Болты при переломе

Для лечения переломов в современной травматологии используются различные металлоконструкции. Они могут быть установлены как внутрь кости (спицы и интрамедуллярные стержни) так и на кости (пластины и винты). Для каждого вида перелома предпочтительно использование определенного вида металлофиксаторов.

Выполняемое хирургически соединение сломанных костей с использованием внутренних металлофиксаторов позволяет избавить пациента от громоздких гипсовых повязок, обеспечивают больному мобильность, уменьшает сроки его реабилитации, позволяет быстрее вернуться к повседневной трудовой и спортивной активности.

Так нужно ли удалять металлоконструкции после сращения перелома или это необязательно?

Есть случаи, когда без удаления пластины или стержня с винтами обойтись невозможно. К таким ситуациям можно отнести наличие гнойного процесса в области металлоконструкции при неудовлетворительной фиксации костей (остеосинтезе), непереносимость больным импланта или возникновение аллергии на металл, из которого изготовлена металлоконструкция. В этих случаях без удаления имплантов не обойтись и сделать это нужно как можно быстрее.

При повреждении связок, например, в области акромиально-ключичного сочленения или дистального межберцового синдесмоза голеностопа кости фиксируются в правильном положении друг относительно друга винтами или пластинами на время сращения поврежденных связок. Как только связки срастаются, обычно через 2-3 месяца, металлоконструкции обязательно следует удалить, иначе возможны осложнения такие, например, как поломка винта или пластины.

При вывихе ключицы, акромиально-ключичное сочленение фиксируется крючковидной пластиной. Часто пациенты по каким-либо причинам забывают удалить пластину в срок. Организм незамедлительно отвечает на это развитием значительного артроза в области сустава. Образующиеся костные разрастания (остеофиты) повреждают мышцы и сухожилия плечевого сустава и вызывают даже у молодых пациентов значительные боли в плече.

Некоторые пациенты по роду своей деятельности имеют высокий риск получить повторную травму после операции, например, профессиональные спортсмены особенно экстремальных видов спорта. У этой группы пациентов металлоконструкцию следует удалять сразу после сращения. При повторном переломе, наличие металлического фиксатора на кости значительно усложнит лечение, особенно хирургическое.

Имплантированные металлофиксаторы также могут быть преградой для прохождения пациентом службы в армии или на флоте. Для того чтобы работать по некоторым специальностям, необходимым условием является отсутствие в организме металлических имплантов. Вышеназванным группам пациентов также требуется удаление металлоконструкций после операций.

Во время операций по фиксации костей, в процессе сверления, нередко ломаются и остаются в кости спицы или сверла. Также в былые годы, при операциях на костях, использовали самодельные пластины и винты, изготовленные из сплавов, запрещенных к применению в медицине. Такие металлофиксаторы и обломки инструментов из костей лучше удалять.

Пластина, установленная вблизи сустава, или шляпка винта при взаимодействии с сухожилиями или мышцами может вызывать боль. Боль обычно выражена при движениях, когда перемещающиеся сухожилие или мышца как бы «трется» о пластину.

У худых пациентов наличие подкожно расположенной пластины, например, в области голеностопного сустава может вызывать неприятные ощущения при ношении обуви. Некоторые девушки, планирующие беременность беспокоятся о влиянии металла в организме на плод. Существую пациенты, для которых просто наличие инородного тела в организме является непереносимым. Всем этим группам пациентам предпочтительнее удалять металлофиксаторы после сращения перелома.

Решение по удалению металлоконструкции принимает врач травматолог-ортопед на основании собранного анамнеза заболевания, клинического осмотра и изучения рентгенограмм. На рентгенограммах или компьютерных томографиях должны быть четкие признаки сращения перелома. В тех случаях, когда пластина или винты расположены в области важных нервов или сосудов, удаление металлоконструкции сопряжено с риском повторного перелома в этой зоне. Если пациент страдает серьезными, сопутствующими заболеваниями, в удалении металлофиксатора могут отказать.

Операции по удалению производятся в плановом порядке после предоперационного обследования и подготовки. При миграции фиксатора, например, спицы в область жизненно важных органов или перфорация проволокой кожи удаление выполняется экстренно.

Хирургическая операция по удалению пластин, винтов, стержней и даже спиц не такая простая, как может показаться. На некачественных, чаще отечественных винтах, при откручивании на шляпке повреждаются шлицы, в результате чего удаление винта превращается в сложную с технической точки зрения задачу. Извлечение из кости сломанных винтов и стержней требует особых навыков от хирурга и наличие специального инструментария.

В нашей клинике выполняются операции по удалению металлоконструкций после консолидации (сращения) переломов. Решение вопроса об операции принимается в ходе консультации, на которую Вы можете записаться он-лайн или по телефону. На прием желательно взять с собой рентгенограммы и выписки из медучреждения, где выполнялась установка металлофиксатора. Свежие рентгеновские снимки или компьютерную томографию, которую Вы, при необходимости, можете выполнить у нас.

Что случилось: молодой парень, регбист, 15 лет, получил травму (ему на ногу упал другой такой же), в результате имеем перелом обеих берцовых костей.

Сразу предупрежу, следующие фотографии будут гораздо более кровавыми, чем фотографии всех предыдущих операций. Поэтому если вы по каким-то причинам недостаточно смотрели НТВ и по-прежнему не переносите вид крови, лучше не идите под кат, чтобы не говорить мне потом: «Фу, как ты мог!». И да, еще в посте 84 фотографии.

Итак, поехали.

Данный вид фиксации перелома является одним из самых травматичных (сами увидите скоро), поэтому в последние годы применяется редко, но в данном случае вариант подбирался из 3-4 возможных и долго обсуждался.
При этом были приняты во внимание следующие факторы:

— мальчик — почти профессиональный спортсмен, ему нужно быстро вернуться к тренировкам.
— он физически развит соматически здоров (здесь заумные врачи используют слово «соматически», чтобы подчеркнуть, что здорово именно тело, а не весь организм, т.е., например, если вы псих-маньяк, но не кашляете, то так-то вы, конечно, больной, но соматически вы здоровы. Это чисто на случай, если кто не знает значения слова «соматически»).
— у него сложное семейное положение, поэтому ухода за ним особого не ожидается, и необходимо быстро поставить пациента на ноги.
— рубец после операции особого косметического ущерба не нанесет — шрамы украшают мужчину, плюс вряд ли мальчик будет переживать на тему некрасивого шрама на голени.
— малообеспеченная семья — дорогие фиксаторы не по карману, поэтому выбирали из того, что доступно по страховке.

В отличие от взрослой, в детской хирургии на малую берцовую вторую пластину не накладывают.

Пациента подготовили к операции, хирурги помылись (оперировать будут два хирурга и ассистент). Антон Викторович бреет ногу.

1.

Вообще, в операционной обычно не бреют, т.к. волосы — в операционной это грязь, и делаться это должно еще в палате накануне (часть предоперационной подготовки). Но так как брить конечность «наживую» при ребенке неприятно и больно, Антон предпочитает делать это уже под наркозом, чтобы не мучать человека.

Нога готова.

2.

Наносим автозагар дезинфицируем ногу. Ассистент держит ногу за спицу, проходящую через пяточную кость. Спица нужна для наложения скелетного вытяжения (чтобы удерживать кости в нужном положении). Спица имеет трехгранную заточку и при поступлении ею под местной анастезией просверливают кость. Сама операция состоялась через 4 дня после поступления, за это время спал отек, больной окреп после травмы и легче сможет перенести наркоз, а врачи смогли сделать кучу необходимых анализов. Перелом за такой короткий срок срастаться не начал.

Обратите внимание, как неестественно изогнута нога в месте перелома:

3.

4.

Врач пальпирует (прощупывает) место перелома.

5.

Место для разреза определили, можно браться за скальпель.

6.

Вначале работают двое: Антон и ассистент. Антон режет, ассистент промакивает тампоном разрез и помогает электроножом.

7.

8.

9.

Электронож — это не паяльник, он не нагревается. При включении на конец электрода подается ток определенной силы, а под больным — другой (пассивный) электрод в виде широкой пластины с проводом (чтобы ток, поданный на нож, шел через больного). Аппарат может менять силу тока и амплитуду, чтобы работать в разных режимах (резки, коагуляции, прижигания).

Чтобы добраться до костей, необходимо разрезать кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (тонкий «мешочек», в котором лежат мышцы), затем надкостницу. В надкостнице проходят сосуды, питающие кость.

10.

Вот и добрались до кости, видим перелом.

11.

Примеряем пластину.

12.

В данном случае используется пластина на 8 шурупах немецкой фирмы. Для ребенка все лечение было бесплатным. Пластина была подобрана самая мощная — мальчик большой, здоровый (реально, у него нога почти размером с мою), и она должна нести вес его тела. К тому же, учитывая род его занятий и особенности характера, он, скорее всего, будет нарушать режим, то есть наступать на ногу без костылей раньше положенного. А где большая пластина, там, к сожалению, большой разрез. Приходится увеличить.

13.

14.

Однозубым крючком раздвигаются две половинки кости, чтобы вычистить сгустки крови и обрывки тканей между ними. Они мешают точной репозиции и дальнейшему сращиванию.

15.

16.

Разрез расширяется с обеих сторон.

17.

18.

19.

20.

21.

Теперь пластина полностью помещается внутри.

22.

К этому моменту пришел еще один хирург. Ассистент оттягивает ногу, держась за спицу.

23.

Антон получает возможность спозиционировать кости в правильное положение и приложить пластину. Если ось большеберцовой кости будет правильная, то и у малоберцовой кости все будет хорошо, поэтому работают только с большой.

24.

Пластину надо немного изогнуть, чтобы она повторяла форму кости. Для этого используется такой инструмент:

25.

26.

Прикладываем пластину снова, становится понятно, что немного переборщили.

27.

Гнем пластину в другую сторону немного.

28.

Рану обильно обрабатывают перекисью водорода: вросто кладут смоченный в ней тампон. Перекись сразу дает много пены. Перекись водорода обладает антисептическим и кровоостанавливающим действием. И, кроме того, хорошо отмывает кровь с кожи. При длительных кровавых операциях полезно промокнуть рану перекисью — и микробы дохнут, и кровь останавливается. Так что если доктор видит, что отовсюду понемногу кровит, он кладет в рану салфетку с перекисью.
Выглядит забавно.

29.

30.

Прикладываем пластину снова, на этот раз подошла, как влитая.

31.

Второй хирург прижимает пластину к кости и фиксирует инструмент в нужном положении.

32.

33.

Теперь можно отпустить спицу и не оттягивать кость, ее держит фиксатор. Можно начинать сверлить кость.
Выбираем сверло нужного диаметра, чтобы соответствовал диаметру болтов.

34.

Поехали. С противоположной стороны от того места, куда входит сверло, второй хирург ставит лопатку Буяльского. В данном случае она нужна, чтобы не дать сверлу повредить ткани, когда оно пройдет кость. Кстати, интересно, что сверлит один врач, а на педаль нажимает другой.

35.

Когда отверстие готово, другим сверлом вручную нарезают резьбу.

36.

А затем отверткой ввинчивают болт. В общем, идея такая же, как при ремонте какой-нибудь мебели.

37.

38.

Повторяем те же действия для остальных болтов.

39.

40.

41.

42.

43.

Кровоточащие сосудики по ходу дела пригижают электроножом.

44.

Здесь хорошо видно, как сверло прошло кость и уперлось в лопатку Буяльского. При сверлении приходится давить на дрель, поэтому, когда кость пройдена, сверло может резко уйти вглубь и пробить мышцы и кожу. Здесь и нужная лопатка, чтобы сверло ударило в нее. При сверлении черепа, кстати, лопатку-то не подставишь, поэтому там используется специальное очень дорогое сверло хитрой конструкции со встроенным ограничителем. Если все таки доведется снимать трепанацию, покажу.

45.

К этому моменту место операции выглядит уже довольно зловеще:

46.

Еще один болт:

47.

48.

Дело сделано, можно и тампоном промакнуть.

49.

50.

Кстати, концы болтов, торчащие с другой стороны кости, ничем не закрывают. Они тупые и, как меня заверили, не повреждают мягкие ткани и вообще не причиняют дискомфорта, разве что чешутся иногда.

51.

Пригласили рентгенолога сделать снимок. Всех выгнали из операционной. Вообще в операционной стоит электронно оптический преобразователь рентгеновских лучей (ЭОП), который позволяет в реальном времени просветить что угодно и тут же на мониторе увидеть результат (в первом отчете я демонстрировал фотографию костей своей руки, сделанную с монитора этого ЭОП — как в фильме «Вспомнить все», когда Шварцнеггер проходил через подобный аппарат и у него обнаружили оружие). Но у ЭОПа довольно узкое поле зрения, а на кассете рентгенаппарата умещается вся голень. Врачам было принципиально посмотреть всю кость на протяжении. Кроме того, если бы изначально решили контролировать операцию ЭОПом, пришлось бы оперировать в свинцовых фартуках, надетых под халаты, а это, по себе знаю, не очень приятно — фартук довольно тяжелый.

Через несколько минут уже принесли снимки. На них видно, что репозиция прошла успешно.

52.

53.

Все, можно приступать к зашиванию. Вначале сшивают надкостницу:

54.

55.

56.

Прокладывают дренаж (чтобы кровища не скапливалась в полости, а выходила наружу). Для этого делают небольшой разрез в стороне:

57.

Щипцами подлезают к нему изнутри и втягивают трубочку внутрь:

58.

59.

Трубочку с отверстиями по всей длине укладывают вдоль раны:

60.

Продолжаем сшивать надкостницу, а затем — мышцы с апоневрозом.

61.

Ассистент сводит мягкие ткани, чтобы можно было затянуть шов:

62.

63.

64.

65.

После сшивается подкожная клетчатка.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

Далее — кожа.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

Более эстетичный шов значительно увеличил бы время операции, и, соответственно, время наркоза. В данном случае
Антон счел это нецелесообразным. Рубец не будет обезображивающим.

Вынимают спицу:

80.

81.

Результат:

82.

Данный вид металлоостеосинтеза (скрепления костей металлическими штуками) относится к стабильным, это значит, что больного можно ставить на ноги с костылями уже на следующий день после операции. Но в данном случае Антон решил, что пусть лучше ребенок полежит 5-6 дней, и нога подзаживет немного. И при гладком послеоперационном периоде через 7-10 можно выписываться и ехать домой.

Через 6 месяцев пластину снимают.

P.S. Напомню, что я — не хирург и никакого отношения к врачам не имею, я просто приглашенный фотограф. Поэтому задавать в комментариях вопросы о данной или подобных операциях бесполезно — я не смогу ответить, а хирург, делавший операцию, сюда почти не заглядывает.