Блокада при переломах таза
Обезболивание при
переломах таза, как мощное противошоковое
средство перед транспортировкой
пострадавших, в начало лечения имеет
весьма существенное значение. Для
достижения этой цели может быть применена
новокаиновая блокада места перелома
или внутрикостная анестезия с введением
новокаина в гребни подвздошных костей.
Очень
эффективным способом обезболивания и
противошоковой терапии является
внутритазовая анестезия по Л. Г. Школьникову
и В. П. Селиванову.
Техника
анестезии.
Положение больного лежа па спине. После
дезинфекции кожи ев анестезируют 0,25 %
раствором новокаина с помощью топкой
иглы на 1 см кнутри от передневерхней
ости подвздошной кости. Затем длинную
иглу, насаженную па шприц с новокаином,
вкалывают через анестезированный
участок кожи под ость срезом к внутренней
поверхности подвздошной кости. Вводя
раствор новокаина, продвигают иглу
кзади и книзу на 12-14 см, все время
ощущая близость
подвздошной кости
Рисунок 7
Схема тазовой
блокады по Л. Г. Школьникову —
В. П. Селиванову
в область внутренней
подвздошной ямки вводят 400—500 мл
0,25 % раствора новокаина при одностороннем
переломе и по 250— 300 мл с каждой стороны
при двустороннем.
Анестезия в области лучезапястного сустава
Анатомия.
Срединный нерв выходит на переднюю
область лучезапястного сустава из-под
поверхностного сгибателя пальцев на
4—5 см выше дистальной кожной складки
запястья. Здесь он располагается в
промежутке между сухожилиями длинной
ладонной мышцы и лучевого сгибателя
кисти или под ними. Длинная ладонная
мышца отсутствует у 16 % людей.
В
нижней трети предплечья локтевой нерв
располагается латеральнее сухожилия
локтевого сгибателя кисти и медиальное
локтевой артерии. На 1—2 см выше
проксимальной складки запястья нерв
делится на две ветви — дорсальную и
велярную. Первая, полностью чувствительная,
под сухожилием локтевого сгибателя
кисти достигает дорсальной локтевой
части последней. Вторая, смешанная, идет
также вдоль вышеуказанного сухожилия
до гороховидной кости, где на ее радиальной
стороне подразделяется на поверхностную
и глубокую ветви. Поверхностная ветвь,
полностью чувствительная, иннервирует
область гипотенара, мизинец и локтевую
сторону безымянного пальца.
Поверхностная
ветвь лучевого нерва в нижней трети
предплечья проходит между сухожилиями
лучевого разгибателя кисти и плечелучевой
мышцы. Место выхода нерва из щели между
сухожилиями находится на 3—4 см выше
проксимальной складки запястья. Нерв
направляется дистально и кзади, пересекая
длинный абдуктор большого пальца и его
короткий разгибатель. Здесь он делится
на несколько ветвей, которые иннервируют
лучевую сторону тыла кисти. Локтевой,
лучевой и срединный нервы часто
анастомозируют между собой как в области
предплечья, лучезапястного сустава,
так и кисти.
Техника.
Место вкола иглы для блокады срединного
нерва находится в точке пересечения
проксимальной складки запястья с
ульнарным краем сухожилия лучевого
сгибателя кисти. Его легко прощупать,
отводя большей палец при попытке согнуть
кисть в лучевую сторону.
Вкол
проводят тонкой короткой иглой на
глубину 0,6— 0,7 см. Веерообразно
перемещая иглу поперечно ходу нерва,
стараются получить парестезию. После
незначительного подтягивания иглы
(1 мм) инъецируют 3—5 мл 1 % раствора
ксикаина или прилокаина или 1,5 %
раствора тримекаина с адреналином или
без него. Если парестезия не наступила,
то приходится веерообразно вводить до10 млраствора
анестетика. В этом случае скрытое время
возрастает с 3—5 до 10—15 мин. Блокаду
удобно осуществляв при тыльной флексии
кисти и подкладывании валика по/ нижнюю
треть предплечья.
Точка
вкола иглы для блокады локтевого нерва
находится на пересечении проксимальной
складки запястья с радиальным краем
сухожилия локтевого сгибателя кисти.
