Чрезбугорковый перелом
Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча относятся к внесуставным повреждениям. Клиника и лечение их во многом сходны. Это наиболее часто встречающийся вид повреждения. Механизм переломов в большинстве случаев не прямой — в результате падения на локоть или кисть вытянутой «руки. Плоскость излома проходит обычно между чрезбугорковой линией и местом прикрепления большой грудной мышцы.
В зависимости от механизма травмы и характера смещения отломков различают абдукционные и аддукционные переломы хирургической шейки плеча.
Абдукционные переломы возникают при падении на отведенную руку, при этом отломки во фронтальной плоскости смещаются под углом, открытым кнаружи, т. е. диафиз (дистальный отломок) и, следовательно, локоть оказываются отведенными от туловища.
Аддукционные переломы возникают при падении на приведенную к туловищу руку, при этом отломки во фронтальной плоскости смещаются под углом, открытым кнутри, т. е. диафиз плеча и, следовательно, локоть оказываются приведенными к туловищу (рис. 30).
Рис. 30. Виды переломов хирургической шейки плечевой кости. а — без смещения; б — аддукционный перелом; в — абдукционный перелом.
Нередко при переломах хирургической шейки плеча отломки оказываются вколоченными друг в друга.
При осмотре определяются нерезко выраженная деформация в проксимальном отделе плеча, вынужденное (приведенное или отведенное) положение руки. Здоровой рукой больной поддерживает поврежденную. Измерение длины плеча на стороне повреждения может выявить укорочение, обусловленное смещением отломков.
При пальпации определяется болезненность в области плечевого сустава и резкая локальная болезненность в месте перелома; иногда, при значительных смещениях, удается прощупать края отломков. Поколачивание по локтевому отростку, по оси плечевой кости также вызывает болезненность в месте перелома.
Функция верхней конечности нарушена из-за невозможности движений в плечевом суставе. Пассивные движения в плечевом суставе резко болезненны и ограничены.
При вколоченных переломах все эти симптомы выражены в меньшей мере. При исследовании больного с повреждением проксимального конца плечевой кости не следует добиваться крепитации и патологической подвижности, так как возможно вклинение отломков друг в друга.
При дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся абдукционных переломов необходимо иметь в виду некоторое сходство клиники этих переломов с подклювовидными вывихами плеча. Сходство их заключается в том, что при вывихах локоть отведен от туловища так же, как и при абдукционных переломах. Однако исследование движений при вывихах выявляет симптом «пружинистой подвижности» в плечевом суставе. При переломах пассивные движения возможны, хотя они и болезненны. Важными также являются данные пальпации — при переломах головка определяется на месте, в то время как при вывихах суставная ямка свободна.
Для уточнения диагноза необходима рентгенография обязательно в двух проекциях — в передне-задней и верхне-нижней (аксиальной).
Лечение. При вколоченных переломах лечение проводится методом фиксации конечности на клиновидной подушке с предварительным обезболиванием места перелома новокаином (30—35 мл 1% раствора). Движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе начинают с 1-го дня. Через 2 нед фиксацию конечности прекращают, но клиновидная подушка продолжает удерживать руку в положении отведения. С этого времени начинают движения в локтевом и плечевом суставах, применяют массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинамик, диатермия, кварц, УВЧ). В конце 4-й недели больного освобождают от клиновидной подушки. Работоспособность восстанавливается в сроки от 5 до 8 нед. Правильно полагая, что фиксация конечности в определенных случаях удлиняет сроки лечения. Е. Ф. Древинг получила хорошие функциональные результаты от применения весьма простой методики лечения, сущность которой сводится к следующему.
Руку сгибают в локтевом суставе и подвешивают на косынке за предплечье таким образом, чтобы не фиксировать локтевой сустав. В подмышечную впадину укладывают небольшой ватно-марлевый валик в форме боба, который фиксируют бинтом, перекинутым через здоровое надплечье.
Движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах начинают с первых дней. Если движения в лучезапястном суставе обычно не вызывают болей в месте перелома, то движения в локтевом и плечевом суставах могут оказаться болезненными. Чтобы уменьшить эти боли, необходимо рекомендовать больным поддерживать поврежденную руку здоровой и, кроме того, по ходу лечения производить повторные инъекции новокаина в месте перелома. Движения в плечевом суставе, особенно в первые дни после травмы, производятся при опущенной и разогнутой в локтевом суставе руке. Проводят также массаж и физиотерапевтическое лечение. Сроки нетрудоспособности, особенно у молодых людей, сокращаются до месяца.
При переломах шейки плеча со смещением отломков под местной анестезией (40—50 мл 1 % раствора новокаина) или под наркозом производят вправление. При вправлении хирургу должны помогать два ассистента, которые постепенно растягивают отломки по длине, тогда как хирург манипулирует в месте перелома. Один ассистент проводит тягу по оси, захватывая область локтевого сустава при согнутом до прямого угла предплечье. Противотягу обеспечивает второй ассистент с помощью мягкой петли, проведенной через подмышечную область и надплечье больного в противоположном направлении. Если растяжение отломков по оси достаточно, хирург, учитывая характер смещения, вправляет отломки, обычно ощущая хруст, сопровождающий вправление. Правильность вправления проверяется рентгенографией в двух проекциях.
После вправления отломков фиксацию конечности у больных молодого возраста осуществляют на шине Ситенко (рис. 31) или на шине ЦИТО (рис. 32). Конструкция шин обеспечивает отведение плеча до угла 80—90° при передней девиации 30° и среднем положении между крайней наружной и крайней внутренней ротацией. Фиксация с помощью указанных шин позволяет рано (с первых дней) начинать движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе, а через 7—10 дней — в локтевом суставе. Сращение обычно наступает к концу 3-й и началу 4-й недели. Клинически при сращении перелома больной может самостоятельно поднять руку над шиной. После сращения отломков начинают движения в плечевом суставе во всех направлениях. Фиксацию с помощью шины к этому времени прекращают и приступают к массажу мышц всей руки и надплечья, а также к тепловым физиотерапевтическим процедурам. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 6 до 8 нед.
Рис. 31. Лечение переломов плечевой кости шиной Ситенко.
Рис. 32. Отводящая шина ЦИТО.
Е. Ф. Древинг после вправления отломков рекомендует вкладывать в подмышечную впадину ватно-марлевый валик длиной до 20 см и шириной 5—6 см, фиксируя его бинтом через здоровое надплечье. На предплечье и кисть, не захватывая локтевого сустава, накладывают косынку, которую завязывают позади шеи. Чтобы избежать повторного смещения отломков в тот момент, когда больной укладывается в постель, ему под локоть нужно подложить ватную подушку.
С первых же дней рекомендуется выполнять движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Одновременно с лечением движениями проводят тепло-и электролечение.
Рис. 33. Скелетное вытяжение при переломе хирургической шейки плечевой кости.
В тех случаях, когда при переломах со смещением отломков и по длине одномоментное вправление оказывается неэффективным, следует применить метод скелетного вытяжения (рис. 33). Спицу или клемму проводят через локтевой отросток. Больной лежит в кровати на спине. Поврежденное плечо находится в вертикальном положении по отношению к туловищу, предплечье располагается параллельно грудной клетке. Такое положение не только обеспечивает благоприятные условия для вправления отломков, но и дает возможность больному лежать то на спине, то на боку. Этим методом сопоставление отломков осуществляется в первые 2—3 сут. Средний срок применения скелетного вытяжения у взрослых 3—4 нед, у детей — 2,5 нед. Средний срок временной нетрудоспособности — 45 дней. У больных с осложненными и множественными переломами срок временной утраты нетрудоспособности 2—2,5 мес (по материалам Харьковского научно-исследовательского института протезирования, ортопедии и травматологии имени М. И. Ситенко). При невозможности использования метода скелетного вытяжения, а также в случаях переломов хирургической шейки плеча в сочетании с вывихом головки производят открытое вправление. Костные отломки фиксируют методом вколачивания с помощью дополнительных фиксаторов: костного штифта, балок Климова, Крупко.
