Частые переломы костей у подростков причины

Переломы костей у детей случаются не только из-за баловства, порой виновата в этом непрочность костной ткани. Отчего она возникает, как ее обнаружить и лечить?

Наш эксперт – врач-педиатр Анна Михайлова.

Факторы риска

Специалисты называют такое состояние остеопенией – это означает, что минеральная плотность костей ниже нормы. По данным разных исследований нарушения подобного рода обнаруживают у каждого третьего подростка 11–17 лет.

Существуют четыре главных фактора риска:

Дефицит кальция, основного «строительного материала» для костной ткани.

Неправильное питание. Костям кроме кальция необходим белок, фосфор, железо, медь, цинк и марганец, витамины (с осени и до лета необходимо принимать витаминно-минеральные комплексы). А все эти полезные вещества, как правило, присутствуют в тех продуктах, которые дети любят меньше всего.

Гиподинамия – для нарастания костной массы необходимо движение, которое нагружает и тренирует кости.

«Гормональный шторм»: обмен кальция в организме находится под жестким контролем гормональной системы, а в период полового созревания нередки нарушения в ее работе.

Нормальному усвоению кальция «мешают» и многие хронические заболевания: желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, печени, почек, щитовидной железы…

Коварство невидимки

Потеря плотности костей развивается неспешно и исподволь, заметить ее на глаз невозможно. Но есть пять косвенных признаков, которые должны насторожить родителей.

У ребенка участились случаи кариеса.

«Отчего-то» секутся волосы, слоятся и ломаются ногти.

Время от времени появляются боли в ногах, особенно в голенях.

Школьник все больше сутулится, у него устает спина после долгого сиденья за уроками или компьютером.

Ваш ребенок – аллергик, из-за этого у него есть ограничения в питании, он не ест молочных продуктов и рыбы.

Даже один такой симптом – сигнал, что ребенку нужно пройти обследование и выяснить, действительно ли ему не хватает кальция.

Норма и отклонения

Прежде всего педиатр назначит биохимические анализы крови и мочи, по которым можно понять, не нарушен ли фосфорно-кальциевый обмен. Эти минералы-партнеры участвуют во многих жизненно важных процессах обмена и работают рука об руку: организм не может усваивать кальций, если недостаточно фосфора, но если есть излишек последнего, кальций выводится из организма. Поэтому так важно поддерживать их баланс. Сравнивая данные с нормативами показателей для определенного возраста и обнаружив отклонения, можно заподозрить начальную стадию остеопении.

Для уточнения диагноза проводят денситометрию: оценку костной ткани (часто используют метод УЗИ). В отличие от взрослых у детей анализируют только так называемый Z‑критерий – то есть отклонения от нормы в показателях в зависимости от возраста и пола юного пациента, которые рассчитывают с помощью специальной компьютерной программы.

Все поправимо?

Процесс формирования здоровой костной ткани можно корректировать, пока ребенок растет. Для лечения назначают препараты, содержащие кальций.

Выбор большой: например, ради профилактики и при незначительном отклонении от нормы назначают препараты кальция с витамином D. Если выявлен дефицит не только кальция, но и некоторых микроэлементов, используют комплексные препараты (в них входит еще и марганец, бор, медь, цинк, магний).

Поскольку на усвояемость кальция влияют некоторые хронические заболевания, детям, у которых они есть, подбирают специальные препараты, например, при гастрите с повышенной кислотностью те, что «защищают» процесс его всасывания от агрессии желудочного сока. Курс продолжения лечения индивидуален.

Но только лекарствами не обойтись. Подкреплять лечение должна диета: рекомендуются творог, сыр, кефир или йогурты, рыба (лосось, сардины), мясо, яйца, брокколи, бананы, блюда из бобовых.

И конечно, нужно выкроить время на спорт: хотя бы на регулярные посещения бассейна или фитнес-зала. Именно регулярные, а не от случая к случаю. А если у ребенка есть нарушения осанки, плоскостопие – необходимо пройти лечение под наблюдением детского хирурга-ортопеда.

Автор: Ольга Андреева

Остеопороз (греч. оsteon — кость и poros — пора) — это мультифакторное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, приводящее к чрезмерной хрупкости костей и большому риску переломов.

Актуальность. Остеопороз (ОП) является актуальной проблемой, так как ущерб от него измеряется в миллиардах долларов, сотнях тысяч больных и инвалидов. По распространенности ОП занимает четвертое место после сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и онкологических заболеваний. Прогрессивно растет число остеопоротических переломов в мире. Актуальность этой проблемы  обусловлена не только ростом переломов, но и социальными и экономическими последствиями. Так, стоимость лечения остеопороза, без учета стоимости длительного ухода на дому в  Европе в 2000 г. составила 31,7 млрд. евро, а к 2050 г. увеличатся до 76,7 млрд. евро. Прогрессивное увеличение числа больных ОП в настоящее время обусловлено не только старением населения, но и омоложением заболевания. Таким образом, остеопороз, уже приобрел характер безмолвной эпидемии [1].

Длительное время ОП рассматривался как болезнь только пожилых людей, что связывали с потерей костной массы. Сейчас взгляд на это заболевание меняется. Доказано, что истоки ОП лежат в детском возрасте, для которого характерно интенсивное увеличение костной массы. Интерес к проблеме остеопороза у детей связан с работами Dent CE, после того как  в 1973 году он сделал сообщение о том, что старческий остеопороз представляет собой педиатрическое заболевание [2]. Позднее проблеме остеопороза у детей было посвящено большое число работ [1, 3, 4, 5, 6, 7], которыми показано, что это заболевание у детей встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Так по данным Центра здоровья детей РАМН при проведении денситометрии у 1000 детей в возрасте 7-15 лет было установлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 40% обследованных. При тяжелом остеопорозе костная масса может снижается до 50% от возрастной нормы. В результате легко возникают переломы без травм или после легких травм.

Как известно, формирование пика костной массы у детей генетически запрограммированный процесс. Конечная программа роста состоит в достижении запрограммированных не только линейных размеров тела, но и МПКТ, морфофункциональных, антропометрических и психометрических показателей. Их тесная взаимосвязь обеспечивает гармоническое развитие растущего организма. Однако, имеется много эндогенных и экзогенных факторов, способных вызвать у детей отклонения от генетической программы развития костной ткани, как до, так и после рождения. В этих условиях могут формироваться различные остеопатии. В таблице 1 на основании анализа литературных данных и собственных  исследований представлены основные причины, способствующие развитию остеопороза у детей и взрослых.

Таблица 1

Основные причины,  способствующие развитию остеопороза (остеопений) у детей

(В.И.Струков, 2009):

Внутриутробные

• Гипоксически — ишемические поражения плода.
• Нарушения транспорта кальция в системе «мать — плацента — плод».
• Беременность на фоне хронических заболеваний матери (патология почек, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и др.).
• Беременность на фоне остеопении матери.
• Вредные привычки матери (курение, алкоголь, наркотики).
• Социальный фактор (плохие квартирные условия, низкие доходы  и др.).
• Профессиональные вредности у матери.

После рождения (ранний возраст)

• Искусственное вскармливание.
• Недоношенные дети.
• Дети от многоплодной беременности.
• Гипотиреоз (даже транзиторный).
• Плохое всасывание жирорастворимых витаминов в кишечнике (недоношенные дети).
• Недостаточное желчеобразование.
• Гиповитаминоз D.
• Дефицит УФО.
• Полигиповитаминозы.

У детей  старшего возраста и подростков:

• Отсутствие охраны здоровья здоровых;
• Неправильное питание, дефицит белка, молочных продуктов;
• Дефицит УФО, витамина D;
• Низкое содержание кальция в диете;
• Малая физическая активность;
• Болезни желудочно-кишечного тракта, почек, печени, ревматические и др.
• Эндокринные болезни, аменорея и др.;
• Вредные привычки;
• Промышленные токсиканты, радионуклеины.

Ятрогенные остеопении:

• Стероидные гормоны при системном применение;
• Тиреоидные гормоны;
• Антиконвульсанты, фенобарбитал и др.;
• Гепарин (длительная терапия 3 мес. и более);
• Химиотерапевтические препараты;
• Антациды при длительном применение (особенно AL- содержащие препараты);
• Лучевая терапия;
• Тетрациклин;
• Циклоспорин;
• Гонадотропин и др.

Все перечисленные факторы оказывают отрицательное влияние на формирование костного пика; содействуют функциональным различным отклонениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском деформаций и костных переломов, как в молодом, так и пожилом возрасте. Таким образом, имеется определенная зависимость остеопороза у взрослых от состояния минерализации и накопления костной массы в детском и юношеском возрасте. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за МПКТ на протяжении всей жизни человека от рождения до глубокой старости. Это необходимо делать так же, как это мы следим за состоянием зубов.

Остеопороз ещё лет 15 назад считался недетским заболеванием и, если встречался, носил вторичный характер, как правило, после применения ряда лекарственных средств, в основном кортикостероидов. В настоящее время снижение МПКТ отмечается у каждого третьего ребенка при сниженной мышечной массе, ускоренным темпом роста, частыми повторными переломами [7]. Нами при проведении денситометрии у 900 детей в возрасте 10-18 лет было установлено, что у 38% из них МПКТ не соответствует возрастным нормативам.

ОП у детей по сравнению с возрастным изучен недостаточно, поэтому в литературе многие вопросы обсуждаются на уровне дискуссий, в частности, о возможности постановки диагноза остеопороза только по снижению МПКТ, когда еще переломов костей нет. Какой главный симптом ОП — перелом или снижение МПКТ?

В настоящее время нет приемлемой классификации ОП у детей и подростков. Ниже представлен проект нашей классификации с делением ОП:

— по этиологии: врожденный, приобретенный;
— по возрасту: ОП допубертатного возраста (до 12 лет); ОП в пубертатном периоде (12-14 лет); ОП в постпубертате; ювенильный ОП.
— по распространению: системный, локальный;
— по характеру морфометрических изменений трабекулярной кости: с полостными образованиями, без полостных образований, с наличием микропереломов (по TBS – шкале);
— по МПКТ: дефицит, норма, гиперминерализация;
— по месту и характеру переломов: типичные (тело позвонков, дистальный отдел лучевой кости, проксимальный отдел плечевой кости, шейка бедра и область вертелов бедренной кости) и не типичном месте (атипичные).

Классификация позволяет врачам (педиатру, травматологу и др.) ориентироваться в данной проблеме и проводить своевременное лечение и профилактику ОП у детей. Классификация разработана с учетом  рекомендаций Всемирного конгресса по остеопорозу в Испании (April 2-5, 2014, Seville, 2014) на необходимость пересмотра классификации ОП по ВОЗ и учитывать не только МПКТ, но и микроархитектонику трабекулярных костей. Обоснованием к пересмотру классификации по ВОЗ служит тот факт, что сейчас нередко переломы происходят при небольшом снижении МПКТ. Так в СПб переломы длинных трубчатых костей у детей и подростков только в 50 % случаев происходят на фоне дефицита МПКТ [1]. Поэтому для оценки качества трабекулярной костной ткани предложена TBS-шкала для тел позвонков (Trabecular Bone Score, патент компании Med-Lmaps Франция, 2006; https://www.med-imaps.com) для выявления микропереломов. Нами разработана своя TBS-шкала для костей предплечий (11). Такую программу можно использовать на простых остеометрах, что дешевле и доступнее.

