Цемент на перелом

Применение костного цемента в лечении патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении

За последние годы резко возросла частота развития онкологических заболеваний. Кости часто являются мишенью для метастазов опухолей различных локализаций, в частности рака молочной железы, почек, легкого, предстательной и щитовидной желез. Так как первичная опухоль является неоперабельной при наличии метастазов в отдаленные органы, больные, вследствие развития патологических переломов костей конечностей, становятся фактически обездвиженными. На фоне опухолевой интоксикации и малоподвижного образа жизни быстро развиваются гипостатические осложнения (пневмонии, пролежни, тромбоэмболии), которые зачастую приводят к гибели больных.

Хирургическое лечение патологических переломов направлено на ликвидацию стойкого, очень интенсивного болевого синдрома, максимально возможную активизацию больного, а иногда и полное излечение от онкологического заболевания при предварительном радикальном удалении первичной опухоли, наличии солитарных метастазов и возможности их абластичного удаления. Существующие методы оперативного лечения патологических переломов костей конечностей имеют ряд недостатков: при взятии аутотрансплантата операция становится более травматичной, требуется дополнительный разрез, увеличивается кровопотеря; использование аллотрансплантатов вызывает иммунный конфликт, имеются трудности в получении и хранении этих трансплантатов, высока вероятность их инфицирования и отторжения. При использовании чрескостного остеосинтеза лечение длительное, со значительным риском развития спицевого остеомиелита.

Все это диктует необходимость поиска новых методов хирургического лечения патологических переломов, одним из которых является костно-цементный остеосинтез, который впервые был предложен и применен на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (проф. В.И. Зоря) Московского государственного медико-стоматологического университета (Патент РФ 2183945, приоритет от 2.03.01.).

Цель исследования — изучить необходимость применения костно-цементного остеосинтеза в лечении патологических переломов костей конечностей у онкологических больных.За период с 2002 по 2006 год костно-цементный остеосинтез костей конечностей по поводу патологических переломов был произведен 21 больному (14 женщин и 7 мужчин). Возраст больных составил от 45 до 74 лет, в среднем — 63,3 года.

Первичная локализация опухолей: рак молочной железы — 9, рак почки — 6, рак предстательной железы — 2, рак желудка — 1, рак шейки матки — 2, меланома глаза — 1.

Локализация метастазов в кости: бедренная кость — 17, большеберцовая — 1, плечевая — 3. Материалом для костно-цементного остеосинтеза является рентгеноконтрастный цемент Паламед-R (Palamed R) Арт. 20-80/2081 7890208000 Мерк. Био.

Технология костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей заключается в следующем. Осуществляется наиболее щадящий доступ к патологическому перелому трубчатой кости, костные фрагменты выводятся в рану. Удаляются опухолевая ткань и межотломковая гематома. Костно-мозговой канал центрального и периферического фрагментов осушается после промывания медицинским раствором муравьиной кислоты и антисептическими растворами. Предварительная репозиция отломков производится минимальным усилием используемых репонирующих и фиксирующих инструментов. Вручную дефекты трубчатой кости заполняют цементом. Костные фрагменты фиксируют в репонированном положении до полного отвердевания цемента (9-13 мин). При сегментарной пластике цементом дополнительно осуществляется накостный остеосинтез по системе АО.

Контроль производился по данным клинических и рентгенологических методов исследования. Активизация с частичной нагрузкой на оперированную конечность производилась в среднем через 8 дней (от 5 до 13 дней) после операции, с полной нагрузкой — через 26 дней (от 18 до 35 дней). Ранних послеоперационных осложнений выявлено не было. При рентгенологическом исследовании миграции фиксатора не отмечалось, так как винты фиксировались не в разрушенной порозной кости, а в цементе; достигнуто полное восстановление длины и оси сегмента конечности. За время нахождения в стационаре в послеоперационном периоде (в среднем 16 дней) больные осваивали ходьбу с использованием костылей или ходунков, занимались лечебной физкультурой.

Костно-цементный остеосинтез патологических переломов костей конечностей у онкологических больных позволяет добиться стабильной фиксации перелома, ранней их активизации, снижения вероятности развития у них гиподинамических синдромов, восстановления функции оперированной конечности и полного самообслуживания в послеоперационном периоде. С помощью данного метода возможно замещение неограниченно больших и множественных дефектов и полное восстановление анатомической длины сегментов конечностей. Метод позволяет увеличить продолжительность активной жизнедеятельности больных, ранее считавшихся обреченными, в условиях психологического и социального комфорта.

Злобина Ю.С., Зоря В.И.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, г. Москва

Конечно же, имеется в виду не обычный строительный, а специальный медицинский цемент на основе высококачественных полимерных материалов, который успешно применяется на базе Московской городской клинической больницы N 59 для лечения переломов высокой степени тяжести. «Костно-цементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом» — так называется новый метод лечения, который изобрел доктор медицинских наук, академик АМТН, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета Василий Иосифович ЗОРЯ.

Вместо лечения сплошные мучения

ДЛЯ людей, больных остеопорозом (ревматоидным полиартритом), жизнь превращается в существование. Тотальное развитие остеопороза приводит к нарушению прочности в первую очередь трубчатых костей. Любое неловкое движение, не говоря уже о падениях, оборачивается переломом. А долгое, в течение 6-8 месяцев, пребывание в больнице измотает и здорового. Отдельно стоящая группа больных, страдающих несовершенным остеогенезом — или врожденным остеопорозом. Большую часть своей жизни они проводят в больнице. Здоровым людям не понять, как можно сломать ногу, просто повернувшись в постели. В детстве у таких людей бывает до 20-30 переломов. Кости срастаются с различными деформациями. Проблема лечения врожденного остеопороза — белая страница мировой ортопедии. Причины его неизвестны, генетики активно работают над их выявлением. Были предположения о возникновении этого заболевания по причине нехватки кальция в организме матери в период формирования плода. Но постепенно эта гипотеза оказалась несостоятельной. Ленинградская блокада тому подтверждение. В 40-х годах среди ленинградских детей не было взрыва остеопороза.

Однако остеопороз может быть и приобретенным из-за длительной обездвиженности, например, когда из-за сложного перелома человек вынужден долго лежать. Это связано с функцией мышц. Если у здорового человека при ходьбе мышцы сокращаются и работают, как насос, с притоком крови поступают полезные для кости вещества. То у больного эти процессы значительно замедлены. А «благодаря» травме, инфекции, вирусу, такому, например, как полиомиелит, в месте поражения кости можно приобрести локальный остеопороз. В этом случае поражается мышечная система, что ведет к атрофии, недостаточному питанию кости полезными элементами.

ЕЩЕ ДРЕВНИЕ врачи знали, как лечить переломы, используя при этом шины и на время лечения добиваясь неподвижности сустава. Но люди и соответственно их кости были покрепче, чем у наших современников, а такое заболевание, как остеопороз, встречалось у единиц. Сейчас эта напасть у каждого пятого пожилого человека, и гипсом такие переломы не вылечишь, у костей нет сил срастись — не хватает кальция.

Породит болезней воз страшный остеопороз

НА РЕНТГЕНОВСКИХ снимках, которые показывал мне доктор Зоря, мягкие ткани и трубчатые кости практически одного цвета, настолько хрупкие они стали по причине нехватки кальция. По традиционной схеме лечения остеосинтеза (то есть сращивания кости) бедную трубчатую кость сверлят в нескольких местах, загоняют туда несколько металлических штырей, и в таком положении человек может находиться полгода, а иногда и год. Тут-то и начинаются проблемы. Инфекции, гипостатическая пневмония, пролежни, внешний гимп, выключающий функцию суставов, которые и так поражены. Кости пожилых людей срастаются еще медленнее. Для них это еще и огромное психологическое испытание. «Кому мы нужны, старые и больные?» — думают они. Не говоря о том, что длительная иммобилизация может оказаться для них смертельной.

Даже если человек выдержал все эти больничные мучения, результаты лечения сомнительны. Дело в том, что вокруг этих металлических штырей остеопороз только усиливается и кость все равно не срастается.

Строительные работы в хирургическом кабинете

КАК преодолеть этот замкнутый круг? Еще при советской власти были в нашей медицине попытки использовать цемент (а точнее, акрил-оксид, применяемый в стоматологии) для полной замены сустава. Профессор из Ленинграда Александр Васильевич Воронцов удалял разрушенный сустав и прямо во время операции проводил скульптурные работы. По слепку, сделанному с удаленного сустава, изготовлял точно такой же, только из цемента, и с помощью металлического стержня закреплял в кость. Такие экземпляры доктора Воронцова можно назвать «дедушками» современных титановых эндопротезов суставов. Если эндопротез крепится в кости с помощью цемента, почему бы не применить его для сращивания трубчатых костей? Этот вопрос и задал себе профессор Зоря. А так как Василий Иосифович еще и заслуженный изобретатель Российской Федерации, то, не откладывая в долгий ящик, он впервые экспериментальным путем применил цемент для сращивания трубчатых костей. Метод прост: в полость кости закладывается цемент, костные отломки соединяются, несколько минут требуется для отвердевания — и кость как новенькая. Через четыре-пять дней больного выписывают, и он уходит домой на своих ногах. Первую операцию доктор Зоря и его коллеги провели осенью прошлого года, в феврале подали документы на патент. Возможно, скоро у многих безнадежно больных людей появится шанс облегчить свои страдания, а у государства — существенно сэкономить. Сколько денег ежегодно тратится на лечение переломов! Можно представить, каких сумм требует содержание одного больного в течение полугода: койкоместо, питание, дорогостоящие антибиотики, обслуживающий персонал, а главное, все это не приносит людям реальной медицинской помощи, остеопороз только сильней прогрессирует. После сращивания кости по методу Василия Иосифовича больной выходит из больницы через несколько дней сам!

Костная пыль

АКАДЕМИК Зоря мог бы спасти ногу Святославу Федорову, ступню Хитер Миллз — невесты Пола Маккартни — и конечности многих других людей, кости которых при травмах были раздроблены, и докторам ничего не оставалось, как приступить к ампутации.