При переломо-вывихах вначале вправляют головку, а затем сопоставляют и фиксируют отломки. В послеоперационном периоде фиксация необходима на те же сроки.
Источник
содержание ..
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 40
..
ГЛАВА XI
Различают переломы верхнего конца плечевой кости (до хирургической
шейки), диафиза (от хирургической шейки до надмыщелковой области, т. е.
начала нижнего треугольника расширения плеча) и нижнего ее конца.
Переломы верхнего конца плеча
Переломы верхнего конца плечевой кости делятся на: 1) надбугорковые
переломы: переломы головки и анатомической шейки; 2) подбугорковые
переломы: чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы головки; переломы
хирургической шейки; 3) изолированные переломы и отрывы большого и
малого бугорков плечевой кости.
Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки плеча)
Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным переломам и
встречаются очень редко, почти исключительно у пожилых людей. Происходят
они при падении на локоть или ушибе передненаружной поверхности
плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно происходит
вклинение дистальной части плечевой кости в головку, которая иногда
раздавливается и деформируется по типу компрессионного перелома. В
некоторых случаях происходит отрыв головки. Она сдвигается и даже может
перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома
плеча. Если оторвавшаяся головка полностью теряет связь с сумкой, может
наступить асептический некроз ее.
В некоторых случаях на внутренней сочленяющейся хрящевой поверхности
головки плеча возникает компрессионный (вдавленный) перелом, который в
дальнейшем может служить причиной резкого ограничения движений в
плечевом суставе.
Симптомы и распознавание.
Плечевой сустав увеличен в объеме. Отмечаются отек и кровоизлияние.
Значительная припухлость в области плечевого сустава затрудняет
распознавание перелома. Функция сустава нарушается; отведение и движение
плеча вперед невозможны из-за болей. Определяется болезненность при
ощупывании и давлении на плечевой сустав. Поколачивание по локтю при
переломе головки и анатомической шейки вызывает боль в плечевом суставе,
а не в области хирургической шейки плеча или ниже ее. При поворачивании
плеча кнутри и кнаружи большой бугорок при надбугорковых переломах
движется вместе с плечом.
Переломы головки и анатомической шейки плеча Следует дифференцировать от
ушиба плечевого сустава, вывиха плеча, переломов i6y-горков,
хирургической шейки плеча, суставной впадины и лопатки. Решающее
значение для распознавания имеет рентгеновский снимок плечевого сустава.
Лечение.
Наиболее благоприятны в смысле дальнейшей функции вколоченные переломы
головки и анатомической шейки плеча без смещения или с небольшим
смещением и без раздробления головки. В область перелома вводят 20 мл 1%
раствора
новокаина. Руку с мягкой подушечкой в подмышечной впадине, согнутую в
локтевом суставе под углом 60-70°, подвешивают на косынке, оставляя
свободным локоть, или накладывают на 7-10 дней повязку типа Дезо. Со
2-го дня больному предлагают делать движения пальцами и в лучезапястном
суставе, с 3-го — в локтевом суставе, с 10-го – в плечевом. Это особенно
важно для пожилых людей; в противном случае у них быстро развиваются
внутрисуставные и околосуставные сращения, являющиеся причиной
тугоподвижности в плечевом суставе. Для уменьшения болей при движениях в
нем следует несколько раз вводить раствор новокаина. С 10-15-го дня
назначают тепловое лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается
через 6-10 нед.
Надбугорковые переломы с раздроблением и без смещения головки лечат
консервативно. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина.
Конечность поддерживается в положении отведения на 30° с помощью
прокладки в подмышечной впадине или изогнутой крамеровской шины,
применяемой при переломах ключицы. Движения пальцами и в лучезапястном и
локтевом суставах рекомендуется начинать со 2- 3-го дня, а в плечевом-с
10-12-го дня. Развивающееся при переломах головки ограничение движений в
плечевом суставе частично компенсируется движением лопатки и дает
удовлетворительное восстановление функции.
