Чрессиндесмозный перелом
Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета. Пик таких перелом приходится на зимний период.
Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.
Анатомия голеностопного сустава
Голеностопный сустав состоит из 3-х взаимосвязанных костей – малоберцовой, большеберцовой и таранной.
Большеберцовая кость – основная в голеностопном суставе, образует медиальную, или внутреннюю, лодыжку. Малоберцовая кость – образует латеральную или наружную лодыжку; она меньшего размера и расположена параллельно большеберцовой.
Лодыжки – это окончания малоберцовой и большеберцовой костей в виде костных выступов с наружной и внутренней стороны голеностопного сустава. Эти кости формируют вилку, которая охватывает с трех сторон таранную кость. Суставная капсула представляет собой плотную мембрану с синовиальной жидкостью внутри, которая обеспечивает безупречное скольжение костей относительно друг друга.
Анатомия голеностопного сустава
Правильную работу голеностопного сустава обеспечивает целый комплекс связок, удерживая костные структуры в нужном анатомическом положении. Это дельтовидная, пяточно-малоберцовая, задняя и передняя таранно-малоберцовые связки, а также связки капсулы. Кроме того, малоберцовая и большеберцовая кости фиксированы между собой мощными связками – межберцовым синдесмозом.
Связки голеностопного сустава
Виды повреждений
Травмы голеностопного сустава возникают при нагрузке, превышающей предел прочности составляющих его структур – связок и костей.
Переломы лодыжек в основном возникают при непрямом механизме травмы: подвертывание стопы с одномоментной внезапной нагрузкой на ось конечности. Прямой механизм встречается реже: удар транспортным средством, спортивные игры, падение на ногу тяжелого предмета.
Основные механизмы травм
В зависимости от механизма травмы, выделяют:
- пронационные переломы, которые возникают при сильном повороте стопы кнаружи с отведением ее вниз. При таком виде перелома происходит сильное натяжение дельтовидной связки. Ввиду того, что связка очень крепкая и сама не рвется, она может оторвать верхушку лодыжки или всю внутреннюю лодыжку. Таранная кость под тяжестью тела упирается в наружную лодыжку и может сломать ее на уровне голеностопного сустава, либо выше. Одновременно может разорваться или оторваться вместе с костной пластиной межберцовая связка. Иногда таранная кость подвертывается боком и внедряется между берцовыми костями, разрывая межберцовые связки и повреждая межкостную перепонку нижней половины голени;
Пронационное повреждение голеностопного сустава
- супинационные переломы происходят при подворачивании кнутри стопы с сильным поворотом ее вверх. При этом виде перелома пяточно-малоберцовая связка натягивается до возможного разрыва. Также может произойти надлом наружной лодыжки на уровне голеностопного сустава или отрыв ее верхушки. Таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижне-внутренней частью большеберцовой кости. При продолжающемся воздействии происходит вывих стопы кнутри, а голень при этом смещается кнаружи;
Супинационное повреждение голеностопного сустава
Наиболее распространенной классификацией переломов лодыжек среди травматологов является разделение данных повреждений в зависимости от уровня повреждения малоберцовой кости относительно межберцовых связок голеностопного сустава. Выделяют подсиндесмозные, чрезсиндесмозные и надсиндесмозные повреждения. Данная классификация помогает выбрать оптимальный вариант лечения пациента и спланировать ход операции.
Классификация переломов голеностопного сустава: А — подсиндесмозные повреждения, В — чрезсиндесмозные, С — надсиндесмозные
Симптомы перелома лодыжек
- Боли в стопе.
Болевые ощущения особенно выражены при ходьбе и часто аналогичны характеру болей при переломах других костей. - Отек стопы.
В области перелома лодыжек в мягких тканях развивается отек, обусловленный скоплением жидкости и крови в мягких тканях, огружающих сустав. Скопление крови в суставе называется гемартроз. Кровоподтек появляется не сразу, распространяясь к пальцам вдоль края стопы. - Деформация стопы и голеностопного сустава.
- Невозможность опираться на ногу
Диагностика
Основным методом диагностики является рентгенография. Для уточнения характера перелома может быть использована компьютерная томография. Для обнаружения повреждения связок может быть использован метод УЗИ.
Рентгенография пациента с переломом лодыжек
Лечение
При переломе лодыжки лечение может быть консервативным и оперативным.
Консервативному лечению (без операции) подлежат переломы без смещения, стабильные переломы и изолированные переломы наружной лодыжки без повреждения дельтовидной связки. Также те случаи, когда пациент или конечность пациента не подлежат никаким оперативным вмешательствам.
Консервативные методы лечения включают в себя наложение закрытой репозиции с дальнейшим наложением гипсовой повязки. Лечение проводится на протяжении 3-6 недель. В дальнейшем назначается лечебная гимнастика, массаж, различный комплекс физиотерапевтических процедур, специальная обувь и ортопедические стельки.
Фиксирующая повязка при переломе лодыжек
Когда имеются повреждения, которые в значительной степени нарушают анатомию голеностопного сустава, возникают показания для операции. Для того, чтобы восстановить структуры сустава выполняется остеосинтез (соединение костных отломков при помощи фиксирующих конструкций, которые обеспечивают неподвижность костных фрагментов). Это необходимо для исключения развития посттравматического артроза в голеностопном суставе. После операции дополнительное ношение гипсовой повязки, как правило, не требуется.
Рентгенограммы пациента с переломом лодыжек до и после оперативного лечения
Источник
На лечении находилось 40 больных с застарелыми чрезcиндесмозными переломами малоберцовой кости, из них — 22 мужчин и 18 женщин в возрасте 21-83 лет. Средний срок давности травмы 27,8 дня.
Из них:
В1 — перелом малоберцовой кости — 17 чел.;
В2 — с повреждением медиальных структур — 15 чел;
ВЗ — с повреждением медиальных структур и переломом заднего края большеберцовой кости — 8 чел.
Всем пострадавшим на предыдущем этапе дважды выполнена закрытая репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, 13 больным репозиция повторена трижды.
Все пациенты поступили в отделение либо в связи с наступившим вторичным смещением, либо с оставшимся смещением отломков после первичной репозиции.
Клинико-рентгенологическая картина характеризовалась отеком, цианозом поврежденной конечности, смещением наружной лодыжки кнаружи в пределах 6—10 мм. На такую же величину был выражен и подвывих таранной кости кнаружи.
Всем больным при поступлении в отделение циркулярные гипсовые повязки заменялись на лонгеты. Конечность укладывали на шину Белера. Попыток консервативного лечения не производили. Больные готовились к остеосинтезу.
Репозицию 22 больным удалось выполнить в шарнирно-дистракционном аппарате, а 18 пациентам с использованием аппарата для репозиции.
Успешной репозиции удалось достичь у всех больных. Средний срок остеосинтеза после травмы составил 31 день.
Средний срок стационарного лечения составил 70 дней. К моменту снятия аппарата все больные ходили с полной нагрузкой на поврежденную конечность. Средний срок фиксации в аппарате составил 87 дней. Объем движений при выписке в среднем 80/120 градусов. Аппараты сняты амбулаторно. У одного больного было отмечено вторичное смещение наружной лодыжки через 3 месяца после операции, что потребовало проведения дополнительно 2-х спиц с упорами и увеличения срока фиксации в аппарате до 4 месяцев. Средний срок восстановления трудоспособности — 115,6 дня. Большинство пациентов вернулось к прежнему труду.
Клинический пример: перелом малоберцовой кости
Больная М., 38 лет. (История болезни 2759/97). Поступила в ЦИТО по поводу чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, застарелого разрыва дистального межберцового синдесмоза, разрыва дельтовидной связки, застарелого подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В1) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в правом голеностопном суставе. Движения в правом голеностопном суставе 80—100 градусов, болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 33 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломка малоберцовой кости с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы, устранение избыточного межберцового диастаза. Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 85—115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур (Тип В2)
Больная Д., 32 лет И/б 1396. Поступила в ДИТО по поводу перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В2) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правой нижней конечности, движения в правом голеностопном суставе 90-100 градусов, резко ограничены и болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна. Через 34 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы. Фиксация в аппарате в течение 3 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур и заднего края большеберцовой кости (Тип ВЗ)
Больной 3., 32 года. (И. бол. 1890/97) Поступил в ЦИТО по поводу открытого чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, разрыва дистального межберцового синдесмоза, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип ВЗ) 2-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правого голеностопного сустава. По передней поверхности — гранулирующая рана 3/5 см — последствие химического ожога кислотой. Объем движений не проверялся. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 20 дней после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, проведена репозиция медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости. На суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы.
Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больного через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больной работает по специальности
Источник
С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.
Общие положения классификации переломов костей по AO
В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).
Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости
Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3
Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру
Обозначение анатомической локализации перелома по AO
Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).
Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых
Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)
| Сегмент | Тип | ||
| A | B | C | |
| 1 (проксимальный) |  Проксимальный внесуставной перелом |  Проксимальный неполный внутрисуставной перелом |  Проксимальный полный внутрисуставной перелом |
| 2 (диафизарный) |  Диафизарный простой перелом |  Диафизарный клиновидный перелом |  Диафизарный сложный перелом |
| 3 (дистальный) |  Дистальный внесуставной перелом |  Дистальный неполный внутрисуставной перелом |  Дистальный полный внутрисуставной перелом |
Диафизарные переломы
Этапы диагностики диафизарных переломов
| Диафизарный перелом | ||
| Шаг | Вопрос | Ответ |
| 1 | Какая кость? | |
| 2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | |
| 3 | Тип: простой или многооскольчатый перелом (если больше 2 осколков)? | Простой (X2-A) |
| Многооскольчатый — перейдите к шагу «3а» | ||
| 3а | Есть контакт между двумя осколками? | Осколки контактные, клиновидный (X2-B) |
| Осколки неконтактные, сложный (X2-C) | ||
| 4 | Группа: перелом простой или сложный? | Простой спиральный (X2-A1), или спиральный клиновидный (X2-B1), или сложный спиральный (X2-C1) |
| Простой косой (X2-A2), простой поперечный (X2-A3), клиновидный изгибающий (X2-B2), клиновидный многооскольчатый (X2-B3), сложный неправильный (X2-C3), сложный сегментарный (X2-C2) | ||
Классификация диафизарных переломов по трем группам
| Тип | Группа | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| А (простой) |  Спиральный |  Простой |  Поперечный |
| В (клиновидный) |  Спиральный |  Изгибающий |  Многооскольчатый |
| С (сложный) |  Спиральный |  Сегментарный |  Неправильный |
Сегментарные переломы
Этапы диагностики сегментарных переломов
| Сегментарный перелом | ||
| Шаг | Вопрос | Ответ |
| 1 | Какая кость? | Конкретная кость (Х) |
| 2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | Конечный сегмент |
| 3 | Перелом проксимального или дистального сегментов? | Проксимального (X1) |
| Дистального (X3) | ||
| 4a | Тип: перелом захватывает сустав? | Внесуставной (XX-A), перейдите к шагу «6» |
| Внутрисуставной, перейдите к шагу «4b» | ||
| 4b | Тип: неполный или полный внутрисуставной перелом? | Если часть соединена с метафизом/диафизом, то — неполный внутрисуставной (XX-B) |
| Если часть не соединена — полный внутрисуставной (XX-C) | ||
| 5 | Групп: сколько линий перелома перекрещиваются на поверхности кости? | Если есть одна линия, это простой |
| Если больше 2 линий — это многооскольчатый перелом | ||
| 6 | Группа: перелом метафиза? | Простой внесуставной (XX-A1), или простой внутрисуставной (XX-C1) |
| Клиновидный внесуставной (XX-A2) | ||
| Сложный внесуставной (XX-A3), или простой внутрисуставной (XX-C2), или сложный внутрисуставной (XX-C3) | ||
Классификация сегментарных переломов по трем группам
| Тип | Группа | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| A (внесуставной) |  Простой |  Клиновидный |  Сложный |
| B (неполный внутрисуставной) |  Отлом мыщелка |  Вдавление суставной поверхности |  Отлом мыщелка и вдавление суставной поверхности |
| C (полный внутрисуставной) |  Простой внутрисуставной, простой метафизарный |  Простой внутрисуставной, сложный метафизарный |  Сложный внутрисуставной, сложный метафизарный |
Частные положения классификации переломов костей по AO
Классификация переломов плечевой кости по AO (1)
| 11-A | 11-B | 11-C | ||||||
| внесуставной унифокальный перелом | внесуставной бифокальные перелом | внутрисуставной перелом | ||||||
| 11-A1 | 11-A2 | 11-A3 | 11-B1 | 11-B2 | 11-B3 | 11-C1 | 11-C2 | 11-C3 |
| большого бугорка | с вколоченным метафизом | без вколоченного метафиза | вколоченный с импакцией | не вколоченный | со смещением суставной поверхности | вколоченный с незначительным смещением | вколоченный со значительным смещением | с вывихом |
 Внесуставной унифокальный перелом большого бугорка плечевой кости |  Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости с вколоченным метафизом |  Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости без вколоченного метафиза |  Внесуставной бифокальный вколоченый перелом плечевой кости с импакцией |  Внесуставной бифокальный не вколоченный перелом плечевой кости |  Внесуставной бифокальный перелом плечевой кости со смещением суставной поверхности |  Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости с незначительным смещением |  Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости со значительным смещением |  Внутрисуставной перелом плечевой кости с вывихом |
| 11 — проксимальный сегмент плечевой кости | ||||||||
| 12-A | 12-B | 12-C | ||||||
| простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
| 12-A1 | 12-A2 | 12-A3 | 12-B1 | 12-B2 | 12-B3 | 12-C1 | 12-C2 | 12-C3 |
| спиральный | косой (>30°) | поперечный (<30°) | cо спиральным клином | с изгибающим клином | с оскольчатым клином | спиральный | сегментарный | неправильный |
 Простой спиральный перелом плечевой кости |  Простой косой перелом плечевой кости |  Простой поперечный перелом плечевой кости |  Клиновидный перелом плечевой кости со спиральным клином |  Клиновидный перелом плечевой кости с изгибающим клином | Клиновидный перелом плечевой кости с оскольчатым клином |  Сложный спиральный перелом плечевой кости |  Сложный сегментарный перелом плечевой кости |  Сложный неправильный перелом плечевой кости |
| 12 — диафизарный сегмент плечевой кости | ||||||||
| 13-A | 13-B | 13-C | ||||||
| внесуставной перелом | неполный внутрисуставной перелом | полный внутрисуставной перелом | ||||||
| 13-A1 | 13-A2 | 13-A3 | 13-B1 | 13-B2 | 13-B3 | 13-C1 | 13-C2 | 13-C3 |
| с отрывом апофизов | метафизарный простой | многооскольчатый метафизарный | сагиттальный латерального мыщелка | сагиттальный медиального мыщелка | фронтальный | простой, метафизарный простой | простой, метафизарный многооскольчатый | многооскольчатый |
 Внесуставной перелом плечевой кости с отрывом апофизов |  Внесуставной метафизарный простой перелом плечевой кости |  Внесуставной метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости |  Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом латерального мыщелка плечевой кости |  Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом медиального мыщелка плечевой кости |  Неполный внутрисуставной фронтальный перелом плечевой кости |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный простой перелом плечевой кости |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости |  Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом плечевой кости |
| 13 — дистальный сегмент плечевой кости | ||||||||
Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)
| 21-A | 21-B | 21-C | ||||||
| внесуставной перелом | внутрисуставной перелом | внутрисуставной перелом обеих костей | ||||||
| 21-A1 | 21-A2 | 21-A3 | 21-B1 | 21-B2 | 21-B3 | 21-C1 | 21-C2 | 21-C3 |
| локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | обеих костей | локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | одной кости, внесуставной — другой | простой | простой одной и многооскольчатый — другой | многооскольчатый |
 Внесуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Внесуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Внесуставной перелом обеих костей предплечья |  Внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Внутрисуставной перелом одной кости предплечья, внесуставной — другой |  Внутрисуставной простой перелом обеих костей |  Внутрисуставной простой перелом одной кости предплечья и многооскольчатый — другой |  Внутрисуставной многооскольчатый перелом костей предплечья |
| 21 — проксимальный сегмент | ||||||||
| 22-A | 22-B | 22-C | ||||||
| простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
| 22-A1 | 22-A2 | 22-A3 | 22-B1 | 22-B2 | 22-B3 | 22-C1 | 22-C2 | 22-C3 |
| локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | обеих костей | локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | одной кости, простой или клиновидный — другой | локтевой кости, простой — лучевой | лучевой кости, простой — локтевой | обеих костей |
 Простой перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Простой перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Простой перелом обеих костей предплечья |  Клиновидный перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Клиновидный перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Клиновидный перелом одной кости предплечья, простой или клиновидный — другой |  Сложный перелом локтевой кости, простой — лучевой |  Сложный перелом лучевой кости, простой — локтевой |  Сложный перелом обеих костей предплечья |
| 22 — диафизарный сегмент | ||||||||
| 23-A | 23-B | 23-C | ||||||
| внесуставной перелом | неполный внутрисуставной перелом лучевой кости | полный внутрисуставной перелом лучевой кости | ||||||
| 23-A1 | 23-A2 | 23-A3 | 23-B1 | 23-B2 | 23-B3 | 23-C1 | 23-C2 | 23-C3 |
| многооскольча | ||||||||