Согласно данным литературы, во всех странах мира многократно возрастает частота переломов скелета, причем значительно возросла частота повторных переломов, которые хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому попытки снизить масштабы прогнозируемой эпидемии переломов должны начинаться уже с детского возраста. Современная литература по данной проблеме констатирует отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов [6, 7, 8, 9]. Сейчас пытаются решить проблему переломов костей путем назначения остеопротекторов. Это – неверный путь, так как повысить МПКТ и снизить частоту костных переломов препаратами кальция невозможно. У детей чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костноминерального обмена. В результате разбалансировки кальций регулирующей системы, дисбаланса остеокластов и остеобластов назначаемый кальций, больше откладывается не в кости, а в других органах и тканях с риском гиперминерализации [6].

В данной работе представлены результаты  изучения этиопатогенетической структуры костных переломов – главного симптома ОП у детей и подростков и на основании этого предложен персонифицированный подход к лечению и профилактике. Исследована эффективность лечения остеопороза у детей остеопротектором нового  поколения  «Остео-Вит» (витамин D3) (патент №2498811).

Материал и методы  исследования.

С 2007 г. по 2014 г. на базе Пензенской областной детской клинической больницы им Н.Ф. Филатова обследовано 39 детей и подростков (мальчиков – 26, девочек – 13) с низкой МПКТ и переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей. Преобладали переломы верхних конечностей (30 случаев); переломов нижних конечностей было 9. В исследование включали только детей и подростков с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет, с МПКТ менее – 2,0 СО, с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз остеопороза ставился по Z-шкале ниже -2 СО, с учетом ВМС, ВМD, наличием перелома(ов); росто-весовые показатели оценивали по таблицам Л.А. Шеплягиной (2013). Из исследования исключали пациентов с несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, стероидным ОП.

Всем пациентам проводился сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимическое исследования. В сыворотке крови определяли уровень Са, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, 25(ОН)D, паратгормона, ТТГ, Т3, Т4. Дефицит витамина D диагностировали при содержании 25(ОН)D в крови менее 20 нг/мл. МПКТ оценивали рентгенабсорбционным методом до лечения и через 9–10 мес после него на аппарате Остеометр DTX-100. В зависимости от причин повторных переломов детей выделили в 3 группы: у 12  детей – дефицит витамина D (1-я группа); у 8 – наличие костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа); у остальных 19 детей низкая МПКТ (3-я группа).

Для решения   поставленных  задач был использован разработанный нами новый отечественный препарат «Остео-Вит» (витамин Dз) на основе трутневого расплода в качестве фортификатора (усилителя) витамина D. Трутневое молочко отличается высоким содержанием белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе – незаменимых аминокислот (около 38% от общей суммы), нуклеиновых (1,1–1,3%), ферментов (липаза, протеаза, фосфатаза, дегидрогеназа, амилаза и др.), фосфолипидов (1,1–1,5%), углеводов (фруктоза, глюкоза), комплекса веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других биологически активных компонентов. Благодаря такому составу трутневый расплод (молочко) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующее, остеопротекторное. «Остео-Вит» (витамин D3) в 1 таблетке содержит 500 МЕ витамина D3 и 100 мг трутневого расплода.

Эффективность препарата «Остео-Вит» (витамин D3) в лечении остеопороза и костных переломов определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях.

Дети 1-й и 2-й групп получали препарат 3-месячными курсами 3 раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения были разделены на 2 подгруппы, сравнимые по возрасту и тяжести заболевания. Подгруппа А – 10 пациентов – получала препарат «Остео-Вит» (витамин D3) перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т.е. 200 мг расплода в сутки, 1000 МЕ витамина D3 в сутки) 3-месячными курсами 3 раза в год, подгруппа В (контроль) – 9 пациентов получали «Кальций D3 Никомед», содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки, такими же курсами. Всем детям до и через 9–10 мес. после лечения проводилась остеометрия.

Обсуждение результатов и выводы

У детей 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении препаратом «Остео-Вит» (витамин D3) отмечалась положительная динамика основных клинических, инструментальных, биохимических показателей; у них быстрее на 7–10 дней, чем у детей, не получавших препарат «Остео-Вит» (витамин D3), формировалась костная мозоль. Уровень 25(ОН)D через 6 мес лечения повысился с уровня недостаточности до нормы.

Во 2-й группе (пациенты с полостными образованиями в костях,  получавшие «Остео-Вит» (витамин D3)) также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускорения формирования костной мозоли, повышения МПКТ, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис.1). У 1/3 пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения гормонального статуса (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии препаратами «Остео-Вит» (витамин D3) и «Кальций D3 Никомед» в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал зарубежному и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований. При изучении сроков формирования костной мозоли при переломах у детей в зависимости от терапии, отмечено, что у пациентов принимавших «Кальций D3 Никомед», образование костной мозоли прослеживалось только на 4–5-й неделе иммобилизации.

Если дети получали препарат «Остео-Вит» (витамин D3), на рентгенограммах костная мозоль появлялась на 3–4-й неделе, следовательно, этот препарат способствует уменьшению сроков иммобилизации, что позволяет раньше начать реабилитацию.

Структура причин снижения МПКТ и костных переломов у детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной и педиатрически детерминированной. Согласно анализа результатов обследования выявлено, что в первую очередь детей с повторными переломами необходимо обследовать на дефицит витамина D (главная причина снижения МПКТ у детей), что соответствует данным литературы  [8].

Детей с полостными образованиями в трабекулярных отделах костей необходимо обследовать на гормональный статус, исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункция щитовидной железы, недостаточность половых гормонов и др.) и назначить адекватную терапию, что важно для профилактики повторных переломов. Полученные данные позволяют считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены остеопорозом вследствие дефицита витамина D и нарушений в гормональном статусе. Без учета этих состояний невозможна профилактика повторных переломов. У 70% детей выявлены погрешности в питании, недостаточное потребление молочных продуктов, или потребление молока, не обогащенного витамином D, ввиду этого имели неэффективное усвоение кальция. У всех обследованных пациентов при лечении «Остео-Витом» (витамин D3) отмечен положительный результат. Это можно объяснить тем, что препарат содержит трутневый расплод — фортификатор витамина D, значительно улучшающий его геномные эффекты по всасыванию кальция из продуктов и повышению МПКТ. В катамнезе у детей, получивших 3 курса лечения «Остео-Витом» (витамин D3), не отмечено повторных переломов (наблюдения продолжаются).

Выводы:

• основной причиной повторных переломов у детей является остеопороз, который должен выноситься в диагноз. Этиопатогенетическая структура остеопороза и переломов костей неоднородна и педиатрически детерминирована разными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов, в том числе без витамина D, дисфункцией эндокринной системы и др;
• препарат «Остео-Вит» (витамин D3) обладает выраженным лечебным эффектом при терапии остеопороза у детей, повышает концентрацию 25(ОН)D в сыворотке крови и значительно снижает частоту повторных костных переломов;
• отечественный препарат «Остео-Вит» (витамин D3) не уступает зарубежному препарату «Кальций D3 Никомед» в лечении ОП и костных переломов, улучшении МПКТ и превосходит его по закрытию полостных образований, скорости консолидации костей при переломах;
• «Остео-Вит» (витамин D3) соответствует всем требованиям предъявляемым к импортозамещающим препаратам. Его внедрение в практическое здравоохранение уменьшает зависимость от импорта ряда зарубежных остеопротекторов. Это позволит получить существенные экономический и социальный эффекты.
• По всей видимости, в ближайшие годы при нынешних социально-экономических условиях решить проблему профилактики подросткового остеопороза с помощью полноценного питания, богатого белком, кальцием и витаминами, будет достаточно сложно. Поэтому следует обратить внимание на минералосодержащие пищевые добавки, которые в сочетании с