Челюстно лицевая хирургия перелом орбиты
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса («орбита» — это «глазница» на латыни).
Перелом скулоорбитального комплекса (скуловой кости и глазницы) у детей встречается редко и, как правило, в возрасте 8-16 лет. Изолированные переломы скуловой кости без перелома орбиты у детей встречаются еще реже.
Клиническая картина
Типичны жалобы на боль в области травмы, при открывании рта и сжимании зубов; иногда — на носовое кровотечение сразу после травмы
При осмотре могут отмечаться отека и кровоизлияние в мягкие ткани в щечной и подглазничной областях на стороне травмы, отек век и сужение глазной щели. При пальпации может определяться «ступенька» по нижнему глазничному краю. Открывание рта может быть ограничено за счет боли или за счет того, что венечный отросток при открывании рта упирается в тело скуловой кости, смещенной книзу. При значительном смещении скуловой кости и нарушении конфигурации глазницы может изменяться положение глазного яблока с развитием диплопии (двоение в глазах).Перелом скуловой дуги проявляется западением тканей этого участка в первые часы после травмы. Позже эта деформация «исчезает» из-за отека мягких тканей, однако при пальпации она выявляется.
В понятие перелома скулоорбитального комплекса также входит характерный для детей изолированный перелом дна глазницы, возникающий при гидродинамической передаче удара по глазному яблоку на тонкое дно глазницы, которое «лопается», и его фрагменты смещаются книзу. Глазное яблоко при этом также смещается книзу и/или назад (энофтальм).Диагностика перелома скулоорбитального комплекса основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования. Максимально информативна компьютерная томография черепа. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома.
Лечение
Лечение перелома скулоорбитального комплекса проводится в условиях стационара.
Показанием к оперативному лечению являются смещения скулоорбитального комплекса, сопровождающиеся:
ограничением открывания рта;
диплопией;
энофтальмом;
экзофтальмом (смещением глазного яблока вперед);
Учитывая современные технологии в лечении переломов костей лицевого скелета, традиционно применявшиеся ранее методы (репозиция скуловой кости крючком Лимберга и т. п.) сегодня используются не часто и, как правило, при полном отсутствии альтернативы, хотя при изолированных переломах скуловой кости они менее травматичны, но с другой стороны менее надежны. Тем более, что характер и особенности переломов скулоорбитального комплекса у детей (они часто бывают сложными по конфигурации, многооскольчатыми) далеко не всегда позволяют применять такие методы широко для достижения хорошего результата.
Современный хирургический метод лечения переломов скулоорбитального комплекса заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтеза титановыми проволочными лигатурами или титановыми мини-пластинами на шурупах с восстановлением конфигурации орбиты и правильного положения глазного яблока.
Лечение изолированного перелома дна орбиты также может проводиться с использованием титановых мини-пластин или с использованием баллона, помещаемого в гайморову пазуху и «раздуваемого» жидкостью для поднятия дна орбиты и смещения глазного яблока в правильное положение.
При старых неправильно сросшихся переломах скулоорбитального комплекса с развитием деформации этой области проводится рефрактура («повторный перелом» — разъединение отломков по старым линиям перелома) с последующей фиксацией их в правильном положении.
Оперативное лечение проводится под наркозом.
Примерный срок нахождения детей со свежим переломом скулоорбитального комплекса в стационаре при хирургическом лечении перелома — 10-21 день.
Клинический случай. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением
В ДГКБ св. Владимира поступила больная 13 лет с диагнозом: автотравма, ушиб головного мозга, перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением, ушибленная рана в лобной области слева, оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением.
При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Сознание спутанное. При внешнем осмотре определяется выраженная гематома в скулоорбитальной области слева. При пальпации определялось нарушение контуров нижнеглазничного края левой орбиты, а также костная ступень в области скулоальвеолярного гребня. Открывание рта было ограничено до 0,5 см. В височной области слева определялось выраженное западение мягких тканей. Трижды была выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа, однако, дополнительной информации не было получено, так как снимок был некачественный, что было связано с невозможностью уложить больную в нужном положении для рентгенологического снимка из-за характера травмы и тяжести состояния. Функция правой конечности отсутствовала, определялась выраженная гематома мягких тканей.
Было принято решение выполнить открытую репозицию и металлоостеосинтез скулоорбитального комплекса слева и металлоостеосинтез бедренной кости после предоперационной подготовки. Операция была выполнена через 8 часов после поступления в стационар.