В случае резкого ограничения движений в плечевом суставе и болей может
возникнуть необходимость создать артродез плечевого сустава в
функционально выгодном положении.
Надбугорковые переломы с отрывом и полным смещением головки в молодом и
среднем возрасте лечат оперативно. Если оторвавшаяся головка плеча не
деформирована, хрящевая поверхность ее не повреждена, связь с сумкой
сустава не прервана и, таким образом, не нарушено питание отломка,
головку плеча необходимо правильно сопоставить с плечевой костью и
фиксировать швами. При раздроблении головки возникает вопрос об
артродезе и экономной резекции. В последнее время в некоторых случаях
применяется эндопротезирование с помощью пластмассовой головки на
длинном стержне из нержавеющей стали. Рану зашивают послойно. Дальнейшее
лечение такое же, как при вколоченных переломах.
Подбугорковые переломы плеча
К ним относятся чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки
плеча. У детей в этой области бывают чрезбугорковые переломы с
эпифизеолизом верхнего конца плечевой кости и несколько ниже –
эпифизеолиз с отрывом костной ткани от
метафиза.
Наиболее часто происходят переломы в области хирургической шейки,
которая соответствует сужению на месте перехода плотного компактного
вещества диафиза плеча в губчатое вещество метафиза.
Переломы хирургической шейки плеча чаще наблюдаются у пожилых людей,
особенно у женщин. В пожилом возрасте, помимо остеопороза, в метафизе
происходит уменьшение костных балочек; костномозговые полости сливаются
и увеличиваются в объеме, наружная стенка кости на месте перехода
метафиза в диафиз истончается. Все это способствует возникновению
перелома в области хирургической шейки плеча. Переломы хирургической
шейки плеча и чрезбугорковые переломы относятся к внесуставным. В
некоторых случаях и при этих переломах трещины могут проникнуть в
плечевой сустав. Механизм, распознавание, лечение и предсказание при
переломах хирургической шейки и чрезбугорковых переломах сходны.
Все, что будет сказано в дальнейшем о переломах хирургической шейки
плеча, относится и к чрезбугорковым переломам.
содержание ..
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 40
..
Источник
Содержание
- Переломы плечевой кости у детей
- Переломы верхнего метаэпифиза плеча
- Переломы диафиза плеча
- Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча
- Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча
Переломы плечевой кости у детей относятся к категории достаточно распространенных травм. Повреждение чаще возникает вследствие падения или удара. Иногда причиной становится резкое выкручивание руки (во время драки, игры или борьбы), дорожно-транспортное происшествие либо падение с высоты. Симптомы могут существенно различаться в зависимости от уровня перелома. Типичными проявлениями являются резкие боли, припухлость и ограничение движений. Нередко наблюдается патологическая подвижность, синюшность кожи или гематомы в области повреждения. При смещении может быть заметна деформация конечности. Диагностика проводится на основании осмотра и изучения рентгеновских снимков. Иногда требуются дополнительные исследования (КТ, МРТ) и консультации других специалистов. Лечение обычно консервативное, при тяжелых переломах проводится в стационаре, при повреждениях без смещения – амбулаторно.
Переломы плечевой кости у детей
Переломы плечевой кости у детей преимущественно возникают в быту, во время игр или занятий спортом, вследствие падения либо прямого удара. Гораздо реже причиной травмы становятся масштабные происшествия: падения с высоты, автомобильные аварии, сдавления при обвалах (во время землетрясений или игр в опасных местах, например, на стройках). При бытовых травмах повреждения обычно изолированные, при масштабных происшествиях нередко наблюдается сочетание с другими травмами: переломами других костей, ЧМТ, повреждениями грудной клетки, мочеполовой системы и органов брюшной полости.
Переломы верхних и средних отделов плечевой кости наблюдаются относительно редко. Наибольшее количество случаев приходится на нижний отдел плеча – самый сложный в плане лечения и чреватый различными осложнениями из-за близости сустава и определенных анатомических особенностей (сложная конфигурация кости, близость сосудов и нервов, склонность к прогрессирующему отеку мягких тканей и т.д.).
В классификации переломов плечевой кости у детей выделяют три группы повреждений: повреждения верхнего метаэпифиза, повреждения диафиза и повреждения дистального отдела. Переломы дистального отдела, в свою очередь, подразделяются на внесуставные и внутрисуставные.
Переломы верхнего метаэпифиза плеча
В верхнем отделе возможно возникновение переломов хирургической шейки и чрезбугорковых переломов (остеоэпифизеолизов головки). Ребенок жалуется на резкую боль, которая усиливается при попытке движений. При обычных повреждениях (как со смещением, так и без) движения ограничены, при вколоченных переломах больной может двигать рукой в значительных пределах. В месте повреждения возникает припухлость, при смещении может быть видна деформация. Пальпация болезненна. Диагноз уточняют, направляя ребенка на рентгенографию плечевого сустава. Снимки выполняются в специальных проекциях, в сомнительных случаях дополнительно проводится КТ или МРТ плечевого сустава.
Тактика лечения определяется видом травмы. При вколоченных переломах пациенту накладывают облегченную марлево-гипсовую повязку, лечение проводят амбулаторно, в травмпункте. Срок иммобилизации 10-16 дней. При обычных переломах без смещения тактика лечения та же, но пациента направляют в травматологическое отделение, а срок иммобилизации увеличивается на 5-10 дней.
При наличии смещения выполняется репозиция, накладывается марлево-гипсовая повязка или тыльный лонгет от здоровой лопатки до кисти больной руки. При угрозе повторного смещения используется торакобрахиальная повязка. Лечение стационарное, иммобилизация продолжается от 20-28 дней. Если отломки не удается сопоставить консервативно, выполняется операция – открытая фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляют на 10-12 день, гипс снимают через 4 недели.
Переломы диафиза плеча
Диафизарные переломы плечевой кости у детей возникают редко редко и могут быть спиральными, косыми или поперечными. Клиника во всех случаях одинакова: резкая боль, деформация, припухлость и ограничение движений. При пальпации часто выявляется патологическая подвижность. Для подтверждения диагноза обычно достаточно рентгенографии плечевой кости, МРТ или КТ плечевой кости, как правило, не требуются. В процессе обследования назначают консультацию детского невролога, чтобы исключить повреждение (сдавление или разрыв) лучевого нерва. Ребенка госпитализируют в травматологическое отделение. Выполняют репозицию под наркозом, накладывают гипс на 21-30 дней.
Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча
Надмыщелковые переломы сопровождаются ограничением движений, болью и отеком в нижней трети плеча. При смещении выявляется деформация. Дифференциальный диагноз с другими переломами проводится путем изучения рентгенограмм. В сложных случаях назначают МРТ либо КТ локтевого сустава. Повреждения без смещения подлежат лечению в травмпункте, гипс накладывают на 21 день. При наличии смещения ребенка направляют в стационар, осуществляют репозицию и накладывают гипс на 21-28 дней.
Переломы внутреннего надмыщелка без смещения сопровождаются стертой симптоматикой. Боли нерезкие, движения почти в полном объеме. Наблюдается некоторая сглаженность контуров сустава. При повреждениях со смещением боли резкие, возникает выраженный отек и кровоизлияния. Движения ограничены, ощупывание резко болезненно. Рентгеновские снимки позволяют подтвердить диагноз. У больных младше 6 лет распознавание перелома иногда затруднено, в подобных случаях показаны КТ, МРТ или сравнительная рентгенография обоих суставов. При таких повреждениях возможно сдавление или разрыв локтевого нерва, потому обследование включает в себя консультацию детского нейрохирурга или невропатолога. Лечение консервативное: при отсутствии смещения накладывается гипс, при наличии смещения предварительно осуществляется репозиция. Срок иммобилизации зависит от особенностей перелома и колеблется от 7 до 14 дней.
