Атлас переломов лодыжек

Атлас

переломов

лодыжек

uux

лечение

А. Н. ШАБАНОВ,

И. Ю. КАЕМ,

В. А. САРТАН

И З Д А Т Е Л Ь С Т В О  « М Е Д И Ц И Н А »

М О С К В А —1972

РЕФЕРАТ

Атлас переломов лодыжек содержит 145 фотографий, фоторентгенограмм

и пояснения к ним.

Авторы приводят данные анатомического строения нижнего конца костей голе-

ни и голеностопного сустава, некоторые биомеханические особенности голеностоп-

ного сустава, клиническую и рентгенологическую диагностику переломов лодыжек

и нижнего конца костей голени. Иллюстрирован механизм возникновения различных

типов переломов в области голеностопного сустава и приведены способы лечения их.

Авторы подробно останавливаются на диагностике переломов лодыжек, ослож-

ненных смещением стопы, которые нередко представляют трудности с точки зрения

распознавания, оценки тяжести повреждения и лечения. Неправильно проведенное

лечение таких повреждений нередко приводит к несращению или к неправильному

сращению отломков, что обусловливает возникновение деформаций голеностопного

сустава, нарушение статики и выраженный болевой синдром, являющиеся нередко

причиной инвалидности.

Авторы подробно иллюстрируют этапы репозиции «сложных» переломов лоды-

жек и их оперативное лечение.

В разделе «Последующее лечение больных» авторы останавливаются на мето-

дике проведения лечебной физкультуры, массажа, механотерапии и физиотерапии.

В атласе представлена сводная таблица ориентировочных сроков иммобилиза-

ции при различных видах переломов в области голеностопного сустава и продол

жительности нетрудоспособности больных.

5-3-6
2-71

Предисловие

Переломы лодыжек и дистального конца берцовых костей встре-

чаются весьма часто и составляют от 20 до 22% по отношению ко всем

повреждениям костей скелета.

Многообразие этих переломов не всегда позволяет правильно

диагностировать их, просматриваются, казалось бы, «незначитель-

ные» повреждения в этой области и лечение нередко проводится не-

правильно.

Это приводит к возникновению болевого синдрома вследствие на-

рушения биомеханики голеностопного сустава и деформации его. Осо-

бенно часто приводят к тяжелым последствиям так называемые слож-

ные переломо-вывихи в голеностопном суставе с разрывом межберцо-

вого синдесмоза, которым хирурги подчас уделяют незаслуженно ма-

ло внимания.

При подобных повреждениях вилка голеностопного сустава не всег-

да восстанавливается полностью, в результате этого нарушается стати-

ка и развивается так называемая травматическая вальгусная стопа. Та-

кие больные страдают от постоянных болей, теряют трудоспособность,

что вынуждает их соглашаться на сложные оперативные вмешатель-

ства. Между тем своевременное распознавание переломов в области

голеностопного сустава, ранняя и полная репозиция, хорошая фикса-

ция и правильно проводимое последующее лечение приводят к хоро-

шим анатомическим и функциональным результатам.

В тех случаях, когда не удается восстановить полную конгруэнт-

ность суставных поверхностей консервативными способами, требует-

ся открытая репозиция с применением различных фиксирующих средств

для удержания отломков. В травматологических институтах, клиниках

и специализированных травматологических отделениях производят та-

кие оперативные вмешательства, и результаты операции бывают впол-

не удовлетворительными. Однако оперативный способ лечения перело-

мов лодыжек и нижнего суставного конца большеберцовой кости на-

шел применение еще не во всех травматологических и хирургических

отделениях. Нередко наблюдаются больные молодого и среднего воз-

раста с неправильно сросшимися переломами лодыжек, подвывихами

стопы, ложными суставами лодыжек, артрозами и т. д. вследствие то-

го, что они выписаны из лечебных учреждений с неустраненными под-

вывихами или с недостаточно сопоставленными отломками. Между

тем оперативная репозиция при этих переломах технически настоль-

ко хорошо разработана, что ее вполне могут выполнить хирурги,

имеющие травматологическую подготовку.

В классических руководствах по травматологии разделы о лечении

переломов лодыжек и маргинальных переломов большеберцовой ко-

Рис. 84. Смещение стопы кна-

ружи и кзади при переломе

Потта.

Присоединяющаяся при этом подош-

венная флексия стопы и ретракция

мощных икроножных мышц приводят

к разрыву переднего отдела капсулы

голеностопного сустава. Верхняя по-

верхность блока таранной кости надав-

ливает на суставную поверхность боль-

шеберцовой кости, и при этом отламы-

вается задний ее фрагмент. Отколов-

шийся фрагмент часто имеет форму

треугольника, обращенного вершиной

вверх. Размер его может быть различ-

ным: от небольшого участка корти-

кального слоя до ‘/з — ‘/2 суставного

конца болыпеберцовой кости. В зави-

симости от размера отломка заднего

края большеберцовой кости наступает

подвывих или вывих стопы кзади.

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о —

г и я . При этих переломах определяет-

ся резкая деформация голеностопного

сустава. Ось голени и стопы нарушена

и образует угол, открытый кнаружи.

Стопа смещена кзади, латеральной по-

вернута кнаружи (эверсия). По срав-

нению со здоровой стопой поврежден-

ная стопа как бы укорочена. Отек в

области голеностопного сустава быстро

нарастает. Спереди видна ступенеоб-

разная деформация сустава за счет вы-

ступающего переднего края больше-

берцовой кости. Область ахиллова су-

хожилия несколько сглажена (рис. 84).

Кожа в области дистального конца

большеберцовой кости натянута, неред-

ко она прорывается, и возникает от-

крытый переломо-вывих.

При пальпации определяется резкая

болезненность в области лодыжек.

Сдавливание обеих костей голени в

средней трети во фронтальной плоско-

сти вызывает боль, иррадиирующую в

область перелома. Нагрузка на по-

врежденную конечность болезненна.

Функция голеностопного сустава при

незначительном смещении стопы огра-

ничена, а при большом смещении и вы-

вихе — полностью нарушена.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .  Н а

прямой рентгенограмме виден попереч-

ный перелом внутренней и косой пере-

лом наружной лодыжек. Таранная

кость с обеими лодыжками смещена

латерально. Между суставными по-

верхностями таранной и большеберцо-

вой костей образуется угол, открытый

в медиальную сторону. В области ме-

таэпифиза большеберцовой кости вид-

на косая тень уплотнения за счет сме-

щенного отломка заднего края больше-

берцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде-

ляется смещение таранной кости кза-

ди. Отломанный от заднего края боль-

шеберцовой кости треугольный фраг-

мент смещен кзади и вверх, образуя с

диафизом большеберцовой кости угол,

открытый кзади. Внутренняя лодыжка

смещена вместе с таранной костью ди-

стально с образованием диастаза меж-

ду ней и большеберцовой костью. На-

ружная лодыжка отклонена кзади по

отношению к проксимальному

 :

‘^Р&;елу

малоберцовой кости и образует угол,

открытый кзади (рис. 85).

При небольшом отколовшемся фраг-

менте заднего края эпифиза больше-

берцовой кости на боковой рентгено-

Рис. 130. Остеоэпифизеолиз

дистального отдела костей

голени со смещением стопы

кзади. Рентгенограмма.

а, б — до репозиции; в, г — после

репозиции,

Рис. 131. Перелом внутрен-

него отдела эпифиза больше-

берцовой кости со смещени-

ем стопы кнутри. Рентгено-

грамма.

Рис. 130

Рис.

 131

Рентгенодиагностика остеоэпифизео-

лиза. При заднем смещении эпифиза

большеберцовой кости на передне-

заднем снимке дистальная эпифизар-

ная щель кажется суженной, форма ее

изменена. Эпифиз смещен вместе с зад-

ним отломком метафиза медиально,

на этом месте за счет наложения тканей

отмечается уплотнение костной струк-

туры.

На боковом рентгеновском снимке

видно смещение эпифиза большебер-

цовой кости вместе с отломком мета-

физа кзади и вверх. Между метафизом

и смещенным эпифизом большеберцо-

вой кости определяется угол, откры-

тый вперед (рис. 130).

При передне-внутреннем смещении

эпифиза большеберцовой кости на пе-

редне-задней рентгенограмме опреде-

ляется отрыв внутреннего отдела эпи-

физа со смещением его кнутри. Между

ним и остальным отделом эпифиза

определяется щель. Эпифиз малобер-

цовой кости смещен кнутри и между

ним и всей костью образуется угол,

открытый кнутри. Щель между ними

расширена и имеет треугольную форму

с основанием, обращенным кнаружи.

Таранная кость со стопой смещена

кнутри и повернута вокруг своей са-

гиттальной оси. Горизонтальная щель

голеностопного сустава имеет треуголь-

ную форму с основанием, обращенным

кнаружи (рис. 131).

Л е ч е н и е при переломах эпифиза

без смещения заключается в иммоби-

лизации конечности лонгетно-цирку-

лярной гипсовой повязкой от пальцев

до коленного сустава на срок 4 — 6 не-

дель.

При эпифизеолизах и остеоэпифизе-

олизах дистального конца голени со

смещением стопы вначале производят

репозицию. Техника репозиции анало-

гична описанной при переломах лоды-

жек в сочетании с маргинальными пе-

реломами большеберцовой кости.

Следует подчеркнуть необходимость

щадящих приемов репозиции во избе-

жание дополнительной травмы эпифи-

зарной ростковой зоны костей голени.

Щадящая методика репозиции сво-

дится к следующему: 1) избегать рез-

ких насильственных движений при пе-

ремещении стопы в момент устранения

боковых и задних смещений последней;

2) в начале репозиции применить боль-

шее усилие при тракции по длине ко-

нечности, что дает возможность расши-

рить щель между смещенным эпифи-

зом и костью и создает условия для

свободного перемещения эпифиза на

свое место; 3) избегать повторных ре-

позиций.

После репозиции конечность фикси-

руют гипсовой повязкой «сапожок»

сроком на 6 недель. Нагрузка повреж-

денной конечности разрешается только

через 2 — 3 недели после снятия гипсо-

вой повязки. Последующее лечение за-

ключается в применении дозированной

лечебной физкультуры и массажа голе-

ни и стопы.

Следует рекомендовать ношение ор-

топедического ботинка с разгрузкой

поврежденного отдела эпифиза в тече-

ние 6 месяцев.

Лечебная физкультура, массаж и физиотерапия

при переломах лодыжек

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура у больных

с переломами в области голеностопно-

го сустава после репозиции отломков

и наложения гипсовой повязки или ске-

летного вытяжения должна проводить-

ся с первого же дня. Комплекс упраж-

нений, проводимых у этой группы боль-

ных, зависит от времени, прошедшего

с момента повреждения, и характера

повреждения. В связи с этим сроки

применения различных комплексов ле-

чебной физкультуры условно делят на

3 периода.

Первый период: период пребывания

конечности больного в гипсовой повяз-

ке. В этом периоде всем больным, не-

зависимо от характера перелома, с! —

3-го дня после репозиции назначают

статическое напряжение мышц ниж-

ней конечности: четырехглавой мышцы

бедра, группы мышц голени. С первого

же дня после репозиции больным на-

значают движения пальцами стоп.

Упражнения статического напряжения

мышц и движения пальцами следует

проводить в течение 3—5 минут с пе-

рерывами и повторять каждые 30—40

минут.

При однолодыжечных и двулоды-

жечных переломах без смещения от-

ломков с первого дня следует реко-

мендовать больным активные сгиба-

тельные и разгибательные движения

в коленном суставе. Одновременно с

указанными упражнениями больным

рекомендуется в течение дня несколь-

ко раз сидеть в постели с опущенной

вниз ногой в течение 3— 15 минут по

5 или 6 раз в день. При этом удлине-

ние времени сидения следует прово-

дить постепенно, прибавляя каждый

раз по 2 — 3 — 5 минут. С первого дня

больным разрешается вставать на здо-

ровую ногу и упражнения сгибания

и разгибания в коленном суставе про-

водить стоя. При этом рекомендуется

проводить движения, имитирующие

ходьбу. Со 2—3-го дня разрешается

ходьба при помощи костылей без опо-

ры на поврежденную конечность, а че-