Ближайшие и отдаленные исходы переломов

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Для суждения об отдаленных исходах лечения откры­тых переломов недостаточно руководствоваться толь­ко непосредственными результатами. Нередко больных выписывают из стационара с хорошим соотношением отломков, но затем вследствие вторичного смещения отломков они поступают вновь с деформацией конеч­ности. Эти осложнения при наличии не вполне окреп­шей мозоли и недостаточной иммобилизации в ряде случаев зависят от необоснованно ранней нагрузки на конечность. С другой стороны, длительная иммобилиза­ция нередко ведет к выраженной атрофии мышц, туго- подвижности суставов и стойким расстройствам крово­обращения.

Отдаленные результаты лечения открытых переломов зависят не только от методов и сроков иммобилизации, но и от характера заживления раны при повреждени­ях. Как и непосредственные, отдаленные результаты в первую очередь зависят от обширности повреждения мягких тканей. Вторичное заживление раны открытого перелома нередко сопровождается замедленной консо­лидацией и является причиной плохого отдаленного ре­зультата.

Отдаленные результаты у больных с открытыми пе­реломами, по данным многих авторов, различны.

Так, у Б. Г. Гавриленко (1938) хорошие и удовлетворитель­ные отдаленные результаты у больных с открытыми переломами составили 54,3%, У Т. С. Григорьевой (1946) —80%.

По данным И. Л. Крупко, И. И. Соколова, М. Гарлицкого и других авторов, несмотря на применение в комплексном лечении открытых повреждений антибио­тиков, исходы их остаются еще весьма неблагоприят­ными.

При изучении отдаленных результатов мы, так же, как и другие авторы, в основу оценки их положили анатомические и рентгенологические данные, функци­ональные возможности конечности и трудоспособность пациента.

Оценку отдаленных результатов по трехбальной си­стеме проводили с отметкой: хорошо, удовлетворитель­но и плохо. Хорошим считали результат, полученный у больных, у которых анатомически отсутствовало укоро­чение конечности, не было смещения отломков, выявля­лась хорошая мозоль и проходимость костномозгового канала, сохранялась нормальная функция всех суста­вов и трудоспособность (выполнял прежнюю работу).

При удовлетворительном результате допускали не­большую деформацию конечности, укорочение ее до 2 см; рентгенологически — смещение отломков на ши­рину 7з диаметра и под углом до 10°, удовлетвори­тельную костную мозоль; функционально — некоторое ограничение функции суставов. Больного переводили на облегченный труд.

Результат лечения признавали неудовлетворительным при наличии ложного сустава, укорочении конечности больше 4 см, нарушении статики, смещении отломков в ширину или под углом 15° и более.

Отдаленные исходы лечения открытых переломов длинных трубчатых костей были изучены у 162 боль­ных в сроки от 1 года до 10 лет. У 90 пострадавших имелись переломы костей голени, у 20 — переломы бед­ра, у 41-—переломы костей предплечья и у 11—пере­ломы плечевой кости.

Для фиксации отломков 84 больным был применен метод остеосинтеза, 52 — гипсовая повязка, 26 — ске­летное вытяжение.

Отдаленные результаты лечения открытых перело­мов приведены в табл. 20.

Из данной таблицы видно, что у 114 больных (70,4%) получены хорошие результаты, у 36 (22,2%) — удов­летворительные и у 12 (7,4%)—плохие. Аналогичные данные приводят другие авторы.

Исход открытых переломов в зависимости от характера повреждения мягких тканей

Таблица 21

Зависимость исходов открытых переломов от харак­тера повреждения мягких тканей представлена в табл. 21.

Как видно из табл. 21, из 108 больных с первично открытыми переломами у 76 (70,4%) получены хоро­шие результаты, у 22 (20,4%)—удовлетворительные, у 10 (9,2%)—плохие. Из 54 человек, имевших вторич­но открытые переломы, у 39 (72,2%) получены хоро­шие результаты, у 13 (24,1%)—удовлетворительные и только у 2 (3,7%)—плохие. Столь большой процент плохих отдаленных результатов в группе больных с первично открытыми переломами зависит от тяжести повреждения мягких тканей. При обширных повреж­дениях рана чаще нагнаивается, развивается остеомие­лит, который приводит к образованию ложного сустава. Примером этого может служить следующее на­блюдение.

Больной П,. 29 лет, поступил с первично открытым оскольча­тым переломом средней трети правого бедра, размозжением пра­вой кисти, открытым переломом нижней трети правой локтевой кисти, открытым вдавленным переломом лобной кости. Доставлен в тяжелом состоянии: кожа и видимые слизистые бледные, холод­ный липкий пот, вялость, адинамия. Артериальное давление (50/0 мм рт. ст. Диагностирован шок II—III степени. Правое бед­ро резко деформировано, искривлено, укорочено на 10 см. По пе­редненаружной поверхности правого бедра имелась обширная, сильно загрязненная рана размером 20X15 см, в рану выстоят об­рывки мышц. Правая кисть размозжена, ткани ее нежизнеспособ­ны. В течение 48 ч проводили противошоковую терапию: футляр­ную новокаиновую блокаду, переливание крови и противошоковой жидкости. По выведении из шока выполнена хирургическая обра­ботка открытого перелома бедра, обработан вдавленный перелом свода черепа.

Из-за нежизнеспособности тканей произведена ампу­тация правой кисти на уровне нижней трети правого предплечья.

Для фиксации перелома бедра наложено скелетное вытяжение. В послеоперационном периоде развилась тяжелая гнилостная инфек­ция правого бедра. Произведена повторная обработка раны бедра, вскрыты гнойные затеки. Конечность удерживалась на сохранив­шемся сосудисто-нервном пучке. После повторной обработки на­ложена кокситная гипсовая повязка. В течение 6 мес рана на бед­ре не закрывалась. Возник краевой остеомиелит и ложный сустав правого бедра. Спустя год с момента травмы произведена секвестрэктомия (рис. 37, а). Рана зажила. Через 2 мес после зажив­ления раны произведена резекция ложного сустава с последующей аутопластикой малоберцовой костью и дополнительной фиксацией отломков широкой металлической пластинкой (рис. 37, о). Через 27г года после травмы наступила консолидация. Имеется укороче­ние около 5 см. Функция конечности сохранена.

Причиной осложнений, возникших у данного больно­го, нужно считать прежде всего тяжесть повреждения конечности. Немаловажную роль в развитии гнилост­ной инфекции сыграло, по-видимому, удлинение срока первичной обработки, которая из-за тяжести состояния (шок III степени) была выполнена лишь через 48 ч. В настоящее время число подобных осложнений у нас значительно уменьшилось.

Применение стероидных препаратов, вазопрессоров, проводниковой блокады и более совершенного метода обезболивания позволило сократить время, затрачиваемое на выведение больного из шока.

Это дало возможность раньше приступать к хирургической обработке. Кроме того, за последние годы, как уже /было сказано, хирургическую обработку открытых переломов производят обычно не дежурная бригада, а квалифицированные травматологи, что положительно сказалось на качестве первичной обработки.

При изучении отда­ленных результатов лечения, открытых пе­реломов мы пытались установить зависи­мость исходов от ло­кализации переломов и методов фиксации отломков. Эти дан­ные представлены в табл. 22.

При открытых пере­ломах бедра лучшие отдаленные результа­ты получены у боль­ных, которым для фик­сации отломков при­менен метод остео­синтеза. При этом про­цесс консолидации про­текал в сроки от 6 мес до 1 года. Толь­ко у одной больной от­мечена замедленная консолидация.

У одной из 10 боль­ных, оперированных по поводу открытого пе­релома бедра, консо­лидация длительно от­сутствовала, что при­вело к образованию ложного сустава.

Больная С. 15 лет, посту­пила по поводу первично- открытого перелома бед­ра, рваной раны в обла­сти правого коленного сустава, размозжения ле­вой стопы, сотрясения го­ловного мозга. Сбита про­ходящим поездом. Возбуждена, отмечалась бледность кожных покровов, пульс 100 уда­ров в минуту.

Рис. 38. Рентгенограммы пра­вого бедра больной М., 15 лет. а — при поступлении; б — через 4 мес после операции остеосинтеза: асептический некроз на уровне перелома; в — после операции ре­зекции ложного сустава, интраме­дуллярной гомопластики и компрес­сионного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Артериальное давление 150/100 мм рт. ст. Венозное давление 22 мм рт. ст. Правое бедро деформиро­вано, укорочено на 8 см, по внутренней поверхности средней трети бедра—’рваная рана размером 20X20 см. По пе­редней поверхности правого коленного сустава — рана размером 10X5 см, проникающая в полость сустава. Левая стопа размозже­на. На рентгенограмме определяется перелом правого бедра и раз­мозжение костей левой стопы (рис. 38, а). В течение 12 ч больной проводили противошоковую терапию, а затем произведены ампу­тация в нижней трети левой голени и хирургическая обработка ра­ны правого бедра и области коленного сустава. После хирургиче­ской обработки отломки правого бедра фиксированы четырехгран­ным металлическим стержнем, достигнут устойчивый остеосинтез.

Рана зажила первичным натяжением. Но в последующем через 4 мес на контрольных рентгенограммах стал определяться асепти­ческий некроз бедренной кости, причину которого было трудно оп­ределить (рис. 38, б).

Через год и 2 мес стержень был удален, конечность фиксирована кокситной гипсовой повязкой. Через Н/2 года консолидации не наблюдалось. Под гипсовой повязкой сфор­мировался ложный сустав. Произведена повторная операция, при которой был ликвидирован ложный сустав и устранено угловое смещение. Для удержания отломков и улучшения консолидации интрамедуллярно введен гомотрансплантат и применен компресси­онный остеосинтез аппаратом Илизарова. Достигнута хорошая адаптация отломков. Аппарат дополнительно фиксирован гипсовой повязкой. Через 2 мес на контрольной рентгенограмме определя­лась костная мозоль (рис. 38, в), в последующем — консолидация перелома с хорошим анатомическим и функциональным резуль­татом.

Среди больных с переломами бедра, которым приме­няли скелетное вытяжение, замедленная консолидация была отмечена у трех. У одного развился ложный су­став. Помимо этих осложнений, при скелетном вытя­жении нередко оставалось неустраненным угловое сме­щение и смещение по ширине.

При лечении перелома плечевой кости у 11 больных получены хорошие и удовлетворительные результаты. Все эти больные были оперированы. Особенно демон­стративно следующее наблюдение.

Больная Л., 19 лет, поступила с первично открытым переломом правой плечевой кости, переломом костей правого предплечья, вто­рично открытым переломом левой плечевой кости. Вовремя рабо­ты правая рука попала в станок. При поступлении артериальное давление 80/40 м рт. ст., пульс 100 ударов в минуту. Левое и пра­вое плечо, а также левое предплечье деформированы. На правом плече имелась рана размером 15X10 см, на левом плече — 1,5X5 см. По выведении из шока произведены хирургическая обра­ботка и остеосинтез плечевых костей. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. Через 5 мес наступила консолидация, металлические стержни были уда­лены. Получен хороший функциональный и анатомический ре­зультат.

При анализе отдаленных исходов лечения открытых переломов костей голени и предплечья получен доволь­но значительный процент неудовлетворительных ре­зультатов.

Из табл. 22 видно, что из 45 больных с открытыми переломами «остей голени, которым для фиксации от­ломков применен остеосинтез, консолидация наступила у 30 в сроки от 6 мес до 1 года; у семи — позже, у двух образовался ложный сустав и у двух развился остеомиелит. Следует отметить, что 30 оперированных больных, у которых консолидация наступила в сроки от 6 мес до 1 года, имели тяжелые повреждения мяг­ких тканей и кости. Несмотря на это, осложнений не было, раны зажили, переломы консолидировались. У 28 больных с переломами костей голени, которым остеосинтез не применяли, сращение переломов насту­пило до 6 мес, у 12 таких же больных переломы срос­лись в течение года, в трех наблюдениях костная мо­золь образовалась позже года, у одного больного воз­ник ложный сустав, а у одного — остеомиелит.

Из 28 неоперированных больных, где консолидация наступила в сроки до 6 мес, у 12 имелся изолирован­ный перелом малоберцовой кости, у 12 — открытые пе­реломы лодыжек и у четырех — переломы костей голе­ни без смещения, т. е. имелись более благоприятные условия для сращения перелома.

Причиной замедленной консолидации, ложного сус­тава и остеомиелита в обеих группах были некрозы ко­жи, которые привели ко вторичному заживлению ран у 8 из 16 больных, у шести возникло нагноение, у двух причиной ложного сустава был перелом металлическо­го стержня.

Аналогичные данные получены у больных с откры­тыми переломами костей предплечья. Так, у 13 больных (см. табл. 22), которым остеосинтез не производили, переломы консолидировались в сроки от 2 до 6 мес. Это зависело от локализации их в нижнем эпиметафизе. Все они были вторично открытыми. Из 23 больных с открытыми переломами костей предплечья, которым был применен остеосинтез, у 18 первично открытые пе­реломы локализовались в области диафиза, у двух про­изошел перелом металлических стержней и образовались ложные суставы. Таким образом, причины замедленной консолида­ции ложного сустава и остеомиелита были те же, что и у больных с пере­ломами голени.

Мы изучили зависи­мость осложнений от примененных способов фиксации (табл. 23). Из таблицы видно, что среди 84 оперированных нами больных плохой от­даленный результат встретился у восьми. Эти данные мало от­личаются от данных ря­да авторов, опублико­ванных. в литературе -за последние годы (табл. 24). Из 78 больных, у ко­торых для фиксации от­ломков применен консер­вативный метод, плохие результаты наблюдались у 4 (5%) больных. При знакомстве с дан­ными, представленными в табл. 23, может сло­житься впечатление, что при оперативном методе фиксации отломков ча­ще, чем при консерва­тивном, возникают ос­ложнения и чаще наблю­даются плохие результа­ты. Однако это не со­всем так. Дело в том, что оперативному лечению подвергали больных с наиболее тяжелыми по­вреждениями конечности. Несмотря на это, при внутрикостной фиксации отломков металлическим стержнем, примененной у 63 человек, у 50 из них получены хорошие, у 10 удовле­творительные и только у трех плохие результаты.

Таблица 24

Наибольший процент плохих отдаленных результатов получен у больных, которым оперативную фиксацию отломков осуществляли с помощью костного шва.

Так, из 7 больных, у которых хирургическая обработка за­кончилась наложением костного шва, плохой отдален­ный результат получен у трех.

Среди больных, у которых отломки были фиксирова­ны скелетным вытяжением (26 человек) и гипсовой повязкой (52 человека), хорошие отдаленные резуль­таты получены у 52. Более половины этих больных имели изолированные переломы малоберцовой кости, переломы лодыжек и переломы лучевой кости в ниж­ней ее трети. Переломы у этих больных были вторично открытыми и не сопровождались тяжелыми повреж­дениями мягких тканей.

Из-за плохих результатов, полученных при внутри­костной фиксации отломков околосуставных и спираль­ных переломов, мы в настоящее время почти пол­ностью отказались от этого метода, так как он не обеспечивает устойчивого интрамедуллярного остеосинтеза. По той же причине мы отказались и от кост­ного шва.

У 10 больных с открытым переломом фиксацию от­ломков осуществляли с помощью пристеночно располо­женных гомотрансплантатов. У семи из них получены хорошие результаты, у двух — удовлетворительные, у одного — плохой.

Анализ плохих клинических исходов показал, что большинство из них (9 из 12) приходится на группу больных с первично открытыми переломами, при кото­рых, как правило, наблюдается обширное повреждение мягких тканей. Последнее обстоятельство служит ос­новной причиной развития инфекционных осложнений (нагноение, остеомиелит). Однако немаловажная роль принадлежит и дефектам, допущенным при хирурги­ческой обработке. Неправильная тактика хирурга при обработке открытых переломов, выражающаяся в не­дооценке тяжести повреждения и состояния ушиблен­ных участков мягких тканей, в последующем повлекла к некрозу кожи.

Применение недоброкачественных металлических кон­струкций вызвало у 3 больных перелом металлических стержней. Неправильный выбор метода фиксации от­ломков часто заканчивался замедленной консолидаци­ей или образованием ложного сустава.

Таким образом, анализ наших наблюдений показал, что увеличение числа благоприятных исходов при ле­чении открытых переломов трубчатых костей стоит в прямой зависимости от раннего поступления больных в клинику, ранней первичной обработки открытого пе­релома, тщательной обработки мягких тканей и кости, правильного выбора способа иммобилизации, рацио­нального применения антибиотиков и наблюдения за больным после выписки из стационара.

В.ОК. 10.02.2016г.

ОПТ. ОК. 10.02.2016г.