Переломы наружного надмыщелка наблюдаются редко, обычно – у детей старше 10 лет. Сопровождаются болью, ограниченной припухлостью, ограничением движений. Пальпация болезненна. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз. Смещение при таких переломах обычно отсутствует, поэтому большинство детей после наложения гипса наблюдается в травмпункте. Гипс накладывают на 10-12 дней.
Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча
Чрезмыщелковые переломы сопровождаются вынужденным положением конечности. Отмечается выраженная деформация, обусловленная смещением, гемартрозом и отеком мягких тканей. Из-за быстро нарастающего отека прощупывание костных отломков может быть затруднено. Пальпацию осуществляют осторожно, стараясь не вызвать дополнительного смещения фрагментов. Активные движения отсутствуют, проверку пассивных движений также производят очень осторожно.
Наряду с рентгенографией локтевого сустава, обязательной частью обследования больных с такой травмой является консультация детского нейрохирурга или невропатолога, поскольку смещение отломков (особенно выраженное) может стать причиной сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. При подозрении на сдавление сосудов дополнительно назначается консультация сосудистого хирурга. Разрывы сосудов и нервов при таких переломах наблюдаются редко, поэтому оперативное вмешательство обычно не требуется, достаточно устранить смещение и назначить специальную терапию для восстановления функции нервных стволов.
Лечение включает в себя репозицию и наложение гипсового лонгета. Ребенка обязательно госпитализируют. Через сутки проводят осмотр и повторную рентгенографию, при увеличении отека, синюшности и онемении кисти повязку аккуратно ослабляют. ЛФК и УВЧ назначают со второго дня, гипс снимают на 8-16 день в зависимости от возраста ребенка. В последующем продолжают занятия лечебной гимнастикой. Массаж не назначают, поскольку он может спровоцировать усиленное образование костной мозоли и оссификацию сустава.
Остеосинтез мыщелков требуется, если после повторной репозиции сохраняется выраженное смещение, которое в последующем может повлечь за собой нарушение функции и формы конечности. Для фиксации фрагментов используют спицы Киршнера или длинные инъекционные иглы. На руку накладывают гипс. В послеоперационном периоде состояние конечности тщательно контролируют, при увеличении отека гипс ослабляют. ЛФК назначают со 2 дня, спицы удаляют через 7-10 дней, после этого проводят курс УВЧ.
Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной симптоматикой. Рука полусогнута и развернута ладонью книзу. Сустав отечен, его контуры сглажены, отек больше выражен по наружной поверхности. Разница в диаметре суставов с больной и здоровой стороны может достигать 3-5 см. При разгибании выявляется отклонение предплечья в сторону. Пальпация и движения болезненны. Диагноз выставляется после рентгенографии локтевого сустава. При повреждениях без смещения для уточнения может потребоваться КТ или МРТ локтевого сустава.
При эпифизеолизе головчатого возвышения симптомы обычно выражены не так ярко. Деформации нет, выявляется незначительная или умеренная локальная припухлость в области локтя, контуры сустава сглажены, движения ограничены, особенно затруднено вращение. При полном смещении и сопутствующем вывихе предплечья симптоматика становится более выраженной. Выявляется резкая деформация, движения отсутствуют, при попытке пассивных движений отмечается пружинящее сопротивление. Диагноз выставляется после изучения рентгеновских снимков.
Перелом блока плечевой кости сопровождается болью, гемартрозом, умеренным отеком (преимущественно по внутренней поверхности сустава) и ограничением движений. Рука полусогнута. При смещении может выявляться деформация. Диагноз выставляется после рентгенографии, в сомнительных случаях выполняют сравнительные снимки обоих суставов, МРТ или КТ. Переломы без смещения не требуют госпитализации. Срок иммобилизации зависит от вида повреждения и составляет от 7-8 до 20-21 дня. При наличии смещения детей госпитализируют и выполняют репозицию. Гипс снимают через 14-21 день. Операция показана при «неудержимых» переломах, когда фрагмент после репозиции не удерживается и соскакивает. Отломок фиксируют спицей Киршнера, накладывают гипс, назначают ЛФК. Спицу удаляют на 10-12 день, гипс снимают на 14-16 день.
Источник