(рис). Тонкую
короткую иглу направляют под сухожилие,
где, веерообразно перемещая ее конец,
стараются получить парестезию, после
чего вводят 4—5 мл раствора анестетика.
Препараты и их концентрация такие же,
как при блокаде срединного нерва. С
целью блокады тыльной ветви 2 мл
раствора анестетика инъецируют в
клетчатку в области волярной поверхности
головки локтевой кости, для чего иглу
приходится вводить глубже примерно на
1 см. Этого же можно достигнуть путем
подкожной инфильтрации на данном уровне
от сухожилия локтевого сгибателя
запястья в направлении тыльной стороны
головки локтевой кости (примерно 5 мл
раствора анестетика).
Рисунок 8
Блокада срединного и локтевого
нервов в области луче-запястного сустава.
1
— проксимальная складка запястья; 2 —
место вкола для блокады локтевого нерва;
3—место вкола для блокады срединного
нерва: 4—сухожилие
лучевого сгибателя
кисти; Б —
сухожилие длинной ладонной мышцы: 6 —
сухожилие локтевого сгибателя кисти.
Лучевой
нерв анестезируют в лучевой ложбинке
(«табакерка») на уровне проксимальной
складки запястья путем подкожной
инфильтрации 5—7 мл раствора анестетика
между сухожилиями (рис).
Рисунок 9 Блокада
поверхностной ветви лучевого нерва в
области лучезапястного сустава.
1—сухожилие
длинного разгибателя большого пальца;
2—сухожилие короткого разгибателя
пальца.
Протяженность
инфильтрационной
«браслетки» 3—3,5 см: от сухожилий
короткого разгибателя и длинного
абдуктора большого пальца с одной
стороны до длинного разгибателя большого
пальца — с другой. Следует соблюдать
осторожность, чтобы не повредить
подкожные вены. Растворы указанных
анестетиков можно применять в 0,5 %
концентрации.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
01.07.2011
Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому показана при тяжелых травмах груди и ее органов.
Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную травме сторону, под лопатки подкладывают валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу.
Врач кладет указательный палец левой руки на задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, смещая ее и кожу кнутри, производит инъекцию раствора новокаина выше перекреста мышцы с наружной яремной веной.
 | Вагосимпатическая новокаиновая блокада: 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — наружная яремная вена. |
Сначала (после обработки операционного поля) тонкой иглой обезболивают кожу, потом через образовавшуюся «лимонную корочку» вводят длинную иглу кнутри и кверху по направлению переднебоковой поверхности тел позвонков. Иглой прокалывают задний листок влагалища грудиноключичнососцевидной мышцы и, сняв с иглы шприц, убеждаются, что не поврежден сосуд (нет кровотечения). Затем вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Появление симптома Горнера (псевдоптоз, миоз и энофтальм) свидетельствует о достижении желаемого эффекта.
Блокада межреберных нервов
Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Ее выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра.
При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудистонервного пучка, куда и вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина.
Новокаиновая блокада межреберного нерва
При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.
Блокада плечевого сплетения
Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Ее выполняют в положении больного на спине.
Левым указательным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию кожи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кзади, вниз и кнутри под углом 30° по направлению к ребру. Вводят 30—60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю ребра и дополнительно вводят 20—30 мл 0,25% новокаина. Схема блокады плечевого сплетения показана на рисунке.
Схема новокаиновой блокады плечевого сплетения
1 — нервные стволы;
2 — ключица,
3 — ребро;
4 — точка введения инъекционной иглы.
Блокада средостения
Блокаду средостения выполняют при закрытых повреждениях и ранениях средостения и его органов. После анестезии кожи в области надгрудинной ямки иглу, изогнутую под углом 90°, проводят в ретростернальное пространство по задней поверхности грудины на глубину 5 см. Вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.
Новокаиновая блокада средостения
Поясничная (паранефральная) блокада по А. В. Вишневскому
Поясничную (паранефральную) блокаду по А. В. Вишневскому применяют при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кишечной непроходимости, печеночнопочечной недостаточности, ожогах туловища и нижних конечностей.
Больного укладывают на бок, на валик под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образованного длинными мышцами спины и XII ребром, и, направляя ее перпендикулярно, прокалывают задний листок фасции.
Паранефральная новокаиновая блокада
1—точка введения инъекционной иглы;
2—ХII ребро;
3—почка;
4—длинная мышца спины.
При этом раствор новокаина поступает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шприца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60—120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная новокаиновая блокада
Футлярная новокаиновая блокада конечностей показана при открытых и закрытых переломах костей, вывихах и повреждениях связок суставов.
Блокаду на уровне плеча выполняют при положении больного на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу на передней и задней поверхности плеча.
Через анестезированные участки тонкую длинную иглу проводят до кости и медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные вместилища плеча.
Таким же способом осуществляют футлярную блокаду на бедре; вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина.
На голени и предплечье 0,25% раствор новокаина вводят под фасции в количестве 100—150 мл.
Новокаиновую блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, затем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхности крестца. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина.
При повреждении крестца и подвздошных костей 0,25% раствор новокаина (до 200 мл) нагнетают вдоль передних поверхностей крыльев подвздошных костей из точек у верхних передних остей. При переломах лобковых и седалищных костей эффективно введение новокаина в гематому места перелома.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
- Наркоз
- Варианты подачи газонаркотической смеси
- Обезболивание на месте травмы (в очаге поражения)
- Проведение внутривенного наркоза
- Особенности проведения наркоза у детей
- Обезболивание по методу А. В. Вишневского
Источник
Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем
производитс
я обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем
через
анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную иглу большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязательно потягивают поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого
вещества
(240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 30–40 мл 1% раствора новокаина (рис. 1). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уме
ньшения количества
раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Рис. 1. Блокада в гематому
Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей
проксимальнее
области перелома кости.
Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр
разгибателей.
Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 2).
Рис. 2. Футлярная блокада плеча
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится
90-120
мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости по кости, затем подается назад на 0,5–1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из
одной
точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края
надколенника
и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60–80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальное области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга.
Продвигая
иглу вглубь тканей вводят по 50–60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола (рис. 3).
Рис. 3. Блокада поперечного сечения на предплечье
Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1–1,5 см латеральнее пальпируемой
пульса
ции бедренной артерии.
Продвигают
иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3–4 см до ощущения „провала“ после прокола плотной собственной фасиии (рис. 4). После этого
вводят 50-60 мл 0,5%
раствора новокаина.
Рис. 4. Проводниковая блокада бедренного нерва:
1 — бедренная артерия, 2 — бедренный нерв
Блокада седалищного нерва
осуществляется
при положении
раненого
на спине. Точка вкола иглы находится на 3–4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне
бедренной
кости. После
обезболивания
кожи длинная игла
продвигается
горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы
вводится
80–90 мл 0,5% раствора
новокаина
(рис. 5).
Рис. 5. Проводниковая блокада седалищного нерва
Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва
располагается
на 8–10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается
вертикально
спереди назад на глубину примерно 5–6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50–60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда
ориентируются
на глубину введенной иглы (рис 6).
Рис. 6. Проводниковая блокада большеберцового нерва
А — вид сбоку, Б — вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны
Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5–1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3–4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30–40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 7).
Рис. 7. Проводниковая блокада малоберцового нерва
Внутритазовая блокада (по способу Школьникова-Селиванова-Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см, медиальней передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения
крупных
сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100–120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.
При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют и области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и
располагается
точка вкола. Кожа в этом месте смешается
краниально
. Игла длиной 3–5 см вводится до упора в ребро. Затем смешенная кожа отпускается, при этом игла перемешается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную
мышцу
. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.
При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в
задне-переднем
направлении и несколько медиально с отклонением павильона
иглы на
45° кнаружи от сагитальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1–2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5 раствора новокаина.
Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит На спине, под
шейно-грудной
отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блолокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы
располагается
у заднего края
грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (рис. 9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 9б). Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный
отросток
VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца,
продвигается
спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После постижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.
Рис. 9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому
Гуманенко Е.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник