Атрофия перелом челюсти

О существовании атрофии челюсти и рассасывания костного массива человек узнает обычно во время проведения процедуры имплантации. Для него становится неприятной новостью тот факт, что традиционные импланты разместить в его ротовой полости не получается. И все потому, что человек вовремя не побеспокоился об установке имплантов или в свое время предпочел съемные протезные конструкции, которые не обеспечивают достаточной жевательной нагрузкой челюстную кость. По этой причине кость разреживается, атрофируется и становится намного тоньше. Процесс рассасывания начинается достаточно быстро после удаления больной или разрушенной зубной ткани.

Атрофия – это…

Согласно медицинским учебникам, под атрофией подразумевают прижизненное уменьшение объёма клеток, тканей и органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функций. Применительно к стоматологии и имплантологии, мы можем можем определить атрофию как изменение линейных размеров и объема альвеолярного гребня после удаления зуба или зубов.

Атрофия бывает обратимой и необратимой.

Обратимая атрофия вызывается, как правило, прекращением функционирования органа или ткани. Так, если долго не пользоваться рукой (например, после перелома), то мышцы руки атрофируются.

Однако, по возвращению функции, они быстро приходят в норму.

Необратимая атрофия имеет целый ряд причин, среди которых дисфункция – лишь одна из них. Так, атрофия сердечной мышцы сопровождается её склерозом, замещением собственно мышечных волокон соединительной тканью. Как результат – хроническая сердечная недостаточность, для которой пока существует только симптоматическое лечение.

Вопрос об обратимости атрофии мозга у некоторых людей остаётся дискуссионным.

Атрофию альвеолярного гребня после удаления зуба в большинстве доступных мне книг относят к дисфункциональной, т. е., связанной с прекращением функции. Казалось бы, очень простой механизм – “нет зубов, нет нагрузки на костную ткань – превед, атрофия!”

Но, на деле, не всё так однозначно.

Во-первых, дисфункциональная атрофия, как правило, обратима (см. пример с мышцами).

Во-вторых, – и этот вопрос волнует меня в первую очередь, – почему у разных людей скорость и уровень потери объёма костной ткани разный?

Почему у некоторых пациентов после удаления зуба уже через несколько недель возникает атрофический песдетс, а другие живут без зубов много лет, сохраняя чуть ли не первоначальные объёмы костной ткани? Откуда такая несправедливость?

И вот, чтобы разобраться в этом вопросе, нам необходимо вспомнить, что такое костная ткань вообще.

Что означает и чем грозит истончение кости челюсти

Истончение кости челюсти означает, что она потеряла свою плотность, из ее минеральной основы вымылся кальций. Такая костная ткань становится хрупкой и при незначительной травме, а иногда и неловком движении, возникает перелом.
Это заболевание называется остеопорозом, что в дословном переводе означает пористость кости. Вначале рассасываются костные перегородки губчатого вещества, обеспечивающие прочность, а затем разрыхляется и плотная оболочка. При поражении челюстной области существует риск выпадения зубов и сложностей при протезировании.

Для того чтобы предупредить разрушение челюстной кости, рекомендуется:

• своевременно обращаться к стоматологу после удаления зуба, обнаружении его расшатывания или дискомфорта при ношении протеза;
• регулярное посещение врача для осмотра зубов даже при отсутствии симптомов (не реже 2 раз в год) при наличии хотя бы одного фактора риска остеопороза;
• лечение кариеса и пародонтоза;
• употребление достаточного количества кальция с продуктами питания (для взрослых 1000 мг, а при гормональной недостаточности 1500 мг);
• при невозможности перекрыть потребность в кальциевых солях питанием применение комплексных препаратов с витамином Д;
• ежедневные прогулки не менее получаса в дневное время.

Последствиями атрофии челюстной кости могут стать не только косметические нарушения,но и проблемы с пищеварением

Большинство пациентов стоматологических клиник недооценивает серьезность атрофии кости после потери зуба. На первый взгляд может показаться, что, лишившись одного или двух зубов, человек ничем не рискует. На самом деле убывание костной ткани отражается не только на внешности, но также на работе внутренних органов.

Атрофия кости провоцирует такие процессы:

• Изменение формы лица, западение щек, губ
• Увеличение количества морщин на лице
• Нарушение дикции, шепелявость
• Нарушение нормальной работы пищеварительной системы, вызванное недостаточным пережевыванием пищи
• Смещение и расшатывание соседних зубов, увеличение межзубных промежутков
• Проблемы с установкой имплантата

Костная ткань – это…

Частично мы затрагивали эту тему, обсуждая “Теорию остеопластики”. Сейчас поговорим об этом более подробно.

Первое, что нужно знать о костной ткани:

Да, обменные процессы в ней идут крайне медленно, а после гибели она, в отличие от мягких тканей, практически не меняет объёма и основных свойств – и это та причина, по которой многие люди, в т. ч. и стоматологи-имплантологи, воспринимают её слишком механистически, как обычный неживой материал для пиления и сверления. Такой отношение приводит к “столярно-слесарному подходу” к имплантации, который можно сформулировать одной фразой: “чем крепче вкрутил – тем лучше держится”. Впрочем, об этом я тоже писал. Про торки, и почему усилия >30 Нсм – это плохо, можно почитать здесь>>.

Второе, не менее важное – это то, что текущее состояние костной ткани является результатом биологического равновесия между процессами остеолизиса и остеогенеза. Иными словами, клетки кости делятся и умирают, коллагеновые волокна деградируют и образуются вновь, кальций приходит в костную ткань и уходит из неё – и всё это происходит постоянно и непрерывно.

Третья вещь, что вы должны знать о костной ткани – так это то, что основной её компонент как по объёму, так и по массе, межклеточное вещество (остеоматрикс) участвует в регенерации исключительно опосредованно. Поэтому для “наращивания костной ткани” совершенно бесполезно пить кальций – и про это мы тоже уже писали. Как и про то, что источником “костеобразования” являются только живые клетки костной ткани, остеобласты и остеоциты. Между этими клетками есть принципиальная разница:

То есть, двигаются и размножаются только остеобласты. Остеоцит – это не способная к делению клетка, основная задача которой – продуцировать остеоматрикс, формируя вокруг себя структурную единицу костной ткани, остеон (картинка честно спижжена из какого-то учебника):

Следовательно, чем “плотнее” костная ткань, чем она тверже и прочнее – тем меньше в ней остеобластов, делящихся клеток, и тем больше в ней остеоцитов, клеток неделящихся. И, чем “плотнее” и “тверже” костная ткань, тем хуже она будет регенерировать, т. е. восстанавливаться после повреждения.

Четвертое – это то, что костная ткань неравномерна по структуре. У неё есть плотный кортикальный слой, называемый “компактной пластинкой” и рыхлая внутренняя часть, называемая “губчатой костью”.

И, в зависимости от соотношения компактной пластинки и губчатой кости, альвеолярную кость принято делить на биотипы. О них мы говорили много-много раз, например здесь>>, здесь>> и тут>>:

Так вот, друзья, исходя из того, что мы знаем об остеогенезе и клетках костной ткани, регенерация костной ткани разных биотипов будет различаться. Зная это, мы можем адекватно выбирать метод наращивания костной ткани – и всегда добиваться хорошего результата лечения.

И, наконец, пятое, что нужно знать о челюстной костной ткани.

Её убыль – прямое следствие нарушения биологического равновесия, обмена веществ, остеогенеза и остеолизиса и т. д.

Лечение патологии

Начавшееся разрушение челюсти имеет прогрессирующее течение. Его последствиями бывают:

• перелом при небольшой травме;
• потеря зубов;
• сложность при пережевывании пищи и речи;
• изменение формы кости (деформация);
• гибель костной ткани (остеонекроз).

Перелом челюсти
Мостовидные и съемные протезы, к сожалению, не в состоянии остановить атрофические процессы в костной ткани из-за неправильного распределения жевательной нагрузки. Поэтому в качестве оптимального решения проблемы должна быть выбрана имплантация зубов. Если для установки дентального имплантата не хватает места, то будет проведена костная пластика, т.е.

наращивание ткани. Это особенно актуально для восстановления 1-2 зубов. Если же речь идет о полной или почти полной адентии, то тут смело можно выбирать один из протоколов одноэтапной имплантации с немедленной нагрузкой, которые позволяют отказаться от пластики или провести наращивание вместе с вживлением имплантатов.

Наращивание костной ткани Процедура подразумевает подсадку натурального или искусственного костного материала. Также используются активные гели, которые активируют рост клеток челюстной кости, что значительно ускоряет приживление основного материала. Использование натуральной кости, конечно же, предпочтительнее, т.к. в данном случае исключается риск отторжения материала организмом.

Синус-лифтинг Процедура применяется для восстановления объемов костной ткани на верхней челюсти. Принято выделять два типа: закрытый (проводится одновременно с вживлением имплантатов при незначительной потере челюстной кости) и открытый (две процедуры – наращивание и вживление конструкции – по времени разделяются). Второй метод применим при острой нехватке костного объема. После проведения процедуры необходимо выждать минимум 3-4 месяца до того момента, как можно будет провести установку имплантов.

Мембраны из плазмы крови Метод подразумевает использование специальных тромбоцитарных мембран, полученных из плазмы крови самого пациента. Они используются одновременно с костной пластикой, а также при установке имплантатов. Достоинство данной технологии заключается в активной стимуляции роста клеток челюстной кости, что значительно ускоряет процесс приживления как подсаженного материала, так и имплантатов.

Имплантация с немедленной нагрузкой Оптимальным решением проблемы атрофии костной ткани является проведение имплантации, которая не требует костной пластики. Это объясняется, во-первых, установкой имплантатов под наклоном, во-вторых, выбором специальных удлиненных моделей, которые фиксируются в глубоких отделах челюстной кости, не подверженных атрофическим процессам. Это позволяет провести вживление конструкций даже на фоне очень ярко выраженной атрофии ткани. Протезирование проводится сразу – максимум на 3-ий день.

ПОДРОБНОСТИ: Гель Пародонтоцид – цена, отзывы, инструкция по применению

Каким образом происходит нарушение?

Опять же, я про это писал. Рекомендую почитать>>.

Любую хирургическую операцию, в том числе удаление зуба, организм воспринимает как травму и реагирует на неё соответствующей реакцией, воспалением.

Воспаление – это сложный патофизиологический процесс, состоящий из нескольких плавно перетекающих одна-в-другую стадий:

В ходе воспаления выделяется ряд биологически активных веществ (БАВ) запускающих фагоцитоз, в котором участвуют остеокласты и прочие макрофаги. Они уничтожают всё то, что считают повреждённым (а всё повреждённое маркируется заранее специальными соединениями, антителами).

Так, запускается процесс остеолизиса – остеокласты жрут костную ткань, она уменьшается в объёме. И было бы всё очень печально, если бы остеокласты не дохли от своего обжорства – погибая, они выделяют целый ряд медиаторов, т. н. Белков Костного Морфогенеза (БКМ) или, на иностранщине, BMP (Bone Morphogenetic Proteins), которые активируют размножение и дифференцировку фибробластов и остеобластов. Иными словами, запускают остеогенез, рост новой кости:

И вот тут надо сделать пару важных замечаний:

– основные БАВ, запускающие фагоцитоз (белки цитокинового ряда и т. д.) выделяются во время альтеративной стадии воспаления, которая известна своей бурной симптоматикой. Да, друзья, отёк, боль, повышение температуры травмированного участка – всё это происходит в фазу альтерации.

– да, мы все боимся выраженной постоперационной (читай, “воспалительной”) симптоматики и многое делаем для того, чтобы она была как можно мягче. Но интересный факт – слабо выраженная стадия альтерации не даст нужного количества БАВ для запуска остеокластов, а они, в свою очередь – для регенерации костной ткани. Таким образом, между симптоматикой постоперационного воспалительного процесса и последующей регенерацией существует прямая положительная связь: чем более выражена альтеративная стадия воспаления, тем больше выделится управляющих остеогенезом факторов.

Фактически, посттравматический воспалительный процесс выводит наше уравнение “остеолизис-остеогенез” из состояния равновесия – из-за повышенной активности жрущих кость клеток, остеолизис перевешивает:

К счастью, этот процесс длится недолго. Постепенно, все процессы вновь уравновешиваются, скорость и степень остеолизиса почти сравнивается со степенью и скоростью остеогенеза.

И процесс атрофии замедляется. Если привязать его ко времени и нарисовать график, то получим следующее:

Проще говоря, наибольшая потеря объемов костной ткани происходит в первые 4-8 недель после удаления зуба. Затем, процесс замедляется – и, взяв промежуток времени от 18 до 24 месяцев после удаления, мы с удивлением отметим, что линейные размеры кости практически не меняются:

Но, вернёмся к биотипам костной ткани.

Если существует зависимость между биотипом альвеолярной кости и её регенеративными возможностями (остеогенезом), то, очевидно, есть взаимосвязь между биотипом и скоростью атрофии кости. И вы это неоднократно наблюдали – скажем, если мы видим очень сильно атрофированный альвеолярный гребень, то, как правило, он D1-D2 биотипа, а если форма и объем челюстной кости после потери зубов практически не уменьшаются на протяжение длительного времени, то на 146% D3-D4.

И это легко объяснить, зная, что костная ткань D3-D4 биотипа лучше кровоснабжается, в ней больше остеобластов, а обменные процессы в ней идут интенсивнее. Значительная и требующая остеопластики атрофия такого альвеолярного гребня возникает редко и, как правило, только в случаях очень-очень-очень травматичного удаления зубов, либо на фоне хронического воспалительного процесса, когда остеокласты и прочие макрофаги активны в течение очень-очень-очень большого промежутка времени.

Диагностика остеопороза в стоматологии

Для того, чтобы поставить диагноз остеопороза, в стоматологии используют:

• осмотр – отсутствие зуба или нескольких, кариес, пародонтоз, воспаления;
• денситометрия – позволяет обнаружить начальные признаки болезни, основана на прохождении рентгеновских лучей и исследовании пропускной способности костей;
• рентгенография – информативна только при потере не менее трети костной ткани, то есть на поздних стадиях;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография – нужна для исключения опухоли и недостаточности данных рентгенографической диагностики.

Рентгеновская компьютерная томография

А что на практике?

Знание принципов и закономерностей атрофического процесса, с одной стороны, рвёт шаблон и наше представление об остеопластике, но с другой – предоставляет весьма достоверный прогностический инструмент. С помощью него можно не только предсказать динамику изменения объёмов костной ткани после удаления и имплантации, но и внятно объяснить, в разных клинических условиях работают разные методы наращивания костной ткани.

Что мы знаем о пациенте?

Биотип костной ткани – это то, что мы можем определить по компьютерной томограмме еще до удаления зуба.

Как это использовать?

Зная взаимосвязь между биотипом и атрофией, можно более-менее достоверно определять показания, к примеру, для превентивной консервации лунки, в том числе, при немедленной имплантации.

И, по идее, такой внятный анализ и прогноз атрофии применительно к конкретному клиническому случаю должны заменить устоявшийся в современной имплантологии принцип “Все так делают!” или “Нас так учили!”.

Кроме того, мы можем предсказывать степень атрофии и определять, потребуется ли наращивание костной ткани при отсроченной имплантации даже до того, как зубы удалены.

и, если потребуется, то каким методом это лучше сделать?

Или, например, мы можем объяснить, почему в одних случаях пересаженный костный блок уходит, а в других – нет?

Симптомы остеопороза челюсти

Как и при всех видах разрушения костей, симптомы остеопороза челюсти долгое время отсутствуют, а болезнь остается незамеченной. В дальнейшем возникает боль и периодическое покалывание, постепенно перерастающие в постоянные ноющие болевые ощущения. При наличии протезов они снимаются с трудом.

На верхней челюсти вначале поражается центральная часть, а потом боковые. На нижней страдают зоны вблизи подбородка. Нередко остеопороз выявляют при удалении зуба. При самой щадящей технике не удается избежать отломков ложа зуба. Процесс заживления протекает длительно.

Косвенными симптомами начала разрушения костной ткани могут быть:

• повышенная чувствительность зубов к кислому, холодному;
• образование пространств между зубом и десной (карманов), обнажение корней;
• обильный зубной налет;
• расшатывание зуба, выпадение.

Все эти проявления бывают и при многих других стоматологических проблемах, поэтому по клинической картине снижение минеральной плотности челюсти выявить сложно.