Блокада межреберных нервов при переломах
Когда сильно колет в груди — обычно у многих людей сразу возникает страшная мысль: «наверное, сердце!». Лучше сразу обратиться к врачу — если источник боли в самом деле находится в сердце, это грозит многими серьезными последствиями. Но впадать в панику раньше времени не стоит. Боль может быть вызвана и массой других причин. Многие из них не так опасны, как инфаркт, и всё же лечение лучше начинать сразу, не нужно откладывать.
Межреберная блокада — процедура, которая причину заболевания не устранит, но поможет справиться с мучительной болью и вернуться к нормальной жизни. Она помогает при таких состояниях, как межреберная невралгия, опоясывающий лишай, переломы ребер, ушибы грудной клетки, боли после перенесенных операций.
Как проводится блокада межреберных нервов?
Межреберные нервы, которые в данном случае и являются источником боли, находятся, как следует из их названия, в промежутках между ребрами. Для того чтобы заблокировать болевые импульсы, врач обкалывает область пораженного нерва раствором анестетика. Иногда к нему добавляют глюкокортикоиды — гормоны коры надпочечников. Они подавляют воспаление и помогают справиться с отеком.
Процедура занимает всего несколько минут. Врач укладывает пациента на кушетку на бок, так, чтобы здоровая сторона грудной клетки находилась внизу. На больной стороне, в соответствующем межреберном промежутке, делают укол и вводят анестетик. В начале чувствуется небольшая боль, но по мере пропитывания тканей анестетиком, они немеют, и пациент уже ничего не чувствует.
Сколько нервов блокируют за один раз?
Обычно бывает вполне достаточно одного. Иногда врач может «уколоть» три нерва: «виновника» боли, вышележащий и нижележащий.
Насколько хорошо это помогает? Как долго длится эффект?
Эффект от межреберной блокады ощущается практически сразу. Боль сильно слабеет или проходит вообще. Во время процедуры не прибегают ни к какому наркозу, поэтому, немного отдохнув, можно отправиться домой или в палату (если вы на стационарном лечении),заниматься привычными делами. На следующий день можно выходить на работу.
Как долго сохраняется эффект?
Это зависит от того, какие препараты врач ввел во время блокады. Обычно анестетик действует в течение нескольких часов. Если применялись глюкокортикостероиды, они начинают работать примерно на третий-пятый день, их эффект сохраняется от нескольких дней до нескольких месяцев.
Что делать, если через некоторое время боль вернулась?
Нужно посетить врача. Возможно, доктор проведет межреберную блокаду снова или назначит другие методы лечения.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Могут ли возникать осложнения? Существуют ли противопоказания к межреберной блокаде?
Межреберная блокада — процедура практически совершенно безопасная, особенно если её проводит опытный врач, по всем правилам. Однако, как любят говорить доктора, стопроцентные гарантии может давать только Бог. Любая таблетка обладает побочными эффектами, любая диагностическая или лечебная процедура может приводить к осложнениям — исключений нет.
Есть вероятность осложнений и после межреберной блокады — справедливости ради нужно отметить, что они встречаются крайне редко. В месте укола может некоторое время беспокоить боль, может возникнуть синяк под кожей, небольшое кровотечение. Иногда боль не стихает, а, напротив, усиливается. Очень редкое осложнение — коллапс (спадение) легкого, если игла прошла глубже, чем надо, и проткнула стенку грудной клетки.
Всегда ли эффективна блокада?
Нет, не всегда. Иногда процедура носит больше диагностический, чем лечебный характер. Врач вводит анестетик и спрашивает у пациента: прошла ли боль? Если эффект наступил, то предположение о том, что поврежден именно данный нерв, оказалось верным.
Есть некоторые риски, связанные и с самим анестетиком. Некоторые люди страдают аллергией на лекарства. Обычно об этом известно заранее, соответствующая запись есть в медицинской карте пациента.
Противопоказания к межреберной блокаде:
- аллергия на анестетик;
- нарушение свертываемости крови, прием препаратов, которые её снижают;
- инфекция на коже в предполагаемом месте введения иглы;
- тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет.
В таких случаях от процедуры придется отказаться совсем, либо отложить её до тех пор, пока не будут решены проблемы со здоровьем.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Блокада межреберных нервов достаточно проста и имеет широкое клиническое применение в качестве дополнительной меры обезболивания в послеоперационном периоде и при переломах ребер. В значительной степени она облегчает респираторный уход, способствует откашливанию мокроты и снижению частоты после операционных осложнений.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Показания к блокаде межреберных нервов
Обезболивание в послеоперационном периоде при операциях на верхнем этаже брюшной полости, таких как холецистэктомия с использованием Кохеровского разреза, обезболивание в послеоперационное периоде при торакальных операциях, обезболивание при переломах ребер обезболивание и мышечная релаксация при торакальных операциях в комбинации с общей анестезией.
Объем местного анестетика — как правило, используется анестезия нескольких межреберных нервов, на каждый сегмент вводится 2-3 мл раствора в общей дозе до 20-25 мл.
Анатомия
Межреберные нервы образуются из вентральных корешков спинномозговых нервов соответствующего сегмента. Они покидают паравертебральное пространство и направляются к нижней границе выше лежащего ребра. Сначала они находятся между плеврой спереди и межреберной фасцией сзади, затем проникают в пространство между m. intercos talis internus и m. intercostalis intimus. Здесь они делятся на две или более ветвей, идущих в межреберном промежутке и снабжающих мышцы и кожу грудной и брюшной стенки. На уровне среднеподмышечной линии каждый межреберный нерв отдает латеральную кожную ветвь, снабжающую кожу заднелатеральной поверхности туловища. Верхние шесть пар оканчиваются у края грудины, их ветви иннервирую кожу передней поверхности грудной клетки. Нижние шесть пар выходят за границу ребра и снабжают мышцы и кожу передней грудной стенки. Латеральные кожные ветви проникают через наружные межреберные мышцы и делятся на передние и задние ветви, соответственно иннервирующие боковую поверхность живота далеко за пределами прямых мышц и спины. Кожные ветви свободно анастомозируют между собой, создавая широкую зону перекрестной иннервации. Тем не менее, большая часть мышц и кожной поверхности брюшной стенки может быть анестезирована блокадой 6-12 межреберных нервов. В последнее время дискутируется вопрос о том, соединяются ли смежные межреберные пространства. У своего начала они располагаются между плеврой и задней межреберной фасцией, там нет ничего, что могло препятствовать распространению раствора местного анестетика экстраплеврально, захватывая несколько смежных нервов. Даже при латеральном введении на уровне угла ребер раствор может достичь экстраплеврального пространства. Распространение раствора облегчается при переломе ребер, когда он может попасть даже в плевральную полость. Эти положения служат основанием для введения большого объема местного анестетика из одной точки в надежде на то, что это позволит захватить несколько смежных межреберных нервов. Однако распространение раствора непредсказуемо и для достижения гарантированного результата лучше вводить малые объемы из нескольких точек.
Положение больного при проведении блокады межреберных нервов
- На спине, если планируется блокада межреберных нервов на уровне средне-подмышечной линии. Это наиболее удобное положение. Рука поднимается так, чтобы ее кисть находилась под головой пациента. Голова поворачивается в противоположную сторону.
- На боку, если планируется односторонняя блокада на уровне угла ребер.
- На животе, при двусторонней блокаде межреберных нервов на уровне угла ребер.
Ориентиры:
- Ребра считаются снизу вверх, начиная с 12-го;
- Углы ребер, расположены на 7-10 см латеральнее средней линии сзади;
- Среднеподмышечная линия.
Блокада межреберных нервов зависит от клинической ситуации. При переломе ребер анестетик водится проксимально вблизи от места перелома. В случае, если проводится блокада межреберных нервов в большом количестве для послеоперационного обезболивания или в дополнение к общей анестезии она производится на уровне угла ребер. Это предполагает положение больного на боку или на животе, хотя раствор анестетика легко распространяется по межреберному промежутку на несколько сантиметров в обоих направлениях. Поэтому межреберные нервы, включая их латеральные ветви, могут рыть легко блокированы на уровне средне-подмышечной линии, когда пациент находится на спине.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Как проводится блокада межреберных нервов?
Блокада межреберных нервов не зависит от того, на каком уровне она производится, по средне-подмышечной линии или на уровне реберного угла. Чтобы предотвратить пункцию плевральной полости острие иглы должно находится как можно ближе к поверхности ребра. Ребро удерживается между 2-м и 3-м пальцами свободной руки. Игла, соединенная со шприцом с раствором местного анестетика, вводится между пальцами и продвигается до контакта с ребром. Игла направляется в сторону ребра, отклоняясь в цефоидальном направлении под углом к поверхности кожи приблизительно в 20° после того, как получен контакт с ребром, острие иглы спускается вниз по поверхности ребра, обходя его нижний край так, чтобы игла сохраняла прежний угол наклона. После этого игла вводится примерно на 3 мм в направлении внутренней поверхности ребра. В момент прокола наружной межреберной фасции ощущается провал или «щелчок». После этого в пространство между m. intercostalis interims и m. intercostalis intimus вводится 3 мл раствора местного анестетика. Альтернативная блокада межреберных нервов направлена на предупреждение пункции плевральной полости, заключается во введении иглы почти параллельно поверхности грудной клетки
Выбор местного анестетика зависит от конкретных условий. Блокада межреберных нервов большом количестве вызывает высокую концентрацию анестетика в крови, что может привести к системной токсической реакции, требует тщательного учета введенной дозы. Чаще всего используется; раствор лидокаина с добавлением адреналина 1:200 000 либо 0,5% бупивакаин так же с добавлением адреналина для снижения пиков; концентрации в плазме крови. Максимальная доза не должна превышать 25-30 мл.
Осложнения и меры их профилактики
Системная токсическая реакция возможна при проведении блокады межреберных нервов в большом количестве. Ее профилактика заключается в учете суммарной введенной дозы, использовании анестетиков, содержащих адреналин, а так же в общих мероприятиях, включающих проведение аспирационных проб перед каждым введением раствора.
Пневмоторакс может иметь место при случайной пункции внутреннего листка плевры, на фоне перелома ребер может быть следствием травмы. Возможность такого осложнения нужно всегда иметь в виду при блокаде межреберных нервов. В сомнительных случаях диагностика основывается на данных рентгенографии легких. Лечение зависит от объема и скорости поступления воздуха.
Блокада межреберных нервов редко осложняется инфекция при условии соблюдения правил асептики.
Гематома. Следует избегать множественных введений иглы и использовать иглы малого диаметра (25 гейдж и менее).
[20], [21], [22], [23]
Источник
Техники местной анальгезии, включая межреберные, эпидуральные и спинальна блокады часто используются для лечения боли, связанной с операцией на грудной клетке или при травме (например, переломе рёбра).
Боль, связанная с травмой грудной клетки или имеющая хирургическое происхождение, может привести к гиповентиляции, отсроченному выздоровлению, повышенной болезненности и длительной госпитализации. Местная анестезия на уровне межреберных промежутков обеспечивает пользу, подходит для эпидуральной анестезии грудного отдела, вызывая меньшую симпатическую блокаду, устраняя боль ближе к началу болевого пути и обеспечивая полную блокаду всех болевых волокон с минимальным влиянием на вентиляцию. Было доказано, что межреберные нервные блокады улучшают функцию лёгких в послеоперационном периоде у людей и ветеринарных пациентов, перенёсших торакотомию; кроме того, у людей блокады межреберных нервов, используемые для лечения множественных переломов рёбер показывают свою эффективность и снижают количество системных опиоидов, необходимых для контроля боли. Собаки и кошки с множественными переломами рёбер подвержены риску снижения легочной функции и могут потребовать большое количество системных анальгетиков для купирования боли.
Таблица дозировок местных анестетиков для межреберного блока
| Препарат (концентрация)* | Продолжительность действия** | Дозировка (собаки) | Максимальная дозировка (собаки) | Дозировка (кошки) | Максимальная дозировка (кошки) |
Бупивакаин (0,5% или 0,25%) | 4-12 ч (в среднем, около 6-8ч) | 0,5-1мг/кг | 2мг/кг
| 0,25-0,5мг/кг | 1мг/кг |
Лидокаин (2%) | 1-2ч (в среднем, около 90мин) | 1-2мг/кг | 5-6мг/кг
| 0,5-1мг/кг Примечание: следует избегать системного действия, убедитесь, что блокада не идёт внутривенно 1-2мг/кг | 1-2мг/кг |
Морфин | 4-6ч | 0,1мг/кг | — | 0,1мг/кг | — |
Метадон (10мг/мл) | 4-6ч | 0,1мг/кг
| — | 0,1мг/кг | — |
Дексмедетомидин (0,5мг/мл) | 4-6ч | 1-2мкг/кг | — | 1-2мкг/кг | — |
* Начало действия местного анестетика может занять до 20 минут, и зависит от используемого препарата(ов). Препараты с быстрым началом действия (например, лидокаин, а2 агонисты) могут быть добавлены к препаратам с более медленным началом действия (например, бупивакаин, опиоиды), чтобы способствовать более быстрому началу анальгезии.
**Продолжительность самой блокады может меняться в зависимости от препарата и доз, выбранных для каждого пациента.
Анатомия.
Паравертебральное пространство включает корешок спинного нерва, который непрерывен с межреберным нервом. Это пространство не полностью отделено; лекарственные препараты, вводимые в одно конкретное паравертебральное пространство могут распространяться краниально и каудально в дополнительные паравертебральные пространства, а также медиально и латерально в эпидуральное и межреберное пространство. Это межреберье непрерывно с паравертебральным пространством и включает нервные корешки, которые разветвляются от паравертебрального нерва и снабжают рёбра, межреберные мышцы и кожу. В целом, сосудисто-нервные структуры, которые выстилают грудную полость, имеют как черепную, так и хвостовую ветви, которые разделяют и снабжают кожу и межреберные мышцы сегментами, прилегающими к этому паравертебральному пространству.
Из-за этого коллатерального кровообращения/иннервации рекомендуется блокировать участки, прилегающие к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию в предполагаемом участке. Риски, связанные с этой процедурой, включают ятрогенный пневмоторакс, внутривенные или внутрисосудистые инъекции, системную токсичность местных анестетиков и, редко, попадание бактерий в межреберье или параветребральное пространство.
Препараты для межреберных блокад.
Препараты, используемые в межреберных блокадах, могут включать местные анестетики, опиоиды или а2 агонисты; комбинация препаратов часто рекомендуется для усиления воздействия на болевые пути. Бупивакаин, местный анестетик, который обеспечивает длительное обезболивание, часто рекомендуется, потому что он обеспечивает от 6 до 8 часов блокады. Смешивание бупивакаина с опиоидом (например, морфином без консервантов) или а2 агонистом (например, дексмедетомидином) может обеспечить дополнительную анальгезию путём активации местных опиоидных рецепторов и а2 и через системное всасывание. Исследование на людях показало, что риск местной анестезирующей токсичности наиболее высок, когда местные анестетики вводятся в паравертебральное пространство, а другое отметило, что местные анестетики также быстро всасываются из межреберного пространства.
Следует соблюдать осторожность при расчете доз лекарств (таблица), и следует учитывать влияние системного всасывания местных анестетиков и вспомогательных веществ. Если имеется множество мест перелома рёбер, и надлежащего блокирования всех рёбер требуется больший объём, идеальным является снижение дозы бупивакаина и добавление лидокаина для увеличения объёма; однако это уменьшит общую продолжительность действия. Добавление стерильной воды (или физиологического раствора) в объём местного анестетиков также может быть целесообразным. После определения количества переломанных рёбер необходимо рассчитать количество участков, которые нужно заблокировать, и количество аликвот местного анестетика для подготовки (см расчет межреберных участков). Если на одной стороне сломаны несколько рёбер, многие из этих участков будут перекрываться краниально и каудально.
Расчет межреберных участков
Место перелома (ребро #) =7
Краниальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7
Затронутые участки: 7-8
Каудальные межреберные промежутки: 8-9, 9-10
Всего мест для блокировки: 5
Место перелома (ребро #) =4, 6
Краниальные межреберные промежутки: 2-3, 3-4; 4-5, 5-6
Затронутые участки: 4-5, 6-7
Каудальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7; 7-8, 8-9
Всего мест для блокировки: 8 (Примечание: некоторые из этих пространств перекрываются между двумя участками переломов.)
Рекомендуется блокирование участков, прилегающих к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию на предполагаемом участке.
Что вам понадобится:
• Машинка для стрижки и материалы для подготовки места инъекции (например, хлоргексидиновый скраб, спирт)
• Перчатки
• Выбранные препараты делятся на аликвоты в зависимости от количества блокируемых участков (см. расчет межреберных участков)
• Аликвоты стерильного физиологического раствора
• Новая спинальная или гиподермальная игла (22-25g) для каждого участка
ШАГ 1
Седируйте (при необходимости рассмотрите общую анестезию) пациента с помощью опиоида и бензодиазепина или А2-агонист, в зависимости от сердечно-сосудистого и общего состояния здоровья пациента.
Совет автора:
Если пациент поступил по поводу травмы рекомендован мониторинг ЭКГ, ушибы сердца часто сопровождаются аритмиями. Наличие аритмии может изменить ваш выбор лекарств для седации, общей анестезии и/или паравертебральной блокады
ШАГ 2
Выполните рентген грудной полости, чтобы подтвердить положение сломанного ребра/ребер.
ШАГ 3
Необходимо заблокировать как минимум 2 межреберных
пространства краниальнее и каудальнее сломанного ребра на той же стороне, для того чтобы полностью обезболить перелом.
Очистите место инъекции о загрязнений, длинные волосы животного можно сбрить, если они мешают пальпации необходимого участка.
Шаг 4
Уложите пациента на бок, травмированной стороной вверх, и обеспечьте оксигенацию.
Вставьте спинальная иглу (<22G) как можно дорсальнее (возле межпозвонкового отверстия), по каудальной границе ребра краниальнее необходимого межреберного промежутка.
Совет автора:
Носовые канюли для оксигенации предпочтительнее маски, и если они уже установлены у пациента, то не следует заменять их на маску.
Шаг 5
Смещайтесь от поверхности ребра в каудальном направлении,
После этого обязательно проведите аспирационную пробу,(для этого необходимо чтобы шприц с физиологическим расвором был присоединен к игле- вам необходимо потянуть за поршень на себя) чтобы исключить внутрисосудистый и внутриплевральный доступ.
Совет автора:
Визуализация (УЗИ, флюороскопия) может помочь подтвердить правильное расположение иглы.
Шаг 6
Введите небольшое количество стерильного физиологического раствора. Если сопротивления нет, отсоедините этот шприц и подсоедините шприц с местным анестетиком;
При возникновении сопротивления осторожно перенаправьте иглу, опасаясь попадания в плевральную полость.
Медленно , более чем за 2 минуты, введите общий объем анестетика для межреберного участка. Повторите процесс для каждого дополнительного межреберья.
Необходимо проводить мониторинг пациента, что бы выявить изменения частоты / характера дыхания или признаки дыхательной недостаточности — это может свидетельствовать о пневмотораксе.
ШАГ 7
Продолжайте оксигенацию пациента, и в случае подозрения на пневмоторакс выполните торакоцентез.
Источник