Чрезвертельный перелом бедренной кости механизм

Переломы бедра относятся к разряду наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Они могут локализоваться в ее проксимальном (верхнем), дистальном (нижнем) отделах и диафизе (теле).

Переломы верхней части бедренной кости бывают внутрисуставными или внесуставными. К последним относится чрезвертельный перелом бедра.

Анатомия

Проксимальный (верхний) отдел бедренной кости венчает суставная головка круглой формы. Ниже ее середины располагается маленькое углубление с шероховатой поверхностью – здесь прикрепляется связка головки кости.

С основной частью головка соединяется при помощи шейки, которая располагается под углом 114-153 к костному телу.

На границе перехода шейки в костное тело расположены два бугра – вертела (апофиза) – большой и малый. Первый расположен сверху и представляет собой окончание костного тела, второй размещается у нижнего края шейки. Оба вертела соединяются на передней поверхности кости, и гребнем, косо идущем с ее обратной стороны.

Переломы, локализованные в вертельной зоне, могут быть:

• Надвертельными;
• Подвертельными;
• Чрезвертельными.

Последние затрагивают основание бедренной кости в направлении от шейки к предвертельной части бедра.

Виды чрезвертельных переломов

Чрезвертельные переломы имеют несколько разновидностей. В их отношении медики разработали таблицу Эванса, согласно которой травмы данного типа делятся на:

1. Стабильные: характеризуются минимальным повреждением кости, позволяющем вправить ее без негативных последствий;
2. Нестабильные: осложнены повреждением оболочки кости (кортикального слоя), срастить костные фрагменты в этом случае трудно, без гарантии положительного исхода терапии.

Существует и расширенная классификация чрезвертельных переломов, согласно которой они делятся на:

• Вколоченные без смещения костных обломков: линия перелома не задевает суставную капсулу, вероятность бокового смещения кости невысока по причине ее стабильного положения.
• Вколоченные, осложненные их смещением: одна из наиболее сложных травм, при которой наблюдается попадание костных обломков в трубчатые кости вертела. Сломанная нога становится короче здоровой. Возможно разрушение большого вертела. Эта травма относится к категории самых распространенных.
• Невколоченные без смещения: травмы такого рода можно отнести к разряду относительно легких, поскольку отсутствуют сдвиг костных структур и попадание обломков костей в вертел.
• Невколоченные со смещением: наблюдается заметный сдвиг шейки бедра. Трубчатые кости не повреждены.
• Диафизарно-чрезвертельные , сопровождаемые значительным смещением обломков кости. В этом случае в зону травмы попадает и диафиз. Линия перелома располагается винтообразно.
• Межвертельный: целостность кости нарушена в промежутке между вертелами – большим и малым.

Популярна и простейшая классификация межвертельных переломов, по которой они определяются как:

• Закрытые;
• Открытые.

В первом случае мышцы и кожа остаются в целостности, во втором – кожные покровы рвутся, что сопровождается кровотечением. Открытый перелом опаснее закрытого.

Причины возникновения

Чрезвертельные переломы образуются в результате:

• Падения набок;
• Сильного удара по бедру;
• Сдавливания и скручивания ноги.

Воздействия такого рода на бедро (кроме неудачного приземления) происходят при производственных и автомобильных авариях, во время занятий спортом.

Неудачное падение может постигнуть человека даже во время самой безобидной прогулки. Его последствия зависят от возраста упавшего и его пола. У молодых людей есть хороший шанс отделаться ушибом, а вот пожилым женщинам в этом отношении везет меньше – именно они составляют основной процент пациентов с диагнозом чрезвертельного перелома.

Виной этому служит потеря костями кальция на фоне возрастной перестройки обмена веществ, гормонов, при беременности и родах.

Причина чрезвертельного перелома у мужчин – тяжелая травма.

В группу риска входят люди:

• Страдающие остеопорозом;
• В возрасте 60 лет и старше;
• Страдающие хроническими болезнями, влияющими на состояние костной ткани.

Симптомы

В случае вколоченного чрезвертельного перелома сохраняется возможность опирания на ногу, что затрудняет его обнаружение. Но боль при движении в паховой области указывает на его наличие. При невколоченном переломе опереться на конечность невозможно.

Еще один признак чрезвертельного перелома – нога во внутреннюю сторону не поворачивается. И не удается поднять конечность с переломом в положении лежа – пятка будто прилипает к горизонтальной поверхности.

А при постукивании по большому вертелу (с внешней стороны бедра) или пятке пострадавший ощущает усиление боли.

Кроме того, нога у больного:

• Опухает в районе верхней трети бедра;
• Заметно развернута кнаружи (это хорошо заметно по положению стопы);
• Становится короче по сравнению со здоровой конечностью: мышцы стараются автоматически подтянуть травмированную ногу поближе к тазу.

При вколоченном переломе укорачивания конечности не наблюдается.

Несмотря на обширный список признаков чрезвертельного перелома, безошибочный диагноз можно установить только после рентгенологического исследования. Снимок делают в двух направлениях:

• Прямом;
• Боковом.

Присутствие в зоне перелома костного отломка не позволит получить четкую картинку – в таком случае необходима компьютерная томография.

Первая помощь

Чем быстрее будет оказана помощь при переломе в вертельной области, тем меньше осложнений проявится в процессе лечения. Первым делом больного надо положить на твердую поверхность и позвонить в службу скорой помощи. Затем можно произвести первичный осмотр. Если имеет место открытый перелом, надо предотвратить кровопотерю, наложив давящую повязку — при этом не следует пытаться вернуть обломки кости в рану.

После этого следует зафиксировать ногу, чтобы обеспечить тазобедренному суставу полную неподвижность – например, привязать ногу к дощечкам при помощи шарфа, бинта или других подручных средств. Если под рукой имеется обезболивающий препарат, его можно принять в ожидании прибытия медиков.

Ногу фиксируют в таком положении, к котором она находится. Пытаться придать ей естественное положение категорически запрещено.

Лечение

По поступлении пострадавшего в больницу, его укладывают на специальный щит, на котором он проведет 21 день. Поломанную ногу фиксируют посредством лечебной шины. Через три недели делают повторный снимок, по результатам которого определяют дальнейшую судьбу пациента.

При благоприятном исходе через три недели больному разрешают ходить на костылях, но нагружать больную конечность при этом не позволено в течение полугода или более – в зависимости от того, насколько быстро идет заживление.

Если попытаться «расходить» больную ногу раньше положенного срока, вместо реабилитации вы попадете на повторное лечение, поскольку в результате самодеятельности получите не «расхаживание» конечности, а расхождение костных отломков.

Помимо общих справил лечения существуют и специальные. Они делятся на:

• Консервативные;
• Оперативные.

К первым относится скелетное вытяжение:

1. В кость погружают стальной стержень;
2. Конечность обездвиживают посредством шины;
3. Слабо согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу через рычаг связывают с нагрузкой, вес которой составляет 7 или более килограммов.

Процедура вытяжения длится примерно 8 недель. Если по их истечении полученный результат доктора удовлетворит, пациент сможет встать на костыли.

Затянувшееся консервативное лечение может привести к нежелательным последствиям, вплоть до гибели пострадавшего. Поэтому врачи нередко прибегают к оперативному вмешательству.

Людей молодого возраста оперируют открытым способом:

• Делают надрез и отслаивают мышцы от кости в вертельной зоне;
• Скрепляют обломки посредством гвоздя, оснащенного тремя лопастями;
• Накладывают на кость углообразную пластину.

Старшему поколению такой метод не подходит, поэтому им через маленький разрез вводят штифт, на который и «собирают» разрушенную кость.

После того, как процедура фиксации завершится, на ногу накладывается деротационный сапожок – ортопедическое устройство, применяемое для обеспечения неподвижности конечности.

Реабилитация

Человек, перенесший столь серьезную травму, должен иметь четкое представление о длительности периода восстановления и правилах поведения во время его прохождения. Реабилитационный срок в среднем составляет 4-6 месяцев, а при неблагоприятном течении может растянуться и на год.

Весь этот период пациент находится под наблюдением врача: он назначает массажи, лечебную физкультуру, физпроцедуры и пр.

Особенно важно придерживаться рекомендаций доктора в самом начале реабилитационного периода, когда приходит время встать на костыли. Если допустить неправильное распределение нагрузки, можно получить вторичную травму, и тогда лечение затянется на многие месяцы.

Руководит больным во время восстановительного периода врач-реабилитолог: он же подскажет, как правильно передвигаться по горизонтальной плоскости и спускаться по лестнице, и в какой момент можно перейти с костылей на бадик.

Бедренная кость имеет несколько «слабых звеньев» — мест, подверженных перелому. Во-первых, у всех на слуху перелом шейки бедра. Шейка — это тонкий участок кости, соединяющий головку (самую верхнюю часть бедренной кости) и тело (диафиз) кости. Последнее имеет две хорошо заметные выпуклости — большой и малый вертел. Соединяющая их условная линия получила название межвертельной. Перелом в области между шейкой и этой линией и есть чрезвертельный перелом.

Более устойчивой к переломам (там они встречаются намного реже) является нижняя часть тела бедренной кости, сочленяющаяся в коленном суставе с костями голени. Нижняя часть бедренной кости называется дистальной частью, в отличие от верхней, проксимальной.

Механические условия возникновения подобного перелома — ситуация падения на бок или скручивание ноги в результате бытовых травм (чаще у пожилых) или дорожно-транспортных происшествий, травм, полученных в условиях производства (обычно у лиц более молодого возраста). Опираться на травмированную ногу невозможно. Чтобы поставить диагноз, обычно достаточно рентгеновского снимка. Лечение — или наложение гипса и укладка на вытяжку, или операция.

Бедренная кость при чрезвертельном повреждении способна срастись без стороннего вмешательства. Поэтому иногда пациенты не обращаются за медицинской помощью. Не стоит так делать, ведь не исключено развитие тяжелых осложнений!

На вертелах оканчиваются сухожилия мускулов нижней конечности. То, что мышцы хорошо кровоснабжаются, и играет главную роль в относительно скором срастании подобных переломов (в отличие от нарушения целостности в области шейки бедренной кости).

Какие бывают переломы бедренной кости

Различают межвертельные и чрезвертельные нарушения целостности кости. Отличаются они локализацией линии перелома. При чрезвертельном повреждении излом идет непосредственно через вертелы (наружный и внутренний), межвертельный перелом проходит между ними (но сами выступы остаются целыми).

Из межвертельных повреждений чаще всего диагностируется вколоченный без смещения отломков или с небольшим смещением (суставная капсула не нарушена).

На заметку: вколоченным называется перелом кости, когда два ее фрагмента сдавливаются и в определенной степени внедряются друг в друга.

Самые распространенные чрезвертельные переломы бедра со смещением отломков бывают вколоченными и невколоченными. Обе разновидности характеризуются нарушением шеечно-диафизарного угла, а при вколоченном переломе обычно раздроблен большой (наружный) вертел.

На заметку: шеечно-диафизарным называется угол, под которым пересекается ось основной части бедренной кости с осью ее шейки; составляет обычно 125–135°. Переломы, смещение костных фрагментов меняют данный угол и делают движение в суставе невозможным.

Несмотря на патанатомические различия, клинические признаки межвертельных и чрезвертельных переломов бедра практически одинаковые, а также оба вида переломов требуют похожего лечения.

Любые переломы могут быть открытыми (открытая рана, наружное кровотечение, видны фрагменты костей) и закрытыми (мягкие ткани сохраняют целостность, видно лишь неестественное положение кости). Может быть поставлен диагноз перелома как открытого, так и закрытого, правой бедренной кости или левой.

Наконец, согласно классификационной схеме Эванса переломы бедра делятся на стабильные (кортикальный слой кости почти не поврежден, отломки легко сопоставляются, без нарушения целостности мягких тканей) и нестабильные (поврежден кортикальный слой, отломки не могут быть сопоставлены без оперативного вмешательства). Нестабильными считаются переломы с косой линией: довольно сложно сопоставить отломки кости и добиться ее нормального сращения.

Симптомы травмы, ее диагностика

Клинические признаки выражены ярко, жалобы больных характерные. Между прочим, чрезвертельный перелом и шейки бедра перелом довольно схожи по симптоматике.

Пострадавший жалуется на сильную боль в ноге. С течением времени боль только нарастает.

На заметку: боль в случае переломов бедренной кости настолько выражена, что создает картину еще более серьезной травмы.

Если перелом закрытый, то наблюдается сильное кровотечение, рваная рана, костные фрагменты. При закрытом переломе поврежденная область отекает, по ней распространяется кровоподтек.