На операции выявлено, что скуловая кость смещена латерально и вниз на 1,5 см, определялся отрыв височной мышцы от теменной и лобной кости. Была выполнена репозиция скуловой кости и фиксация 3 минипластинами, а также фиксация височной мышцы в правильном анатомическом положении.
Интраоперационные фотографии — моменты операции:
репозиция костных отломков в области нижнего края орбиты и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скулолобного шва и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скуловерхнечелюстного шва и фиксация минипластиной.
Рентгенограммы придаточных пазух носа той же больной после операции
Послеоперационное течение гладкое. Пациентка была выписана домой через 14 дней после операции в удовлетворительном состоянии. Получен хороший косметический и функциональный результат.
Внешний вид той же пациентки через 1 месяц после операции
Источник
В последние годы в результате увеличения числа техногенных катастроф, криминальных разборок и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) количество пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области остается высоким (около 40%) и продолжает расти, в среднем на 2% в год [1]. По данным статистики, на долю переломов скуловой кости приходится от 20 до 37,5% всех повреждений костей лица [3, 4]. При переломах скуловой кости в 39% случаев имеется повреждение нижней стенки орбиты, в 6,6% случаев переломы сочетаются с повреждением глазного яблока, в 25,5% — век и в 72,2% — мягких тканей лица [1].
Травматические повреждения скулоглазничного комплекса и стенок орбиты характеризуются смещением костных фрагментов, формированием мелкооскольчатых переломов нижней стенки орбиты, приводящих к деформации формы орбиты, пролапсу всего ее содержимого, включая глазное яблоко, в верхнечелюстную пазуху, что ведет к ущемлению нижней косой мышцы глаза и развитию ограничения подвижности глазных яблок, диплопии, гипо- и энофтальма [3, 5]. Результатом тяжелых травм средней зоны лица становятся не только анатомо-функциональные нарушения, но и значительное обезображивание пациента, способствующее развитию тяжелых психических нарушений, социальной дезадаптации и инвалидизации.
Единый подход к лечению травматических переломов скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты отсутствует. Для реконструкции орбиты существует множество различных ауто- и аллогенных трансплантатов и имплантатов. Каждый из них имеет преимущества и недостатки, описанные в литературе [3—6, 8]. Перспективный способ восстановления скулоорбитальной зоны — изготовление индивидуализированного прецизионного имплантата после компьютерного моделирования и стереолитографии. Этот способ — идеальный, но достаточно дорогостоящий, для изготовления такого имплантата требуется время, которого нет при лечении пациентов с острой травмой.
Существующие методы лечения зачастую технически сложны или сопряжены с необходимостью применения дорогостоящих расходных материалов [3, 4, 6, 8]. Отсутствие единого подхода к лечению травматических переломов скулоглазничного комплекса и дна глазницы, к применению того или иного способа пластики нижней стенки орбиты, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока, привело нас к разработке нового способа и новых полимерных имплантатов для лечения переломов скулоглазничного комплекса, сочетающихся с повреждением нижней стенки орбиты.
Цель работы — оптимизация методов хирургической реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты.
Нами проведены обследование и хирургические вмешательства у 65 пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса, находившихся на лечении на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской государственной медицинской академии — в отделениях челюстно-лицевой хирургии Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и Клинической больницы №3 Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России — в 2009—2013 гг. Средний возраст пациентов 34,6 года (от 20 до 60 лет); распределение по полу: 52 (80%) мужчины и 13 (20%) женщин. Причинами травмы средней зоны лица в 37 (56,9%) случаях было ДТП, в 28 (43,1%) — бытовая травма. Переломы стенок глазницы, при которых требовалось реконструктивно-восстановительное лечение, диагностированы у 48 (73,8%) больных. В 5 (10,35%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты, травма головного мозга и носо-этмоидального комплекса, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 8 (16,7%) больных наблюдались повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты, сопровождающиеся выраженной деформацией орбиты, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в щели перелома, развитием косоглазия; в их лечении участвовал офтальмолог. Изолированные повреждения нижней стенки орбиты (blow-out) диагностировались в 3 (6,25%) наблюдениях. Наиболее частыми (32 (66,7%) случая) являлись переломы скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты. У всех пациентов в предоперационном периоде отмечались деформация орбиты и разная степень энофтальма и гипофтальма, а также диплопия разного характера. Ограничение подвижности глазного яблока в дооперационном периоде наблюдалось у 43 (89,6%) человек.
При поступлении всем больным выполнялись классическое комплексное обследование, включая диагностику у смежных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога и др.), спиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией в 3 проекциях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной), магнитно-резонансная томография орбит (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Аксиальная томограмма орбит больного Л. с переломом нижней стенки орбиты, виден энофтальм и смещение ствола зрительного нерва.
Рисунок 2. Пациент с переломом правого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты до лечения. Обследование позволило: уточнить локализацию и характер повреждения; оценить состояние глазодвигательных мышц, зрительного нерва, положение глазного яблока; обнаружить пролапс орбитальной клетчатки и уточнить размер дефекта стенок орбиты, что особенно важно для выбора эндопротеза орбиты и планирования оперативного вмешательства. Фотодокументирование являлось обязательным до и после хирургического лечения для оценки характера деформации и движения глазного яблока, степени гипофтальма и энофтальма (рис. 4, 5).
Рисунок 4. Эндопротезирование нижней стенки орбиты имплантатом Реперен.
Рисунок 5. Пациент с переломом левого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, рубцовой деформации левого верхнего века до лечения. Выраженный гипо- и энофтальм.
Всем пациентам выполнялось в условиях общего обезболивания оперативное вмешательство, включавшее в себя этап остеосинтеза скуловой кости и пластику нижней стенки орбиты. Сроки хирургического лечения были следующими: в 1-е сутки после травмы прооперированы 6 (9,2%) пациентов, с 5-х по 14-е сутки — 51 (78,5%) и через 1—2 мес — 8 (12,3%). Хирургическое лечение повреждений скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты выполнялось по разработанной нами методике [2]. Проводился классический остеосинтез по линиям перелома скуловой кости в области лобно-скулового перелома по нижнему краю орбиты и скуловой дуги. Для репозиции и фиксации перелома по нижнему краю орбиты применялся наш способ: выполнялся трансконъюнктивальный разрез с латеральной кантотомией, обнажалась линия перелома по нижнеглазничному краю и нижней стенке орбиты. Следующим, наиболее важным, этапом операции являлись осторожное поднятие глазного яблока и ревизия нижней стенки орбиты в сторону вершины орбиты; освобождали нижнюю прямую мышцу, затем проводили остеосинтез по нижнеглазничному краю. Пролапс орбитальной клетчатки устранялся путем закрытия дефекта кости имплантатом. Синтетический имплантат Реперен укладывали на мелкие костные отломки дна орбиты (рис. 3).
Рисунок 3. Пациент с переломом правого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты на 7-е сутки после операции. Перед использованием имплантат нагревали до необходимой температуры (60—80 °С) для его моделирования. Благодаря своему строению эндопротез оптимально изменял объем орбиты, перекрывал дефект кости, изолировал верхнечелюстную пазуху, надежно удерживал глаз в правильном положении и легко фиксировался к кости микровинтами. Послойное ушивание раны завершало операцию. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная противовоспалительная терапия, а также проводилась реабилитация совместно с офтальмологом для восстановления функции глаза. Через 14 дней после операции диплопия сохранялась у 6 (12,5%) пациентов. Восстановление бинокулярного зрения у них длилось до 2—3 мес, что было связано с характером травмы глазного яблока и поздними сроками хирургического лечения (см. рис. 4, 5,а такжерис. 6).
Рисунок 6. Пациент с переломом левого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, рубцовой деформации левого верхнего века после лечения. Устранены гипо- и энофтальм.
Проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования позволили нам разработать способ лечения переломов скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты. 1-м этапом исследования явилась разработка разных типов и видов имплантатов для пластики нижней стенки орбиты. Имплантат Реперен изготовляется из пространственно-сшитого полимера, полученного путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда. Затем проведена экспериментальная работа на животных. Разрабатывалась методика операции, оценивалось влияние полимерного имплантата на окружающие ткани. Исследования в эксперименте позволили еще раз доказать биостабильность и биосовместимость эндопротезов Реперен, хорошее их прорастание соединительной тканью без создания капсулы, отсутствие воспалительных реакций на имплантат. Преимуществом имплантата является одностадийность синтеза полимерного изделия с оптической точностью, что позволяет расценивать имплантат как наиболее близкий по структуре к биологическим тканям [7].
Несмотря на многообразие способов хирургического лечения и видов имплантатов для пластики нижней стенки орбиты, разработка новых методов и эндопротезов весьма актуальна. Способ пластики нижней стенки орбиты с применением имплантатов Реперен представляет собой конкурентное направление в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Преимуществами предложенного метода являются косметические доступы, одноэтапность и высокотехнологичность, что позволяет получить оптимальный функциональный и эстетический результат в более короткие сроки и дает большой социально-экономический эффект (сокращение сроков и этапов лечения в стационаре, исключение повторных операций по поводу осложнений, быстрая психологическая реабилитация пациента). Применение моделируемого имплантата позволяет быстро изготовить индивидуальный эндопротез с низкой теплопроводностью, нетоксичный, с нулевой электропроводностью, хорошо фиксирующийся в орбите. Благодаря сетчатой структуре эндопротез не препятствует регенерации тканей, хорошо прорастает соединительной тканью и способствует профилактике вторичного энофтальма. Стоимость такого эндопротеза значительно ниже стоимости других орбитальных имплантатов, что делает доступным реконструкцию нижней стенки орбиты в обычных хирургических стационарах.
Разработанный нами способ лечения обусловил в 99,9% случаев отсутствие послеоперационных осложнений, связанных с инфицированием и нагноением имплантата, изменением его позиции как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Больные наблюдались нами в сроки 1—3, 6 мес (ближайшие сроки наблюдения) и в срок от 6 мес до 2 лет (отдаленные сроки). 1 (0,1%) пациенту спустя 6 мес после операции потребовалось повторное хирургическое вмешательство в связи с развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты, рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы, смещением имплантата вследствие рубцевания в верхнечелюстной пазухе. Повторная операция, выполненная с целью восстановления нижней стенки орбиты и ее объема с применением имплантата Реперен, позволила получить хороший эстетический и функциональный результат.
Таким образом, предложенный способ хирургической реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты с применением полимерных имплантатов Реперен дает хорошие эстетические и функциональные результаты, способствует снижению частоты посттравматических и послеоперационных осложнений и улучшению качества жизни пациентов.
Источник
Агзамова С.С., Пулатов О.А., Мавжудов Ф.Б.
Несмотря на значительные успехи челюстно-лицевой хирургии, реабилитация пациентов с переломами дна орбиты представляет одну из актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии вообще и офтальмологии, в частности. В структуре черепно-мозговых травм на переломы нижней стенки орбиты приходится 7,9% [1].
Одной из главных проблем переломов нижних стенок орбиты является энофтальм глазного яблока, сопровождающийся выпадением и резким ограничением движения глазного яблока. Обычно причиной ограничения движения является интерпозиция глазничной клетчатки и прободение в гайморову пазуху с последующим частичным или полным снижением функции зрительного анализатора. По данным Б.Л. Поляка [2], при травме вышеуказанной локализации повреждения зрительного анализатора встречаются в 57% случаев.
Проблемой хирургического лечения травм нижней стенки орбиты в челюстно-лицевой хирургии детально начали заниматься немногим более 20 лет назад, хотя отдельные работы встречались и ранее. Помимо этого весьма интересные сведения, посвященные вопросам диагностики и лечения переломов данной локализации, изложены в трудах В.А. Бельченко, В.А. Стучилова, Ю.А. Медведева и Ф.Т. Темерханова [3-7].
Основной целью хирургического лечения переломов нижней стенки орбиты является восстановление ее анатомической целостности и функции, что достигается либо репозицией и удержанием отломков в правильном положении, либо путем замещения костного изъяна с использованием трансплантатов.
В отдельную группу выделяют так называемые «взрывные» (blow-out) или изолированные травмы [8], когда в результате удара по глазному яблоку резко возрастает давление внутри орбиты, что приводит к повреждению тонкой нижней стенки. При этом глазное яблоко может оставаться неповрежденным [9].
Экспериментальные исследования показали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, ограничиваются передней половиной внутренней части дна орбиты, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей.
Использование традиционного рентгенологического обследования не дает информацию о состоянии глубоких отделов орбиты и нижней группы экстраокулярных мышц, при этом невозможно определить дислокацию глазного яблока. В связи с этим компьютерная томография стала неотъемлемой частью диагностического исследования. На необходимость обязательного проведения компьютерной томографии всем пациентам с травмой данной локализации указывали ряд авторов [10-12].
Цель
Совершенствование хирургического лечения переломов нижней стенки орбиты с использованием аутохрящевого блока у детей.
Материал и методы
В отделении детской челюстно-лицевой хирургии клиники Ташкентского государственного стоматологического института (ТГСИ) за период 2012-2017 годы прооперировано 12 пациентов с переломами нижней стенки орбиты. Возраст – от 8 до 17 лет. Нами проведено 12 операций по предложенной методике, которая отличается простотой исполнения и оправдывает себя при анатомо-функциональном восстановлении поврежденной зоны лица, обеспечивая хорошие эстетические результаты. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и общеукрепляющая терапия. Всем больным проведено хирургическое вмешательство в сроки до 3-4 недель после травмы, т.е. до возникновения фиброзных изменений и деформаций, которые сложнее поддаются исправлению. Через 2-3 недели после операции и далее в течение 3 месяцев выполнялось физиотерапевтическое лечение, включающее магнито- и лазеротерапию.
Клинический пример. Пациент А. был госпитализирован в клинику ТГСИ, отделение ДЧЛХ, с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, контузия головного мозга легкой степени. Травма мягких тканей периорбитальной области справа. Контузия правого глаза средней степени. Перелом дна орбиты.
Жалобы при поступлении на припухлость в области верхнего и нижнего века правого глаза, ограничение и болезненность при движении глазного яблока. Из анамнеза: больной получил травму во время футбольного матча.
При наружном осмотре выявлен отек мягких тканей верхнего и нижнего века правого глаза. Кожа век синюшного цвета, пальпация их безболезненная. Движение правого глаза ограничено кверху и кнаружи. Носовые кости при пальпации без патологии.
При компьютерной томографии (КТ) выявлен перелом нижней стенки правой глазницы и пролапс клечатки глазного яблока в гайморову пазуху на глубину 1,5-2см (рис. 1 А-В).
На основании КТ-диагностики решено провести операцию по извлечению клечатки правой орбиты из гайморовой пазухи с устранением деффекта нижней ее стенки аутохрящом и коллагенной мембраной под общем интубационным наркозом.
Методика операции: медицинским фломастером очерчивается линия разреза под ресничным краем и последовательно IX-X реберной области, анестетиками инфильтрируются мягкие ткани неба. Под ресничном краем нижнего века проводится разрез кожи и отслаивается 1,5-2,0 см, в дальнейшем подглазничная мышца и надкостница рассекается и глазное яблоко поднимается вверх специальным инструментом (рис. 2 А-В).
Производится ревизия нижней стенки глазницы, прободная глазная выводится из гайморовой пазухи. При невозможности этого открывается окошко со стороны полости рта и вспомогательно с двух сторон глазная клетчатка вынимается.
В области IX-X реберной дуги на коже производится разрез до хрящевой части ребра. Не разрушая его цельности, берется блок расщепленного хряща толщиной 0,2-0,4 мм, после чего рана послойно ушивается.
Взятый хрящевой блок из ребра подготавливается и накладывается для закрытия дефекта нижней стенки орбиты. Сверху костно-хрящевая часть закрывается коллагеновой мембраной для профилактики возможного рецидива интерпозиции глазной клетчатки в гайморову пазуху. Ткани послойно ушиваются с наложением внутрикожных швов (рис. 3 А-Ж).
Результаты
Анализ проведенных операций по вышеуказанному способу показал, что после проведенного хирургического лечения у больных с переломами нижней стенки глазницы в ранние сроки отмечалось улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болезненности глазных яблок при движении, в отдаленные сроки – образование эстетического рубца под ресничным краем века, полное восстановление бинокулярного зрения, отсутствие энофтальма и синусита. У всех пациентов удалось устранить функциональные и эстетические нарушения, возникшие после травмы.
Заключение
Аутохрящевой блок, использованный для репозиции дна орбиты, не разрушая цельности ребра, дает возможность быстрому заживлению и обеспечивает оптимальную фиксацию для достижения адекватного результата и сохранения его в отдаленные сроки. Полное закрытие коллагеновой мембраной костно-хрящевого соединения препятствует дальнейшим рецидивам появления дефектов дна орбиты и интерпозиции глазной клетчатки в гайморову пазуху.
Источник