Цель обработки перелома
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Успехи борьбы с шоком и кровопотерей, наметившиеся за последние годы, снизили летальность при тяжелых повреждениях конечностей, повлияли на частоту и тяжесть осложнений, сопровождающих открытые переломы. Однако исходы лечения этих повреждений все еще нельзя признать удовлетворительными. Если, в отличие от огнестрельных переломов военного времени, открытые переломы в послевоенные годы очень редко осложняются анаэробной инфекцией, то частота осложнений, связанных с гнойной инфекцией (остеомиелиты, замедленная консолидация, ложные суставы, сепсис и др.), все еще довольно велика. Основной путь предупреждения этих осложнений — полноценная и своевременная первичная хирургическая обработка. Только полноценная хирургическая обработка может способствовать достижению основной задачи — переводу открытого перелома в закрытый. Длительные (почти на протяжении целого столетия) поиски другого пути борьбы с раневой инфекцией, использование бактерицидного действия различных химических агентов (карболовая кислота, разнообразные антисептики и антибактериальные средства, включая антибиотики) убедительно показали второстепенное значение последних по сравнению с надлежащим образом выполненной операцией.
Цель и задачи первичной хирургической обработки при открытом переломе в настоящее время в достаточной степени установлены.
Не достигая невыполнимой задачи, «стерилизация» раны, хирургическая обработка представляет собой вмешательство, заключающиеся в иссечении и удалении из раны видимых нежизнеспособных тканей — патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений.
С. С. Юдин (1942) таким образом определяет задачи первичной хирургической обработки открытого огнестрельного перелома: «Во- первых, нужно удалить инородные тела — носители и источники самой инфекции. Это относится к пулям, осколкам снарядов и мин, а также обрывкам одежды, загрязненным землей, внесенным при самом ранении.
Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани: обрывки кожи, мышц и фасций.
В-третьих, нужно удалить не только все кровяные сгустки из полости раны, но также, по возможности, все межмышечные и подфасциальные гематомы и кровяные пропитывания, распространившиеся иногда далеко за пределы самой раны.
В-четвертых, необходимо- широко и тщательно иссечь и удалить все ушибленные и помятые ткани, обреченные на некроз и могущие стать питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое иссечение совершенно обязательно, и оно относится ко всем элементам раны: коже, клетчатке, фасциям и особенно к мышцам, и притом на всем протяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдаленные углы и карманы.
В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки, а также те из них, которые едва держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и сухожильных растяжений.
Наряду с этим необходимо бережно сохранить те костные отломки, которые достаточно держатся на своей надкостнице и совершенно необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации перелома.
В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, дабы иссеченная и очищенная полость раны вновь не наполнилась кровяными элементами, обреченными на протеолиз. Эти же соображения могут выдвинуть в отдельных случаях вопрос о широких порой контрапертурах, обеспечивающих свободное вытекание раневого секрета наружу.
Это описание первичной обработки написано почти тридцать лет назад, в период, когда еще не применялись антибиотики. Оно относится к огнестрельным переломам, отличающимся в связи с большой зоной разрушения и массивным загрязнением землей особой тяжестью. Условия военного времени, необходимость транспортировки раненых существенно влияли на возможность возникновения тяжелых осложнений, многие из которых в условиях мирного времени при обеспечении квалифицированной помощи в стационаре почти не встречаются (анаэробная инфекция, столбняк).
Успехи антибиотикотерапии, достижения современной реконструктивной хирургии во многом изменили отдельные (в основном завершающие) этапы хирургической обработки, однако общие принципы и задачи, сформулированные С. С. Юдиным, полностью приемлемы в отношении открытых переломов и в наши дни.
И сейчас, несмотря на целый ряд преимуществ современной хирургии, в связи с совершенным обезболиванием и использованием антибактериальных препаратов операция первичной хирургической обработки, по словам С. С. Юдина, — «это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция…, она должна быть вмешательством широким, тщательным и окончательным».
Основная цель и задача первичной хирургической (Обработки открытого перелома — иссечение нежизнеспособных тканей, подтвержденная огромным опытом Великой Отечественной войны, в принципе в послевоенные годы существенно не изменилась. Тем не менее особенности открытого перелома мирного времени, все еще частые ошибки, встречающиеся при проведении первичной хирургической обработки, связанные с выбором методов обезболивания, путей введения и дозировки антибиотиков, сроков и объема иссечения омертвевших тканей, заставляют подробно остановиться на деталях этой операции.