Встать на ногу человек в большинстве случаев не в состоянии. Стопа вывернута наружу, и вернуть ее в нормальное положение пациент не может, как и поднять прямую ногу: пятка как будто прилипает к поверхности. Нога может быть немного укорочена по сравнению с другой.

В случае вколоченного перелома межвертельной части бедренной кости пациент способен наступить на ногу, и это становится причиной промедления и несвоевременной диагностики травмы.

Диагностическое ощупывание тазобедренного сустава (пальпация) усиливает боль. Тот же эффект дает и легкое нажатие на пятку. Укорочение конечности объясняется смещением костных отломков. Часто перелом сопровождается подвывихом в суставе.

Пальпацию поврежденной конечности следует делать чрезвычайно осторожно, иначе не исключено дополнительное смещение отломков и развитие серьезных осложнений.

По причине большой потери крови травмированный имеет характерный вид — он бледный, в холодном поту, может потерять сознание.

Травматолог, проводя первичный осмотр, обязательно спрашивает у пациента, при каких обстоятельствах он получил травму, на что жалуется и какой хронической патологией страдает (важно при выборе способа лечения).

Чтобы уточнить факт и локализацию перелома, выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. При неясностях полученного рентгеновского снимка прибегают к компьютерной томографии. Наличие больших гематом и симптомов, указывающих на внутреннее кровотечение (прежде всего стремительно падающее АД) требуется магнитно-резонансная томография, по результатам которой может быть принято решение о начале хирургического вмешательства.

Первая помощь — доврачебная и медицинская

При появлении подозрения на перелом бедра, например в ситуации падения, особенно пожилого человека, нужно сразу вызвать скорую помощь. Пострадавшего не надо никуда перекладывать и вообще двигать. Этим можно вызвать дополнительное смещение костных фрагментов и усилить кровотечение (в том числе внутреннее, при закрытом переломе).

Сотрудники скорой помощи сделают обезболивание — внутримышечно введут сильный анальгетик, наложат шину, чтобы обеспечить неподвижность сломанной кости и ее фрагментов. Пациента доставят в травматологическое отделение или специализированный стационар.

Если не получается вызвать медиков, нужно самостоятельно отвезти травмированного человека в медицинское учреждение. Но прежде чем сдвигать его с места, надо иммобилизировать поврежденную конечность (то есть обеспечить ее полную неподвижность). Сделать это можно с помощью подручных материалов. Находят доску, прикладывают ее к туловищу сбоку, упирая в подмышечную впадину. Крепко приматывают бинтами (или веревками, галстуком, поясом, ремнем) к груди и голени, то есть выше и ниже бедра.

Чтобы уменьшить боль и отек, можно приложить лед к месту закрытого перелома.

Перевозить человека с переломом бедренной кости надо осторожно, обеспечивая плавность хода, ведь тряска и прыжки машины на ухабах могут становиться причиной сильного смещения костных фрагментов. Доставляют пациента в приемный покой больницы, где есть травматологическое отделение.

Лечение

Врачи проводят два вида лечения при переломе бедра в области подвертельной линии:

• консервативное — гипсование и длительное скелетное вытяжение;
• хирургическое (операция) — фиксация отломков винтами и пластинами во время оперативного вмешательства, более кратковременный вариант терапии.

Первый вариант выбирают обычно в случае вколоченных переломов. Если же перелом оскольчатый, линия его неровная, фрагментов много или пациент преклонных лет (а значит, долгий постельный режим на вытяжении ему противопоказан), прибегают к варианту оперативного вмешательства.

Консервативное: вытяжение и гипс

На скелетное вытяжение пациента укладывают, если чрезвертельный перелом закрытый, смещения отломков нет или оно незначительно. Отломки сопоставляют, на конечность накладывают твердую повязку из гипса и подвешивают ногу на вытяжку грузом. Его вес определяется мышечной массой бедра. Если она хорошо развита (обычно у молодых лиц), то сразу навешивают 6- или 8-килограммовую гирю. У людей старшего возраста мышцы обычно атрофированы, поэтому первоначальный груз, как правило, 4 кг, затем его увеличивают.

Вытяжение длится 1,5–2–3 месяца, и все это время процесс контролируется рентгеновскими снимками. На них видно, как идет сращение кости (точнее, формирование костной мозоли).

Когда появится костная мозоль, ногу с вытяжки можно снимать. Остается гипсовая повязка, которую носят еще примерно 3 месяца. В это время нужно ходить с костылями. Снимают гипс после того, как рентген покажет полное сращение бедренной кости. В среднем оно наступает через полгода.

Пожилые люди плохо переносят длительный постельный режим, который сопровождает скелетное вытяжение. От неподвижности у них могут развиться многочисленные недуги: воспаление легких, инфекции мочевыводящего тракта, пролежни. Поэтому лежание на вытяжке у пенсионеров ограничивают сроком 1–1,5 месяца, затем их поднимают, а на поврежденную конечность накладывают так называемый деротационный сапог (не допускающий вращательных движений ногой). Его пациенты носят еще месяц.

Оперативное лечение

Заключается оно в проведении операции, во время которой отломки фиксируют винтами. В результате пациент почти сразу может ходить на костылях и приступить к реабилитации. Долгий постельный режим не нужен.

Выздоровление зависит от нескольких факторов:

• типа перелома;
• состояния кости;
• возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Например, если пациент — пожилой человек, и его кости рыхлые, с выраженным остеопорозом, то успех хирургического лечения не гарантирован. Может быть, понадобится повторная операция.

Абсолютно противопоказано оперативное вмешательство при наличии следующей патологии: порока сердца, сердечной или почечной недостаточности, атеросклероза, тромбоза, эндокринных дисфункций.

Костные фрагменты могут удерживаться тремя видами фиксаторов:

• винтами;
• пластинками
• штифтами.

Любой фиксатор подгоняют для конкретного больного, сообразуясь с результатами рентгенографии.

Вмешательство проводится хирургами-ортопедами.

Если речь идет о людях преклонного возраста, то им отломки обычно фиксируют штифтами, через маленькие разрезы. Положение штифта и фиксацию фрагментов кости контролируют при помощи рентгена. После операции накладывают деротационный сапожок.

Лицам молодого возраста операция требуется в случае многооскольчатого сложного перелома. Вмешательство проводят через открытый доступ, осколки сопоставляют (проводят их репозицию) и фиксируют винтами, проходящими внутри кости. Сверху кости скрепляют пластинами. Возможно комбинированное применение различных фиксаторов, в зависимости от характера полученной травмы. В некоторых случаях можно обойтись только пластиной.

Плюсом хирургического лечения как у молодых, так и у пожилых пациентов является отсутствие длительной неподвижности. Уже примерно через две недели они могут вставать на ногу и медленно ходить. Нагрузка при этом падает на введенные фиксаторы, а не на кость.

Осложнения при использовании винтов

У некоторых пациентов введение динамических винтов для фиксации костных отломков может вызывать осложнения. Это бывает при неправильной установке винта, неверном канале. В результате кость разрушается и возникает дополнительное повреждение мягких тканей. Такие ситуации — показание для повторного вмешательства и формирования новых каналов для винтов.

Если же установка винта произведена правильно, все равно эти элементы способны со временем смещаться. Пластины, поскольку принимают нагрузку при движении на себя, довольно быстро могут потребовать замены. Во всех этих случаях необходимо повторное вмешательство.

Реабилитация после перелома

Процесс восстановления после чрезвертельного перелома бедра длительный, занимает несколько месяцев. В случае успешной реабилитации пациент возвращается к полноценной жизни.

Реабилитационный процесс начинается с момента снятия швов (при оперативном способе лечения) или формирования костной мозоли (при консервативном способе).

Видео по реабилитации

Когда снимают гипс

После снятия со скелетного вытяжения гипсовую повязку пациенты продолжают носить еще 1,5–2 месяца. Такого времени достаточно для успешного сращения кости при условии, что нет осложнений.

Какие лекарственные препараты принимают

При любых переломах прописываются кальций-содержащие препараты, чтобы ускорить заживление кости и привести в норму объем движений в конечности. К таким препаратам относятся витамины и пищевые добавки — Кальций Д3-Никомед, Кальцемин и т.п. Ассортимент подобных средств широк, можно найти как дорогостоящие, так и дешевые препараты.

Не нужно превышать предписанную врачом дозу препаратов кальция. Излишек кальция все равно не усвоится, а будет выведен из организма и лишь создаст нен