За этот небольшой срок — несколько месяцев, в течение которого Василий Иосифович пробует свой метод, он уже спас от ампутации и общего заражения крови молодого мужчину. Владимира сбила машина — в результате закрытый перелом правого и левого бедра, тяжелая травма стопы и открытый перелом левой большой берцовой кости. Вернее, вместо нее была костная пыль, перемешанная с асфальтом. Традиционная помощь при таком переломе — ампутация ноги выше колена. Если бы не новый метод, пациент остался инвалидом. Впервые Зоря и его коллеги применили цемент для скрепления отломков кости длиной пять сантиметров. Затем, когда антибиотики сделали свое дело и угроза некроза конечности были позади, хирурги приступили к следующему этапу. Убрали старый цемент и соединили отломки кости и замкнули коленный сустав путем укорочения голени. Так как коленный сустав был раздроблен, сейчас он не функционирует, но современная медицина позволяет осуществить его эндопротезирование, и тогда длина ноги может быть восстановлена.

P. S. Нам со своей стороны остается только надеяться, что метод хирурга Зоря будет одобрен Министерством здравоохранения, запатентован и начнет внедряться на территории России повсеместно.

Смотрите также:

• Травматология в вопросах и ответах №2 →
• Травматология в вопросах и ответах №7 →
• Осень — пора травм и переломов →

13.04.2008

Пункционная вертебропластика: лечение заболеваний позвоночника

Вопреки ожиданиям, учёным ЦИТО имени Н.Н. Приорова удалось установить, что пункционная вертебропластика не повышает предела прочности и удельную прочность тела позвонка, и не предотвращает тем самым возникновение компрессионного перелома. Как показал проведенный эксперимент, после введения костного цемента в тело позвонка и его полной полимеризации, предел прочности сопоставим с данными исследований на секционных препаратах, где вертебропластика не выполнялась.

Различия заключались в следующем: в первой группе, где костный цемент не вводился, после начала разрушения тела позвонка сила сопротивления сжатию несколько уменьшалась и оставалась примерно постоянной. Во второй группе, где вертебропластика на препаратах выполнялась, при компрессии тела позвонка на 50% сила сопротивлению сжатию резко возрастала в 5-8 раз, что и препятствовало дальнейшей компрессии тела позвонка.

Во время выполнения исследования было установлено, что существенное значение для лучшего наполнения тела позвонка костным цементом является его консистенция в момент введения. Было отмечено, что при введении костного цемента сразу после смешивания компонентов (переход фазы смешивания в фазу склеивания) удержать его в теле позвонка не представляется возможным, так как происходит вытекание последнего наружу.

Чтобы этого избежать, необходимо дождаться потери текучести цемента и превращения массы его в пастообразное состояние (рабочая фаза). При этом вводимый костный цемент остается в теле позвонка, вытесняя оттуда жидкую кровь и костный мозг.

Очень важным моментом является определение количества костного цемента, необходимого для введения в тело позвонка. Здесь существенная роль пренадлежит лучевым методам диагностики, которые позволяют определить либо объем очага, если речь идет об опухолевом процессе, либо объем тела позвонка, если вертебропластика будет выполнена для стабилизации тела позвонка при остеопорозе.

Костная ткань тела позвонка: профилактика заболеваний спины

По данным литературы известно, что при остеопорозе возможно введение костного цемента в объеме до половины от объема тела позвонка. Экспериментальным путем учёные установили, что объем тел нижнегрудных позвонков у лиц средней комплекции колеблется от 10 до 14 куб см, а поясничных — от 25 до 36 куб см.

Для полного заполнения губчатой костной ткани тела позвонка с помощью специального устройства вводили в нижне-грудные позвонки не менее 4-5 мл. костного цемента, а в поясничные- до 6-12 мл. (при этом костный цемент оставался в теле позвонка). Испытания, проведенные на целых позвоночных сегментах L1-L3, показали, что введение в тела позвонков небольшого количества костного цемента (2-З мл) не оказывает никакого стабилизирующего эффекта, поскольку разрушение его опорных структур происходит как и в случаях, где вертебропластика не производилась.

Иная картина наблюдалась там, где добивались более плотного заполнения тел позвонков, когда вводилось от 6 до 12 мл. костного цемента. При компрессии позвоночного сегмента в этом случае на 25% от его первоначальной высоты даже при наличии выраженного остеопороза, когда потеря МПК составляла более 4 S.D.(стандартных отклонений), сила сопротивления сжатию достигала значения 12000 Н, то есть около 1200 кг.

Таким образом, проведенное исследование позволило объективно оценить стабилизирующие возможности пункционной вертебропластики, оптимизировать методику ее выполнения с целью повышения ее эффективности.

Ссылки по теме:

• Применение биорезорбируемого костного цемента в комбинации со стентопластикой
• Пластика дефекта после корпорэктомии костным цементом у больных с метастатическим поражением позвоночника
• Цемент для лечения перелома позвоночника

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: