Блокада трех точек при переломах ребер

1. Кровотечение (чаще из межреберных артерий и сосудов легкого) – гемоторакс.

2. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости из поврежденной легочной ткани, бронхов, в т.ч. клапанный пневмоторакс.

3. Экссудативный травматический плеврит, пневмония.

4. Кровохарканье.

5. Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке при повреждении листков плевры, легкого.

6. Эмфизема средостения при повреждении медиастинальной плевры.

7. Ранения пищевода и трахеи.

8. Травма сердца.

Диагност:

— пальпация грудной стенки с целью выявления участков наибольшей болезненности, подкожной эмфиземы и пр.;

— аускультация, помогающая выявить явления гемо- пневмоторакса (ослабление или отсутствие проведения дыхания над соответствующими легочными полями);

— перкуссия – изменение перкуторного звука при наличии крови, выпота воздуха в плевральной полости;

— рентгенологическое исследование Рентгеноскопия грудной клетки. Томография легких. УЗИ. Диагностические пункции плевральной полости. Торакоскопия.

Леч: блокада «3-х точек»:

1) вагосимпатическая блокада по Вишневскому;

2) спирт-новокаиновая анестезия места перелома (1 часть спирта на 4 части 1% новокаина);

3) паравертебральная спирт-новокаиновая блокада соответствующих сегментов.

Показанием к блокаде «3-х точек» и перидуральной анестезии служат множественные и «флотирующие» переломы ребер. При одиночных переломах достаточна блокада места перелома либо паравертебральная блокада.

При лечении флотирующих переломовпри помощи:

1) Наружной фиксации реберного клапана (пулевыми щипцами фиксируют ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки);

2) Остеосинтез ребер (интрамедуллярный, либо сшивание концов ребер танталовой проволокой);

3) ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации.

комплекс консервативных мероприятий: активный режим, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки, щелочные и травяные отхаркивающие ингаляции, протеолитические ингаляции, протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парэнтерально, бронхолитики.

35.Признаки продолжающегося кровотечения в плевральную полость.

часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа — Грегуара).

При решении вопроса об объеме кровопотери необходимо ответить на вопрос о степени разведения излившейся крови экссудатом. Для этого достаточно сравнить содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемоглобина в кровяном русле (в крови, взятой из пальца). После этого, зная общее количество жидкости в плевральной полости (объем эвакуированного содержимого), легко определить объем истинной кровопотери.

Первая помощь:

Защитная или окклюзионная герметичная повязка, при подозрении на наличие открытого или клапанного пневмоторакса.

Первая врачебная помощь: В перевязочную – для остановки наружного кровотечения. Новокаиновые блокады в области повреждения. При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: отрытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый .Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полостипроизводят в шестом — седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).

Квалифицированная помощь:

Основными задачами хирурга при открытом гемопневмотораксе являются надежное закрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения. Как правило, производят операцию — первичную хирургическую обработку раны под эндотрахеальным наркозом.

этапы. Экономно иссекают края кожной раны и размозженных мышц. Разводят края раны, удаляют видимые в ране инородные тела, костные осколки. Скусывают острые края поврежденных ребер. На поврежденные межреберные сосуды накладывают лигатуры. Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности. Рану легкого не рассекают, а иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и инородные тела. В рану засыпают сухие антибиотики и ушивают узловыми или непрерывными швами. Производят ушивание тканей грудной стенки. Накладывают двух- и трехрядные узловатые плевромышечные швы. Затем в плевральную полость вводят дренажные трубки, соединяют их с дренажной системой.

Основным метолом лечения при оказании квалифицированной помощи пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом является дренирование плевральной полости.

При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно.

Оперативное лечение (торакотомия)предпринимается только по жизненным показаниям, к которым относится продолжающееся внутриплевральное кровотечение, угрожающее жизни пострадавшего.

При гемотораксе — ранняя и полная аспирация крови из плевральной полости. Если нет сопутствующих повреждений пищевода, торакоабдоминальной травмы с повреждением кишечника, то в сроки до 2 сут с момента повреждения производят реинфузию полученной крови.

Дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого в седьмом — восьмом межреберье, вводя дренажную трубку с широким просветом.

Показанием к оперативному лечению — торакотомиипри гемотораксе является выделение более 590 мл свежей крови за 2 ч наблюдения,что свидетельствует о продолжающемся активном внутриплевральном кровотечении.

37.Объем и характер оказания медицинской помощи пострадавшим с осложненными повреждениями грудной клетки

Пострадавших с явлениями острой дыхательной недостаточности (асфиксия, выраженная одышка, цианоз) направляют в перевязочную для устранения (по показаниям) асфиксии, снижения степени дыхательной недостаточности, проведения противошоковых мероприятий и подготовки к дальнейшей эвакуации.

Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком, продолжающимся наружным кровотечением из ран грудной стенки также направляют в перевязочную для перевода шока в компенсированную стадию и остановки наружного кровотечения.

Пострадавших в необратимой стадии шока, с развившейся тампонадой сердца направляют на площадку для агонирующих.

Прочим пострадавшим проводятся новокаиновые блокады, исправляются повязки, при ранениях проводится серопрофилактика столбняка, и они эвакуируются: в первую очередь пострадавшие с компенсированным шоком и подозрением на травму средостения.

При множественных переломах ребер, а также переломах, осложненных повреждением плевры и легкого, травматической асфиксии показана шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При переломах тела грудины выполняется загрудинная блокада.

При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: открытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (т.е. формируется регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости).

Для удаления воздуха пункцию плевральной полости производят во втором межреберье по среднеключичной линии .

Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полости производят в шестом — седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).

В случае выполнения плевральной пункции основной задачей при оказании первой врачебной помощи является не полное расправление легкого, а снижение степени дыхательной недостаточности, вызванной коллабированием легкого.

В случаях клапанного или напряженного пневмоторакса иглу оставляют в плевральной полости или заменяют ее на дренажную трубку, к свободному концу которой фиксируют клапан, обеспечивающий выход воздуха из плевральной полости в фазу выдоха.

При нарастающей сердечно-легочной недостаточности в результате медиастинальной эмфиземы производят надгрудинную медиастинотомию с целью декомпрессии. Для этого под местной анестезией делают короткий поперечный разрез (до 1 см) непосредственно над рукояткой грудины. Формируют загрудинный канал, в который вводят дренажную трубку, затем фиксируют ее к коже. Дренаж сохраняют до следующего этапа эвакуации.

38. Транспорт иммобил при поврежд плеч пояс и верх кон

Повреждения плеча. При переломах плечевой кости в верхней трети руку сгибают в локтевом суставе под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны. При туловище, согнутом в сторону поврежденной конечности, в подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому предплечью. Предплечье подвешивают на косынке, а плечо фиксируют к туловищу бинтом.

При переломах диафиза плечевой кости иммобилизация производится лестничной шиной. Лестничную шину обертывают ватой .Шина должна фиксировать два сустава — плечевой и локтевой. Для моделирования шины на расстоянии, равном длине предплечья пострадавшего, шину изгибают под прямым углом, а другой рукой захватывают второй конец шины и пригибают его к спине. В подмышечную впадину поврежденной конечности вкладывают ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу. При локализации перелома в области локтевого сустава шина должна охватывать плечо и доходить до пястно-фаланговых сочленений.

Повреждение предплечья. Иммобилизация осуществляется лестничной или сетчатой шиной после того, как она выгнута желобом и обложена мягкой подстилкой. Шину накладывают по наружной поверхности пострадавшей конечности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым углом, предплечье приводят в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу. В ладонь вкладывают плотный валик, шину прибинтовывают к конечности, и руку подвешивают на косынке.

Повреждение лучезапястного сустава и пальцев кисти. При повреждениях в области лучезапястного сустава кисти и пальцев широко пользуются лестничной или сетчатой шиной, изогнутой в виде желоба, а также фанерными шинами в виде полос от конца пальцев до локтя. Шины обкладывают ватой и накладывают с ладонной стороны, а при значительном повреждении добавляют шину и с тыльной стороны. Шину прибинтовывают к руке, оставляя пальцы свободными для наблюдения за кровообращением. Кисти придают среднее физиологическое положение, а в ладонь вкладывают плотный валик.

Вывихи плеча

Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние, задние и нижние вывихи.

Различают вывихи:

1. передние (подклювовидный, подключичный),

2. задние (подакромиальные. подостные).

3. нижние (подмышковый, подкрыльцовый).

Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограниченные и пружинящие.

При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности.

При задних вывихах головка плеча смещена кзади, головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания.

Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность,

У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.

Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава — 40 мл 1% раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз.

Способы вправления вывиха плеча. Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. состоит из четырех этапов.

Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье больного.

Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.

Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик.

Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Способ Мухина — Мота при любом виде вывиха. Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха.

После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30—45°) гипсовбй лонгетой перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

Продолжительность иммобилизации — 3—4 нед, реабилитации — 2 нед.

Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого—только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости.

Привычный вывих плеча

Причины:

— неадекватное лечение (плохое обезболивание, травматичные методы вправления, малые сроки иммобилизации);

— дисплазия плечевого сустава.

В патогенезе ведущая роль принадлежит нейромышечному дисбалансу, повреждениям капсульно-связочного аппарата.

Частота повторных вывихов достигает нескольких десятков.

2. Клиника:

— боль, чаще ноющего характера в области плечевого сустава,

— гипотрофия мышц плечевого пояса,

— специфические симптомы:

1. симптом Вайнштейна. Ограничение наружной ротации плеча при его отведении до прямого угла.

2. Симптом Бабича. Ограничение пассивных движений в плечевом суставе в результате защитно-рефлекторной мышечной контрактуры.

3. Симптом «ножниц». При поднимании рук вверх больная рука отстает, что видно сбоку.

4. Симптом контрольной ленты. При выполнении теста Вайнштейна со стороны спины натягивают горизонтально ленту, при этом плечо на стороне поражения отклоняется выше ее уровня.

3. Rg-диагностика

a) локальный остеопороз,

b) сглаженность контуров передненижнего ободка суставного отростка лопатки,

c) вдавленный дефект (импрессионный перелом) позади вершины большого бугорка.

оперативное лечения.

1.Операции на капсуле сустава. Основа методов – иссечение лоскута из растянутой суставной капсулы с последующей капсулоррафией.

2.Создание связок, фиксирующих головку плеча..

— операция транспозиции и тенодеза двуглавой мышцы плеча по методу А.Ф. Краснова. Цель операции – путем перемещения (транспозиции) сухожилия длинной головки бицепса кпереди, под костную створку большого бугорка (тенодез) создать дополнительную связку плечевой кости,

3.Комбинированные операции. Сочетание как операций на мягких тканях области плечевого сустава, так и операций на мягких тканях и костных структурах.

Рекомендуемые страницы: