Чрезвертлужный закрытый перелом таза

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Оно может быть использовано при лечении свежих и застарелых смещенных чрезвертлужных переломов костей таза. Целью предлагаемого изобретения является малотравматичное (закрытое) восстановление анатомии вертлужной впадины, а соответственно и тазобедренного сустава, улучшение исходов лечения. При лечении больных предложенным способом исключается дополнительная травматизация микроциркуляторного русла тазобедренного сустава. Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения обеспечиваемого изобретением результата, и заключается в том, что проксимальную опору устанавливают на крыле подвздошной кости, дистальную — на нижней трети бедра, обе опоры связывают между собой с помощью штанг через промежуточную опору, установленную на уровне большого вертела, в подвертельной области бедра формируют канал, направленный снаружи внутри и снизу вверх, через него проводят резьбовой стержень, заостренный конец которого ввинчивают в седалищную кость, при этом наружный конец его устанавливают на промежуточной опоре, второй резьбовой стержень устанавливают на этой же опоре и ввинчивают в большой вертел, а третий резьбовой стержень, установленный на проксимальной опоре, ввинчивают в надацетабулярную область. 1 ил.

Повреждения костей таза

Статистические данные

Переломы костей таза встречаются в 7—10% слу­чаев закрытой травмы с переломами костей, а в 15-30,7% тяжелые переломы таза сочетаются с по­вреждениями органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, больше чем в половине случаев множественных костных и тяжелых сочетанных травм выявляются переломы костей таза. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям».

Некоторые вопросы хирургической анатомии таза

Что же обеспечивает стабильность таза, т. е. его способность выдерживать физиологи­ческие нагрузки при ходьбе, прыжках, падени­ях, а в ряде случаев и значительно превышаю­щие физиологические, при разнообразных травмах с самым различным механизмом воз­действия? Природа создала это мощное обра­зование, состоящее из костного кольца, отно­сительно эластичных соединений (лобкового симфиза и двух крестцово-подвздошных со­членений), укрепленных сильным связочным аппаратом, окружающими мягкими тканями и тазовым дном.

Классификация переломов таза

Все переломы тазового кольца подразделяются на три группы: группа А — стабильные переломы, группа В — частично стабильные или ротационно-нестабильные и С — нестабильные переломы (с полным раз­рывом крестцово-подвздошного сочленения и комбинированной вертикальной и ротаци­онной нестабильностью). 

 Повреждение типа В «открытая книга»

На следующей схеме и фоторентгенограм­ме представлено нестабильное повреждение типа С с полным разрывом пра­вого крестцово-подвздошного и лонного со­членений со смещением правой половины таза вверх.

         Нестабильное повреждение типа С

Эта классификация удобна тем, что, опре­делив тип перелома (А, В, С), вы уже пред­ставляете себе и тактику его лечения: пере­лом типа А лечится консервативно, для стабилизации перелома типа В достаточно стабилизировать только передний отдел та­за, а при переломе типа С — необходима ста­билизация как передних, так и задних его отделов.

Клиническая диагностика и рентгенологическое обследование

Классический признак любого перелома — боль, при переломах таза выражен меньше, чем при переломах длинных костей конечно­стей. Я видел больных, которые приходили в клинику на своих ногах, и у них при клиниче­ском и рентгенологическом исследованиях выявлялись различные по тяжести переломы костей таза.

Вынужденное положение больного.

При переломах переднего отдела таза часто име­ется сгибание ног в тазобедренном и колен­ном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикреп­ляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенны­ми к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине.

При переломах переднего полукольца та­за определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки».

Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы. При переломах лобковых костей, нередко, в паховой облас­ти, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Раз­рывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки

Пальпаторная болезненность в местах пе­релома. Пальпация области симфиза, лобко­вых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных. При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи. При разрыве лонного сочленения с диаста­зом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль.

Нагрузочные тесты: переднезадний (сдав­ливание таза в переднезаднем направлении) и боковой (давлением на крылья подвздош­ных костей с двух сторон) направлены на вы­явление усиления боли в месте перелома. Кроме того, боковой нагрузочный тест помо­гает определить патологическую подвиж­ность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных не­стабильных переломах таза.

Нагрузочные тесты для определения пато­логической подвижности и локальной болезненнос­ти

Укорочение конечности. При нестабиль­ных переломах таза с вертикальным сме­щением одной из его половин уже на глаз определяется относительное укорочение ко­нечности, которое может быть легко подтверждено сравнительным измерением дли­ны ног. Такое же укорочение вы можете на­блюдать и при чрезвертлужном переломе ко­стей таза со смещением головки в полость малого таза.

Выявление уретроррагии по типу раз­брызгивания капелек крови вокруг наружно­го отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой до­лей вероятности указывающий на поврежде­ние уретры. Уретроррагия требует исключе­ния или подтверждения разрыва уретры при помощи уретрографии.

Следы крови или кровотечение из заднего прохода или влагалища — признак поврежде­ний прямой кишки, ануса или влагалища. В таких случаях необходимо пальцевое и ин­струментальное обследование для уточне­ния диагноза.

Пальцевое исследование прямой кишки входит в алгоритм обследования больных с повреждениями таза.

Клинический тест вертикальной неста­бильности таза. Исследователь помещает руки на крылья подвздошных костей, а по­мощник осуществляет тракцию за стопу. При нестабильном переломе легко определяется подвижность таза, и поврежденная половина смещается вниз. Этот тест будет гораздо бо­лее демонстративен при проведении его под контролем флюороскопии.

Вынужденное положение ноги, обуслов­ленное задним переломовывихом бедра. Но­га при этом согнута в тазобедренном и коленном суставе и приведена. В большинстве случаев отмечается и внутренняя ротация. Вынужденное положение ноги при этом на­столько демонстративно, что диагноз вывиха устанавливается еще до рентгеновского об­следования. Конечно, оно необходимо как для документального подтверждения, так и для уточнения диагноза — перелом заднего края вертлужной впадины, переломы голов­ки бедра, определение величины и цельнос­ти отломанного фрагмента, расположение его в полости сустава или вне его и т.д.

Диагностика переломов таза на реанимационном этапе базируется, прежде всего, на обзорной рентгенографии таза, которая входит в стандарты обследования пострадавших с политравмой.                    

Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводится без предварительной подготовки, поэтому не всегда удается установить все переломы тазовых костей, особенно если они без смещения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап. Классическая укладка с валиком под коленями возможна, если не повреждены нижние конечности. При хорошем качестве снимка она дает наибольшую информацию — видны все переломы, как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза, в том числе ротационные и вертикальные. Должны быть обязательно захвачены крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых можно судить о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза. При наличии переломов бедра желательно делать обзорный рентгеновский снимок таза после укладывания травмированной конечности на шину Белера с валиком под коленом неповрежденной ноги.

Отдельно следует остановиться на диагностике повреждений вертлужной впадины. При переломах без смещения отмечается только болезненность при пальпации, попытках движений в тазобедренном суставе и поколачивании по пятке. Все это можно проводить при неповрежденных нижних конечностях и когда пациент в сознании. Обзорная рентгенография при всех повреждениях вертлужной впадины является также наиболее информативной.

Лечение повреждений таза

Обезболивание при переломах костей таза и вертлужной впадины является частью противошоковых мероприятий у пострадавших с политравмой, проводимых с целью снять или уменьшить поток болевых импульсов из зоны переломов. Достаточно эффективна внутритазовая анестезия. Местную анестезию выполняют у больных, находящихся в сознании со стабильными показателями гемодинамики.

Переломы переднего полукольца таза не требуют специального лечения, тем более при наличии других тяжелых повреждений. Достаточно уложить пострадавшего на спину на функциональную кровать. Не следует использовать твердые щиты, поскольку у тяжело пострадавшего они могут вызвать образование пролежней. Плотный поролоновый матрац обеспечивает комфортное положение больного. Ноги должны быть приподняты за счет ножной панели кровати и согнуты в коленных суставах на 20°. Стабильные переломы переднего и заднего полуколец таза также лечат положением лежа на спине с приподнятыми и согнутыми ногами. Положение с валиком под коленями по Волковичу каких-либо преимуществ не имеет и только требует дополнительного внимания персонала.

Переломы вертлужной впадины без смещения требуют наложения дисциплинирующего скелетного вытяжения с тягой оси кровати и умеренным грузом до 8 кг в зависимости от массы тела пострадавшего.

Лечение нестабильных переломов таза со стабильной гемодинамикой

Как правило, в таких случаях при поступлении больных ограничиваются инфузионной терапией, направленной на поддержа­ние устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацией перелома и его обезболиванием. Для анестезии применяют внутритазовую блокаду. Возможности неотлож­ной стационарной иммобилизации перело­мов таза крайне ограничены. Как правило, при переломах типа С и типа «открытой кни­ги» приходится ограничиваться двусторонним скелетным вытяжением с дополнитель­ной фиксацией при разрывах лонного со­членения с расхождением больше 2 см специальным поясом. При разрывах лона без вертикального смещения и при минимальном ротационном смещении с успехом может быть применен метод лечения в положении на боку с допол­нительным грузом в области большого вер­тела. Такой способ часто применяется при послеродовых разрывах, что позволяет рез­ко сократить сроки госпитализации и облег­чить кормление и уход за ребенком.

Лечение нестабильных переломов таза с нестабильной гемодинамикой

С точки зрения специалистов, стабилиза­ция таза при нестабильной гемодинамике должна быть произведена как можно быст­рее

Такая неотложная стабилизация входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (advanced trauma life support). По этому алго­ритму она должна быть произведена в тече­ние первого «золотого» часа от поступления в клинику.

При нестабильной гемодинамике у больных с нестабильными переломами кос­тей таза параллельно с проведением ком­плекса реанимационных и противошоковых мероприятий, необходимо стабилизировать таз простейшими аппаратами наружной фиксации. Этот метод является одновремен­но важнейшим противошоковым мероприя­тием (иммобилизация) и методом, направ­ленным на остановку массивных венозных забрюшинных кровотечений за счет умень­шения объема таза и самопроизвольной тампонады.

Оперативное лечение переломов тазового кольца

Стабильные пере­ломы типа А оперативного лечения не требу­ют, при ротационно нестабильных перело­мах типа В — достаточна стабилизация только переднего отдела таза, а при нестабильных переломах типа С показана стабилизация как переднего, так и заднего отдела таза.

Прогресс нашей специальности за послед­ние 10-15 лет особенно четко прослеживает­ся на примере оперативного лечения перело­мов вертлужной впадины. Совсем недавно практически единственной операцией, вы­полняемой при переломах этой локализации, являлись открытая репозиция и фиксация пе­релома заднего края вертлужной впадины, который осложнял задний переломовывих бедра. Сегодня реконструктивные операции на впадине прочно вошли в арсенал многих травматологических клиник и крупных трав­матологических отделений нашей страны.

Этому способствовали как прогресс в ане­стезиологии и реаниматологии, лучшее осна­щение (включая возможность использования флюороскопического и даже КТ-контроля), так и новые возможности знакомства с рабо­той крупнейших зарубежных клиник.

Фоторентгенограмма таза до и после остеосинтеза лонного сочленения реконструктивной пластинкой

Фоторентгенограмма таза после остеосин­теза левого крестцово-подвздошного сочленения винтами и лонного сочленения пластинкой

Фотография пациента с фиксацией переднего полукольца таза аппаратом наружной фиксации

Рентгенограмма костей таза после остеосинтеза перелома вертлужной впадины пластиной.