, но постепенно с большими периодами отдыха, чтобы не допускать перегруза конечности. Ориентироваться врачу и пациенту позволяет боль, от нее зависит степень нагрузки. Резкая боль в области таза и нижней конечности является сигналом к прекращению гимнастики. Пациенту показаны упражнения в положении на спине с обязательной проработкой всех суставов. Гимнастика позволяет улучшить ток крови и лимфы.
Полезно поднимать и опускать ноги, сгибать в коленном и тазобедренном суставах отдельно или вместе со здоровой ногой. Положение может быть вертикальным или с опорой на костыли. Показаны различной интенсивности махи, отведения и приведения, круговые движения, сгибание и разгибание в коленном суставе. Выполняется каждое упражнение по пять раз, требуется от 5 до 6 подходов.
Задача третьего этапа в том, чтобы человек начал жить полноценной жизнью. Движения восстанавливаются в полном объеме, походка должна напоминать обычную. Ходить полезно без опоры, меняя темп, преодолевать различные препятствия. Полезно тренировать сложные координационные движения, к примеру, стоять на одной ноге с закрытыми глазами.
При полной консолидации перелома полезны бег, прыжки вверх и длину, на месте. Легким бегом рекомендовано заниматься не ранее, чем через 7-8 месяцев после травмы. Выполняется гимнастика от 5 до 10 раз на протяжении суток. Главное, не перегружать конечность, нагрузка должна быть дозированной. Дополнительно показана физиотерапия.
Если перелом неосложненный, человек способен вернуться к работе примерно через 8 месяцев после получения травмы. Весь этот период является своеобразным испытанием на прочность. Усердие и выполнение рекомендаций врача дают свои положительные результаты.
Смотрите также:
Источник
Анатомия человеческого таза сложна. Одним из наиболее крупных суставов тела является тазобедренный. Он имеет шарообразную форму. Чтобы обеспечить полную подвижность и обеспечить функциональность нижних конечностей, сформирована вертлужная впадина, которая является некой «чашей» для сустава, наполненной суставной жидкостью (фиброзно – коллагеновой смазкой). Статистически перелом вертлужной впадины встречается редко, в отличие от структурных частей бедренной кости. Возможные причины травмы, признаки, последствия, первая помощь и многое другой находится в представленной статье.
Основные признаки повреждения
Чтобы образовался перелом дна вертлужной впадины, должно произойти сильное, резкое и интенсивное механическое воздействие. Сюда относят:
- Падение с высоты. Не с табуретки, а с высоты не менее двух этажей. Эволюция защитила функциональность тазовой суставной впадины, так как это образование хрупкое и проблематичное в восстановлении.
- ДТП (дорожно – транспортное происшествие). Столкновение на высокой скорости может привести к подобной травме.
- Несчастные случаи, связанные с падением крупных, тяжеловесных предметов.
В случае травмы, признаки будут явные. Первым симптомом является сильная боль и нарушение двигательной активности нижнего пояса. В некоторых случаях пострадавшие теряют сознание от болевого шока, так как в области повреждения проходит большое количество нервных окончаний. Нарушение целостности впадины приводит к тому, что сустав не может беспрепятственно двигаться в сумке. Соответственно, полноценное функционирование ноги будет невозможно, а при попытке совершить движение наступит ощущение сильнейшей боли.
Возможно возникновение визуальной деформации конечности – неправильная анатомическая форма, искажение положения ноги, ее длины, изгиба в суставе. Если нога кажется немного вывернутой во внешнюю сторону с визуальным укорочением – это прямой признак, указывающий на обсуждаемую травму. В зависимости от силы механического воздействия и степени сложности повреждения, возникает смещение отломков. В случае данного осложнения перелома, появляется новая симптоматика. Это сильная отечность (которая создает трудности при визуальном осмотре и пальпации), видимые, обширные гематомы в травмированной области.
Как уже говорилось выше, большое количество проходящих в этой части тела нервных волокон усложняет течение травмы. Если были повреждены нервы, проводящие импульсы от головного мозга, возможны изменения чувствительности. Характер подобных изменений весьма разнообразен: это может быть легкое или интенсивное ощущение мурашек по ноге, полное онемение и невозможность управления конечностью. Возможна выборочная утрата чувствительности на фоне нарушения нервных волокон, иннервирующих отдельные мышечные группы.
Все симптомы опасные и требуют срочной медицинской помощи. Первым шагом в оказании квалифицированной помощи является диагностика. Ведь чем раньше медики поставят верный диагноз, тем скорее начнется правильное лечение. Диагностические мероприятия проводятся в несколько этапов, общий алгоритм которых таков:
- Рентгенография таза и тазобедренного сустава в трех проекциях. Это самые доступный способ визуализации при подобных травмах. При недостатке данных и в целях дополнительного исследования назначается КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно – резонансная томография). Данные методы позволяют лучше визуализировать поврежденную область, выявить сопутствующие повреждения, определить степень перелома с его особенностями.
- Но перед методами визуализации врач травматолог осматривает пациента. Проверяет сохранность чувствительности, оценивает общее состояние пациента, выдвигает первичное предположение о характере повреждения и определяется с тактикой диагностических мероприятий.
Чаще всего переломы вертлужной впадины сопровождаются дополнительными повреждениями, ведь причины, вызывающие их, оказывают сильное травмирующее действие на организм в целом. Какие еще повреждения могу сопровождать перелом:
- Вывих тазобедренного сустава;
- Перелом шейки бедра или головки кости;
- Повреждения внутренних органов: желчный пузырь, печень, кишечник, мочевой пузырь, почки и т.д.
- Травмы других костей: ноги, ребра и даже руки.
Разновидности
Существует четкая классификация, выработанная группой врачей травматологов для упрощения выбора тактики лечения. По определенному алгоритму составляют общую картину травмы по признакам, описаниям пациента и лабораторным методам исследования. В первую очередь выделяют полный и неполный внутрисуставной перелом. Затем в зависмости от этой характеристики рассматривают другие возможнее признаки:
- Оскольчатый перелом со смещением.
- Со смещением одного фрагмента отломка.
- С вколачиванием отломков.
В зависимости от локализации принято выделять:
- По передней части (подвздошная кость, передняя опора, передняя стенка).
- По задней части (запирательное отверстие, седалищная кость, задняя стенка).
В зависимости от характера травмы выделяют поперечные, прямые, двусторонние и односторонние, повреждении хряща или его отслойка, со смещением и без него, открытые и закрытые.
Первая помощь
Очень важно правильно и своевременно оказать первую помощь больному с повреждением вертлужной впадины. Соблюдение порядка действий сгладит страдания пострадавшего и поможет доставить его в больницу без осложнений. Правильные действия помогут в дальнейшем восстановить полноценную функциональность сустава быстрее и эффективнее, а также устранить возможные последствия. Итак, алгоритм оказания первой неотложной помощи при переломе вертлужной впадины таков:
- Незамедлительное обезболивание. Болевые ощущения, испытываемые пострадавшим, могут привести к болевому шоку, потере сознания и даже нарушению функциональности внутренних органов (перебои в работе сердца и тд.).
- Так как перелом может сопровождаться серьезными повреждениями мягких тканей и внутренних органов, стоит оставить пострадавшего в лежачем состоянии на ровной поверхности. Это делается, чтобы не усугубить текущее состояние.
- Дополнительным методом устранения болезненных ощущений больного является мягкий объемный валик в подколенную область. Для этого можно свернуть одеяло, плед, верхнюю одежду.
- В случае открытого перелома и наличия повреждений мягких тканей с кровотечением проводятся мероприятия по устранению кровотечения. Выше места повреждения кровеносных сосудов накладывается жгут. Чтобы исключить риск заражения инфекциями, нужно продезинфицировать рану и наложить на нее стерильную ткань.
Внимание! Время наложения жгута должно ограничиваться 1,5 – 2 часами. После начинается некроз тканей.
- Если пострадавший жалуется на головокружение можно подложить под голову невысокую подушку или, например, сложенную рубашку.
Внимание! Действия, которые ни в коем случае нельзя делать, оказывая первую помощь: пытаться вернуть правильное анатомическое положение ноги, менять положение ноги, пытаться ее двигать, менять положение больного в пространстве.
Лечение
Важным моментом является выбор тактики лечения. На основе характеристика переломов вертлужной впадины врачи выносят решение. Следующие факторы влияют на последующую терапию:
- Характер перелома: двойной или одинарный, со смещением отломков или отломком одного фрагмента, открытый или закрытый и т.д.
- Характер смещения, величина отломков, проникновение отломков в мягкие ткань, сосуды и близлежащие внутренний органы.
- Общее состояние пациента: наличие хронических заболеваний, влияющих на скорость регенерации, вредные привычки и т.д.
Консервативный метод
В каких случаях медики выносят решение о консервативном методе лечения:
- Отсутствие смещения или смещение с небольшим диапазоном.
- Противопоказания к хирургическому вмешательству (сердечно – сосудистые болезни).
Что включает в себя консервативный метод:
- Медикаментозное лечение. Это прием анестетиков, препаратов, влияющих на содержание тромбоцитов в крови. Сразу же назначаются хондопротекторы (в виде таблеток или инъекций), чтобы ускорить восстановление сустава.
- Если образовался вывих в тазовой кости, то это место надежно фиксируют.
- Скелетное вытяжение. Прежде, чем положить пациента на долгие 1.5 — месяца в постель, восстанавливается целостность кости, ее правильное анатомическое положение. Вытяжение помогает правильно срастись кости и восстановить полноценную целостность впадины.
- Во время вытяжения назначается легкая дыхательную гимнастика, которая стимулирует циркуляцию крови в организме, а значит, увеличивает кислородное насыщение тканей. Также назначаются методы физиотерапии, а после вытяжения элементы ЛФК (лечебной физической культуры).
Внимание! Важным пунктом является правильная диета. Питание пациента должно быть сбалансировано и содержать достаточное количество необходимых нутриентов, микро и макроэлементов (в частности кальций и витамин Д).
Хирургический метод
Если повреждение носит многооскольчатый характер, непременно назначается оперативное вмешательство. Хирурги по кусочкам собирают впадину, и фрагменты кости, скрепляя их спицами, болтами и другими медицинскими деталями. Есть несколько важных моментов, чтобы лечение оказалось эффективным и не нанесло большего вреда:
- Провести операцию следуют не более чем через 10 суток после получения травмы. После этого времени в линии излома образуется фиброзная мозоль, которая является первым этапом срастания кости.
- Операция должна проводиться только после того, как были устранены кровотечение, сшиты разрывы внутренних органов, оказана помощь в восстановлении жизненно важных функций.
После восстановления кости, шурупы, спицы и пластины вынимают и назначают последующее лечение.
Реабилитация
После восстановления анатомической целостности вертлужной впадины, приходит время восстановлению функциональности конечностей. Для этого врачи назначают:
- Дыхательная гимнастика (об этом уже говорилось выше)
- Физиотерапия. Ее методы направлены на ускорение регенерации тканей, восстановления нервной проводимости и предотвращению гипотрофии мышечных тканей.
- ЛФК. Комплекс упражнений на первых этапах реабилитации включает легкие движения, где напряжение приходится на близлежащие группы мышц. После упражнения повышают интенсивность и начинают воздействовать на целевые группы. Со временем врач меняет комплексы и дает четкие рекомендации по их выполнению.
- Плавание в бассейне, грязелечебницы также помогают скорее вернуться в первоначальное состояние.
Осложнения
Правильно оказанная первая помощь, соблюдение рекомендаций врача и своевременное лечение помогут избежать любых последствий, но травма вертлужной впадины очень опасна и может сказаться на дальнейшей жизни пациента. Какие осложнения могут возникнуть:
- Артроз, нарушение функции суставов, инфекционное их поражение и т.д.
- Защемление седалищного нерва, нарушение чувствительности и контроль над нижним поясом.
- Деформации конечности, некротические процессы впадины.
- Повышение свертываемости крови, вызывающее повышенный риск инфаркта и инсульта.
Восстановительный период
Восстановление проходит в несколько этапов:
- Первый начинается в момент снятия с вытяжения. Легкие элементы ЛФК, физиотерапия, дыхательная гимнастика, здоровая диета и свежий воздух.
- Второй начинается спустя 4 месяца или полгода спустя получения травмы. Начинается переменная нагрузка на конечности, на этом этапе совершают первые шаги после перелома.
- Задачей третьего этапа (9-12 месяцев) является полное восстановление и возвращение к привычному ритму жизни.
Заключение
Переломы вертлужной впадины – серьезные и опасные травмы. Важно исключить факторы их появления, которых немного. Лечение включает два метода – хирургический и консервативный. Выбор методов стоит за врачом. Соблюдение всех рекомендаций поможет скорее восстановиться и избежать возникновения последствий.
Источник