Чрескостный остеосинтез при переломе таза

Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза

Окончательное лечение механически нестабильных переломов таза не обязательно означает проведение раннего погружного остеосинтеза. Окончательным лечением может стать и увеличение продолжительности наружной фиксации перелома. И наоборот, при планировании ранней внутренней фиксации, необходимость в проведении внеочаговой фиксации перелома может отсутствовать.

Определенные обстоятельства, такие, как открытые переломы таза, делают долгосрочную внеочаговую фиксацию методом выбора, особенно при сильном загрязнении раны вследствие открытых повреждений петель кишечника. Внешняя фиксация предпочтительнее и при тяжелых размозженных переломах, например, ветвей лонных костей. Выбор способа фиксации зависит не только от типа перелома, вовлечения в процесс мягких тканей или наличия других повреждений, но и от владения травматологом техникой наложения конструкций.

По этим причинам строгого системного подхода к лечению нестабильного перелома таза не существует, и авторы предлагают ознакомиться с проверенными на опыте собственными разработками.

Тактика ведения АР повреждений относительно простая. Переломы AP1 представляют одну из очень редких моделей стабильных по биомеханике переломов, при которых вертикальная нагрузка не противопоказана, а оперативные вмешательства не требуются. Примером АР2 переломов являются повреждения по типу «открытой книги», когда таз удерживается на прочных задних крестцово-подвздошных связках.

При этих травмах необходимо провести хирургическое восстановление «силы натяжения» только в передних, поврежденных отделах таза. Это достигается фиксацией пластиной и шурупами, или наружной фиксацией. Остеосинтез пластинами обычно проводится при переломах лонных костей, когда линия перелома проходит вдоль симфиза или рядом с ним, а внеочаговый остеосинтез целесообразнее применять при переломах ветвей лонных костей со смещением, а так же в ситуациях, когда проведение внешней стабилизации предпочтительнее.

Если пострадавший имеет лишний вес, или фиксация переднего полукольца не так надежна, ее можно усилить задней фиксацией (чрескожными крестцо-во-подвздошными стяжками). При АРЗ травмах стабилизацию, как правило, обеспечивает задняя фиксация (крестцо-во-подвздошными шурупами или пластиной и шурупами) в комбинации с передней.

Тактика ведения LC повреждений более сложная, так как, хотя тип LC1 переломов наблюдается чаще (по последним данным нашего учреждения в 62% случаев на 1229 переломов), в то же время, он более разнообразный по модели перелома. Авторы делят LC1 на «хорошую» и «плохую» LCIs (латеральная компрессия с незавершившимся переломом крестца).

При «хороших» LCIs подвижность отломков минимальная или имеются незавершенные переломы крестца. В типичных случаях они лечатся консервативно, без ограничения ходьбы. «Плохие» LCIs включают завершившиеся переломы крестца, и могут сопровождаться значительными повреждениями переднего таза.

В некоторых случаях травма бывает настолько тяжелой, что таз смещается кзади и, фактически, раскрывается, что на обзорных рентгенограммах выглядит как АР2 или АРЗ повреждения. Эти травмы являются механически нестабильными, и требуют, по крайней мере, фиксации шурупами заднего таза, исключения вертикальной нагрузки, а иногда даже фиксации переднего таза.

Переломы, которые нельзя строго отнести к «хорошим» или «плохим» LCIs, встречаются не так часто, но вносят изменения в алгоритм лечения. При переломах типа LC2s фиксация производится, как правило, с помощью «LC2» шурупов, (стандартные крестцово-подвздошные шурупы могут не захватить зоны перелома), или фиксируется крыло подвздошной кости.

При LC3 переломах применяется оперативная техника конкретно для АР и LC повреждений с обеих сторон таза. Переломы вследствие вертикальной компрессии лечатся как АРЗ травмы.

Повреждения, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря, встречаются сравнительно часто, и требуют отдельного обсуждения, т.к. могут изменить тактику ведения пациента. При переломах, которые требуют фиксации пластиной, для предупреждения контакта пластины с мочой, мы первоначально восстанавливаем целостность мочевого пузыря, даже в случаях забрюшинной локализации разрывов, которые могут лечиться консервативно.

Разрыв мочевого пузыря является относительным противопоказанием к фиксации пластиной, поэтому предпочтительнее проведение внеочагового остеосинтеза.

Сроки проведения остеосинтеза часто определяются сопутствующими повреждениями и их осложнениями, такими, как легочная недостаточность и повреждения центральной нервной системы. В некоторых случаях ранний остеосинтез является лучшим выбором. Например, если при переломе по типу «открытой книги» и нетяжелом разрыве симфиза с интактными задними крестцово-подвздошными связками (АРСII) больному предстоит лапаротомия, то фиксацию лонного сочленения пластиной лучше совместить с хирургическим вмешательством.

Недавние исследования в нашем учреждении показали, что открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), проведенная во время лапаротомии для окончательной стабилизации переломов, может быть так же надежна, как наложение наружного фиксатора, и, до настоящего времени, такой подход не привел к увеличению процента летальных исходов по любой из причин.

При отсутствии необходимости в срочной лапаротомии подход к выбору времени фиксации более гибкий. Возможно, лучшей тактикой будет многоэтапность хирургической реконструкции перелома. При стабильной гемодинамике проводить фиксацию непосредственно в день травмы не обязательно, но при других обстоятельствах показано безотлагательное хирургическое лечение перелома.

При нестабильной гемодинамике, коагулопатии и гипотермии оперативную фиксацию лучше отложить. Однако при более тяжелых повреждениях некоторые хирургические пособия по стабилизации перелома должны выполняться на ранних этапах лечения, несмотря на то, что окончательную, более жесткую фиксацию лучше проводить позднее (о чем говорилось выше), когда закончатся реанимационные мероприятия, и будет определена тактика лечения других повреждений.

Преимущества остеосинтеза в более поздние сроки соотносят с пользой ранней окончательной фиксации, которая создает условия для быстрой активизации пациента, необходимой для профилактики легочных осложнений, уменьшения длительности аппаратной вентиляции и ранней реабилитации пострадавшего.

В принципе, открытая репозиция переднего таза проводится через определенное время (24-48 часов), достаточное для формирования устойчивости тромба. Более ранний накостный остеосинтез вызывает увеличение кровопотери, поэтому не рекомендуется при предшествующей неустойчивой гемодинамике. В то же время внеочаговый остеосинтез не сопровождается большой кровопотерей и может быть выполнен в первые часы после травмы.

К преимуществам внешней фиксации следует добавить возможность удаления бандажа, который временно использовался для нормализации гемодинамики, а также лучшую консолидацию переломов ветвей лонных костей, которые не без труда поддаются лечению пластинами и шурупами. В неотложном порядке может быть выполнена чрескожная фиксация крестцово-подвздошного сочленения и переломов крыльев подвздошных костей, так как кровопотеря при таких повреждениях минимальна. Ранняя фиксация заднего таза чрескожной техникой требует качественного рентгеноскопического обеспечения, которое в острых ситуациях уступает КТ.

— Также рекомендуем «Техника фиксации костей таза. Методика»

Оглавление темы «Переломы костей таза»:

1. Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
2. Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
3. Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
4. Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
5. Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
6. Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
7. Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
8. Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
9. Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
10. Техника фиксации костей таза. Методика

03.12.2015

Чрескостный остеосинтез повреждений таза и вертлужной впадины при политравме

Повреждения таза часто встречаются при политравме.

Повреждения таза часто встречаются при политравме. В большинстве случаев являясь доминирующими, они определяют тяжесть состояния, а также тактику лечения пациентов. Указанные повреждения требуют немедленной оперативной стабилизации, являющейся одной из главных мер профилактики тяжелых, а подчас и смертельных осложнений.
В остром периоде при травме таза самым серьезным осложнением является массивное кровотечение из поврежденных тазовых сосудов.
В позднем периоде наибольшее значение приобретают гиподинамические осложнения (застойные пневмонии, пролежни, сепсис, флеботромбозы,обострение сопутствующих хронических заболеваний и пр.), возникающие вследствие вынужденного положения пациента в постели.
Известно, что при переломах таза накоплению гематомы способствует увеличение внутритазового пространства вследствие расхождения отломков. Для снижения интенсивности кровопотери хороший эффект производит
уменьшение объема таза, путем репозиции сместившихся отломков .
Консервативные способы для этого малопригодны, а открытая репозиция с погружным остеосинтезом в остром периоде, как правило,невозможна. В то же время широко пропагандируемые для этой цели щипцы Ганца, как показали наши исследования, громоздки и практически не обладают репозиционными возможностями. Следовательно, в арсенале травматолога остается один вариант лечения – чрескостный остеосинтез.
Большинство осложнений позднего периода политравмы связаны с вынужденной гиподинамией. Для профилактики последней необходима ранняя активная мобилизация пациента вертикальная нагрузка на нижние конечности и
ходьба, которые можно осуществить только в условиях устойчивого остеосинтеза. В этом случае чрескостный остеосинтез также предпочтительнее других методов .
Остеосинтез аппаратом внешней фиксации малоинвазивен, так как осуществляется без вмешательства на очаге. Он непродолжителен по времени и не утяжеляет состояние пациента в процессе операции. Тазовое кольцо, фиксированное аппаратом, выдерживает нагрузку веса тела при ходьбе,которую можно начинать буквально с первых дней после операции. Одним из главных преимуществ чрескостного внеочагового остеосинтеза является его динамичность, возможность в процессе лечения провести необходимую коррекцию положения отломков закрытым способом.
Всего за этот период 2001 года пролечено 938 пациентов с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины при политравме, чрескостный остеосинтез использован нами у 225.
Согласно классификации AO-ASIF,стабильные повреждения тазового кольца были отмечены у 28 пациентов. Как правило, это были повреждения типа А2 (бифокальные переломы переднего полукольца). Частично стабильные повреждения с неполным разрывом заднего полукольца и горизонтальной нестабильностью были у 59 больных. Нестабильные повреждения с полным разрывом тазового кольца – у 44.
Изолированные переломы заднего края вертлужной впадины отмечены у 11 больных, неполные внутрисуставные переломы одной колонны у 19, переломы обеих колонн – у 48.
Одновременные переломы вертлужной впадины с одной стороны и повреждения тазового кольца различной степени тяжести с другой у 16.
Открытые повреждения тазового кольца отмечены у 54 пострадавших, открытый перелом заднего края вертлужной впадины с вывихом бедра – у одной пациентки.
Остеосинтез в экстренном порядке проведен у 38 пациентов, в плановом порядке – у 187. В зависимости от типа повреждения тазового кольца применяли стержневые или спице-стержневые аппараты в различных модификациях. При повреждениях вертлужной впадины, как правило, использовали спице-стержневые системы, в отдельных случаях – комбинированный остеосинтез. Считается непоказанным применение аппаратов чрескостной фиксации при стабильных повреждениях тазового кольца .Тем не менее, в условиях политравмы, когда требуется ранняя активная мобилизация пациентов, без этого не обойтись.
Из всех стабильных повреждений чрескостный остеосинтез таза мы применяли только при бифокальных переломах переднего полукольца по типу «бабочки». Для этого было достаточно при помощи троакара и сверла провести по два
стержня-шурупа с обеих сторон в крылья подвздошных костей и надацетабулярную область,закрепив стержни в конструкциях аппарата Илизарова. Аппарат прочно фиксировал тазовое кольцо и позволял пациентам передвигаться с
первых дней после операции . Сроки фиксации при этом составляли от 4 до 6 недель.
Лечение повреждений тазового кольца с горизонтальной нестабильностью (по типу «открытой книги»). Для лечения частично стабильных повреждений с ротационной нестабильностью вокруг вертикальной и поперечных осей использовали оригинальную компоновку аппарата, заключающуюся во введении в тазовые кости большего количества стержней-шурупов (по три с каждой стороны), которые создавали по три точки опоры во взаимно перпендикулярных плоскостях.
С каждой стороны по два стержня-шурупа проводили в крылья подвздошных костей на расстоянии 6-7 см друг от друга и один из стержней – в надацетабулярную область. Свободные концы стержней, выступающие над кожей, были направлены в разные стороны и образовывали треугольник. При закреплении их в конструкциях аппарата Илизарова указанное
условие позволяло устранить ротационное смещение тазовых костей, после чего они закреплялись в раме аппарата. Пациенты могли передвигаться с первых дней после операции.Сроки фиксации составляли от 6 до 8 недель.
Лечение нестабильных повреждений тазового кольца. При данных повреждениях имелся полный разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения и вывих половины таза, смещение присутствовало во всех трех плоскостях с горизонтальной и вертикальной нестабильностью.
Лечение нестабильных повреждений начинали с устранения вертикального смещения половины таза. Как правило, простой тягой за конечность устранить данный вид смещения не удавалось, особенно при несвежих повреждениях.
Учитывая это, в крыло подвздошной кости и в надацетабулярную область противоположной половины таза мы вводили три стержня-шурупа.
Соединяли их с помощью конструкций аппарата Илизарова между собой и фиксировали к операционному столу.
Только при данных условиях тракция за нижнюю конечность с поврежденной стороны позволяла устранить вертикальное смещение половины таза. В процессе репозиции использовали электронно-оптический преобразователь рентгеновского излучения, затем стержни проводили со стороны повреждения, устраняли смещение тазовых костей в горизонтальной
плоскости и с помощью конструкций аппарата Илизарова собирали наружную раму.
Для исключения рецидива вертикального смещения через надмыщелковую область бедра проводили две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляли и натягивали в кольце аппарата Илизарова . Кольцо с помощью телескопических стержней крепили к чрескостному аппарату на тазе. Через 2-3 суток после операции пациенты начинали самостоятельно передвигаться. Фиксация в аппарате продолжалась от 8 до 12 недель.
Лечение переломов заднего края вертлужной впадины. При указанных повреждениях аппараты чрескостной фиксации использовали в двух вариантах.
Первый – закрытая репозиция и фиксация крупного фрагмента стержнем-шурупом, закрепленным в наружной раме. В данном случае репозиция проводилась закрыто под рентгенконтролем электронно-оптического преобразователя. Отломок заднего края устанавливался на место, а стержень-шуруп, удерживающий его, крепился к аппарату, который также позволял осуществлять разгрузку поврежденного тазобедренного сустава.
Второй – комбинированный остеосинтез: открытая репозиция и фиксация заднего края с помощью погружных металлоконструкций и чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова с целью разгрузки поврежденного тазобедренного сустава. Сроки фиксации в первом случае составляли от 6 до 8 недель, во втором – до 6 недель.
Лечение неполных внутрисуставных переломов с поперечной линией излома и полных внутрисуставных повреждений. Как правило, при данных повреждениях имело место смещение отломков костей, образующих вертлужную впадину, с протрузией головки бедра. Для ее устранения и репозиции отломков необходимо было осуществить одновременно тягу по оси конечности и по оси шейки бедра.
Для этого в крылья подвздошных костей и надацетабулярную область вводили по 2-3 стержня-шурупа с обеих сторон. После чего собиралась наружная рама аппарата. В вертельную область бедра вводили также стержень-шуруп,который укреплялся в полукольце или дуге аппарата Илизарова, для осуществления тяги по оси шейки бедра. Через надмыщелковую область проводили две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляли и натягивали в кольце, для
осуществления тракции по длине конечности.Все элементы конструкции соединяли между собой. Аналогичную конструкцию аппарата использовали при одновременных переломах вертлужной впадины с одной стороны и повреждений тазового кольца с другой.
При свежих травмах репозицию удавалось провести сразу на операционном столе, при несвежих осуществлялась медленная коррекция положения головки и отломков. Сроки фиксации в аппарате после устранения смещения составляли от 10 до 12 недель.
Всех без исключения пациентов активизировали в ближайшие дни после остеосинтеза. Вначале они обучались вставать с постели самостоятельно, затем начинали передвигаться с перекатными устройствами. К концу первой недели после операции большинство пациентов уверенно передвигались с костылями,  после 3-4 недель уже могли обходиться без них.
Из оперированных больных умерло 6 (2,6 %). У 5 из них смерть наступила от поздних осложнений черепно-мозговой травмы, у 1 от развившейся сердечно-сосудистой недостаточности на фоне посталкогольного психоза. Травма таза или сопутствующие ей осложнения не являлись главной причиной летального исхода ни в одном случае у оперированных больных.
Все осложнения, кроме послеоперационных неврологических расстройств, наступили на поздних сроках фиксации, через месяц и более после остеосинтеза. При возникновении воспаления мягких тканей в области стержней, последние удаляли, что приводило к быстрому стиханию воспалительных явлений. При прорезывании стержней-шурупов из кости и при их
усталостных переломах стержни перепроводили. Для лечения послеоперационных неврологических расстройств применяли консервативную терапию, восстановление происходило медленно от 6 месяцев и более. Простая санация гнойного очага ложкой Фолькмана при стержневом остеомиелите позволила добиться купирования гнойного процесса у обоих больных в течение 2 недель. Для остановки возникшего кровотечения пришлось удалить стержень,после чего была применена давящая повязка –кровотечение остановилось.
Исследование показало, что у пациентов с повреждениями таза при политравме чрескостный остеосинтез является методом выбора.

Теги: остеосинтез, таз, аппарат Илизарова
234567
Начало активности (дата): 03.12.2015 23:33:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова: 
вертлужная впадина, политравма, таз
12354567899