Основным, принципиально новым в процессе первичной хирургической обработки в настоящее время является принцип восстановительной, реконструктивной хирургии. Успехи антибактериальной терапии и совершенствование хирургической техники позволяют закончить первичную обработку серией сложных восстановительных операций, преследующих цель возможно более полного сохранения структуры и функции поврежденных тканей. Наряду с восстановлением целости кости, по-прежнему являющимся одной из главных задач лечения открытого перелома, все большее применение находят восстановительные операции на сосудах и нервах. Важнейший этап первичной хирургической обработки — восстановление целости кожи, по существу определяющий превращение открытого перелома в закрытый, включает в настоящее время серию операций: от первичного шва до разнообразных методов кожной пластики.
Таким образом, несмотря на то что первичная хирургическая обработка открытого перелома имеет уже почти вековую давность, многие ее детали заслуживают специального рассмотрения.
Одно из наиболее важных условий любой операции— правильно выработанные показания к ее выполнению.
Всегда ли показана при открытом переломе первичная обработка?
Меняется ли объем хирургической обработки в зависимости от характера повреждения мягких тканей?
Все ли открытые переломы надо оперировать?
Следует ли производить первичную хирургическую обработку при вторично открытых переломах?
Ю. Ю. Джанелидзе (1935), А. Д. Озеров (1936) и другие авторы склонны рассматривать открытые переломы с небольшой колотой раной от перфорации кожи отломком как закрытые. Они рекомендуют отказаться от первичной хирургической обработки и в этих случаях предлагают ограничиться туалетом раны и наложением асептической повязки.
В. В. Гориневская (1939), Б. Г. Гавриленко (1939), С. Г. Вунш (1949) предлагают производить тщательную хирургическую обработку независимо от величины раны.
На первый взгляд, казалось бы, при незначительной кожной ране производить первичную хирургическую обработку не следует или можно ограничиться одним иссечением кожной раны и наложением шва. Однако это не так. При вторично открытых переломах имеющаяся кожная рана не определяет характера повреждений подлежащих мягких тканей. Фасции и мышцы всегда повреждаются на большем протяжении, чем кожа.
Подтверждением этому может служить следующее наблюдение.
Больной К, 24 лет, поступил в клинику через 2 ч с момента травмы (на мотоцикле был сбит автомашиной). При осмотре обнаружено, что левое бедро в средней трети деформировано, увеличено в окружности на 4 см и укорочено на 7 см. По наружной поверхности левого бедра имелись маленькие раны размером 3X1,5 см и 1X1 см. При рентгенографии констатирован оскольчатый косопоперечный перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине на 6 см. Несмотря на то что кожные раны были небольших размеров, при первичной хирургической обработке обнаружено, что повреждение фасции и наружной группы мышц бедра распространялось на значительном протяжении: имелось обширное повреждение мышц с интерпозицией последних между отломками. Поврежденные мышцы иссечены, интерпозиция устранена. Свободно лежащий костный отломок уложен на место дефекта (рис. 6). Фиксация отломков осуществлена четырехгранным металлическим стержнем Саратовского НИИТО, введенным интрамедуллярно (рис. 7). Для стимуляции мозолеобразования применена экстрамедуллярная гомопластика. Заживление раны первичным
Рис. 6. Иссечение фасции и мышц.
натяжением. Через 2 мес. на месте гомотрансплантата началось образование костной мозоли. Металлический стержень удален через год (рис. 8,а, б, в).
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
Приведенный пример показывает, что, несмотря на небольшие размеры кожной раны, у больного имелось довольно тяжелое повреждение мягких тканей и кости, потребовавшее сложной первичной обработки.
Хирургическая обработка выполнена нами у 288 больных с первично открытыми ну 112 больных со вторично открытыми переломами. Хирургическая обработка не применялась лишь у 14 больных: у 6 из них имелись обширные повреждения, в связи с чем больные находились в очень тяжелом состоянии, исключавшем возможность выполнения операции, у 8 больных вблизи места перелома имелись лишь ссадины.
Несмотря на то что отдельные авторы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1958, и др.) считают допустимым
Рис. 7. Интрамедуллярный остеосинтез четырехгранным стержнем.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
Рис. 8. Рентгенограмма больного К., 24 лет. Оскольчатый перелом средней трети левого бедра.
а — при поступлении; б — через 2 мес. после операции. Образование мозоли в области пристеночно расположенного гомотрансплантата; в — через год после операции.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
у отдельных больных со вторично открытыми переломами, при наличии точечной раны над местом перелома, ограничиться туалетом кожи, не производя первичной обработки, мы считаем операцию обязательной абсолютно при всех открытых переломах (как первично, так и вторично открытых).
Вопрос о том, что всякий открытый перелом первично инфицирован, сейчас не нуждается в доказательствах. Судить же о степени разрушения подлежащих тканей по внешнему виду и размерам кожной раны не всегда возможно. К аналогичному выводу приходят Ф. Р. Богданов, С. С. Ткаченко с соавторами и другие, выступавшие на VI съезде хирургов Украины (Киев, 1971).
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник
Лечение пострадавших с переломами костей должно быть неотложным, ургентным и осуществляться индивидуально – в зависимости от возраста, общего состояния пострадавшего и тяжести травмы.
Первая помощь, как показал опыт последних десятилетий, наиболее эффективная и полная, если ее предоставляет не скорая помощь, а специализированные травматологические бригады. В таких случаях пострадавшие своевременно получают всестороннюю помощь, благодаря чему значимо уменьшается количество летальных исходов, тяжелых осложнений, а также процент нетранспортабельности.
Всегда должен быть выдержан принцип транспортной иммобилизации пострадавшего, то есть выше и ниже места перелома необходимо зафиксировать суставы.
При переломах бедра пользуются шиной Дитерихса, которая фиксирует стопу, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и обеспечивает необходимый покой травмированной нижней конечности, что позволяет без обострения боли и дополнительного травмирования мягких тканей в области перелома транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.
Иммобилизация верхних конечностей проводится шинами Крамера.
В травматологическом или хирургическом заведениях проводится всестороннее обследование потерпевшего, уточняется вид, характер перелома, смещение отломков с учетом особенностей плоскости перелома. Далее обосновывают тактику и метод лечения с учетом общего состояния пострадавшего и его возраста.
Принципы лечения
- как можно быстрее добиться сопоставления отломков;
- дистальный отломок сопоставляется относительно проксимального;
- сопоставление отломков должно быть стабильным на весь период консолидации;
- раннее включение в функцию травмированной конечности. С учетом этих принципов разрабатывают тактику и метод лечения.
Для лечения переломов костей используют консервативные и хирургические методы. Эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг друга и применяются установленными показаниями.
Консервативные методы
Гипсовая иммобилизация
Гипсовая иммобилизация травмированной конечности показана при переломах без смещения отломков, при трещинах, надломах, переломах у детей по типу зеленой ветки.
Одномоментное сопоставление
Одномоментное сопоставление отломков показано при переломах с поперечной, поперечно-зазубренной и поперечно-косой плоскостью перелома, при которых после сопоставления вторичное смещение отломков невозможно. Сопоставление отломков проводится в условиях полного обезболивания. Для этого перед сопоставлением в месте перелома непосредственно в гематому вводят с помощью шприца 20-30 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина.
После обезболивания отломки сопоставляют и на конечность накладывают гипсовую иммобилизацию.
Необходимо помнить, что гипсовая повязка не удерживает отломки, она лишь обеспечивает иммобилизацию конечности и исключает активную функцию мышц, суставов, которые являются факторами вторичного смещения.
Скелетное вытяжение
Если отломки имеют косую плоскость перелома, то после сопоставления их надежной стабильности гипсовой повязкой достичь невозможно. После спадания реактивного отека мышцы, сокращаясь, легко смещают отломки, т.е. под гипсом происходит вторичное смещение отломков.
Поэтому при косых, винтовых, осколочных переломах одномоментное сопоставление отломков с иммобилизацией гипсовыми повязками противопоказано. Таким пациентам показано закрытое сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения или спиц или стержневых аппаратов внешней фиксации.
Внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами и стержневыми аппаратами
Были предложены различные пластинки (накостные фиксаторы): Лена, Ламботта, К.М. Климова, М.В. Новикова, С.С. Ткаченко, В.А. Полякова, винты, крючки, фиксаторы системы АО и др.. С помощью накостных фиксаторов (пластин) достигали устойчивого стабильного остеосинтеза, но для их применения необходимо оказывать значительный доступ, скелетировать на значительном протяжении отломки, а самое главное, после сращения перелома фиксатор-пластинку нужно было удалить, то есть делать повторную операцию.
Поэтому был предложен интрамедуллярный остеосинтез стержнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦИТО, Скляренко-Волошина и др.). Но со временем проявились негативные стороны интрамедуллярного остеосинтеза.
Во-первых, костномозговой канал на своем протяжении неравномерный, что требует не только индивидуального подбора размера стержня, но и расширение его в узких местах – только при таких условиях можно достичь надежной фиксации.
Во-вторых, при косых, винтовых, многооскольчатых переломах невозможно удержать отломки в сопоставленном состоянии.
В таких случаях стали применять компрессионные пластины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты (Илизарова, Калбернза, Ткаченко, Волкова-Оганесяна), винты.
Скляренко-Волошиным была разработана методика закрытого остеосинтеза косых и винтовых переломов диафиза костей с помощью винтов. После сопоставления отломков через них проводят 3-4 спицы, как при скелетном вытяжении. Далее над входным отверстием спицы делают небольшой разрез мягких тканей и на спицы надевают сверло с отверстием.
В обоих отломках делают тоннель через оба кортикальных слоя. Сверло снимают со спицы и надевают на нее винты с отверстиями, которые ввинчивают в сделанный в отломках тоннель, спицу удаляют. Таким же образом проводят винты.
На небольшие разрезы кожи накладывают по 1-2 швы и асептическую повязку. Такая методика позволяет не травмировать прилегающие к кости мягкие ткани, надкостница, сосудистую сетку и обеспечивает устойчивую фиксацию отломков, что позволяет проводить функциональное лечение.
Оперативное лечение
Хирургическое вмешательство также имеет четкие показания:
- повреждение магистральных сосудов, нервов (например, при переломах бедра в нижней трети нередко повреждаются бедренная или подколенная артерия, при переломах плечевой кости в средней трети – лучевой нерв);
- интерпозиция мышц и других мягких тканей между отломками;
- внутренние и околосуставные переломы;
- переломо-вывихи;
- двойные переломы со смещением всех отломков;
- переломы надколенника и локтевого отростка со смещением;
- непереносимость скелетного вытяжения, аппаратов, психические заболевания;
- открытые переломы костей и суставов;
- комбинированные травмы.
Оперативное лечение противопоказано при наличии гнойничковых воспалительных процессов на коже, ран кожи (до их заживления), общего тяжелого состояния пострадавшего, декомпенсации жизненно важных органов и систем.
Цель оперативного лечения – восстановление анатомических структур и функции поврежденных сегментов конечности. Для достижения этой цели предложено много различных методов. Все началось с того, что добиться сопоставления отломков так называемым консервативным методом не удавалось. Было предложено открытое сопоставление.
Но в подавляющем большинстве случаев плоскость перелома была косая или винтообразная или перелом был многооскольчатым и после открытого сопоставления наступало вторичное смещение отломков. Поэтому сама жизнь подвела врачей к необходимости после открытого сопоставления отломков чем-то их закреплять. Хирурги начали закреплять отломки костным швом, для чего использовали кетгутовые, шелковые нити, фасциальные полоски, различные виды проволоки и т.п..
Накопленный опыт показал, что костный шов не в состоянии обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. На месте перелома подвижность отломков, возникает вторичное смещение, значительно увеличивается срок сращения и довольно часто возникает тяжелое осложнение – ложный сустав.
Это послужило толчком для биомеханического обоснования методов остеосинтеза, обеспечивающего стабильный остеосинтез отломков с ранней возможностью включения в функцию травмированной конечности.
Открытые переломы
В мирное время открытые переломы достигают 10-12 % всех переломов костей. В случае любого открытого перелома рана загрязнена микроорганизмами, поэтому первоочередной лекарственным мерой является профилактика тяжелых гнойных осложнений. Это достигается путем ранней хирургической обработки раны (в первые 6-12 ч, а при наличии антибиотиков широкого спектра действия первичной хирургической обработки продолжается до 24 ч после травмы).
Цель первичной хирургической обработки – не только профилактика гнойных осложнений, но и перевод открытого перелома в закрытый. После удаления нежизнеспособных тканей врач перекрывает местными мягкими тканями рану и тем самым открытый перелом переводит в закрытый. В дальнейшем такой перелом лечат по принципу закрытых переломов. Опыт показал, что остеосинтез открытых переломов необходимо проводить после заживления раны, что позволяет снизить процент гнойных осложнений.
Источник