Артроскопия при переломах
Более глубокое понимание анатомии и физиологии локтевого сустава, значительное совершенствование медицинской техники и инструментов позволяют современным врачам лечить некоторые переломы внутри локтевого сустава практически без разрезов.
Такие малотравматичные или малоинвазивные хирургические вмешательства стали возможными благодаря использованию в современной практике метода артроскопии. С помощью артроскопа, введенного через прокол кожи внутрь локтевого сустава, мы можем увидеть перелом и через дополнительные мини-надрезы зафиксировать отломки винтами или спицами. Применение артроскопии для лечения переломов позволяет уменьшить операционную травму здоровых мягких тканей, лучше рассмотреть непосредственно перелом, более точно устранить смещение костных фрагментов и надежнее закрепить их металлофиксаторами.
Хотя артроскопическое вмешательство на локтевом суставе — достаточно сложная и требующая специального оснащения операция, ее преимущества для пациента бесспорны. Далее мы расскажем вам об анатомии локтевого сустава, коснемся вопросов диагностики переломов в данной области, а также остановимся на роли артроскопии в их лечении.
АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
+
Локтевой сустав — это достаточно сложный по строению и функции сустав. Основная роль локтевого сустава в организме человека заключается в изменении положения кисти в пространстве. Локтевой сустав образуют три кости: плечевая, локтевая и лучевая.
Благодаря сложной геометрии сустав обладает большой подвижностью.
На нижнем конце плечевой кости расположены два надмыщелка (медиальный и латеральный). На русский язык медиальный переводится как внутренний, а латеральный — как наружный. Вообще надмыщелок — это особый выступ плечевой кости, расположенный возле локтевого сустава, к которому крепятся мышцы и сухожилия. Суставная часть плечевой кости имеет уникальную форму, в ней выделяют блок и головочку.
Со стороны предплечья в образовании локтевого сустава участвует головка лучевой кости и проксимальная часть локтевой кости, которая в свою очередь состоит из венечного и локтевого отростка. Локтевой отросток движется в блоке плечевой кости. Головочка плеча взаимодействует при движениях с головкой лучевой кости.
Кроме этого, головка лучевой кости совершает ротационные движения относительно локтевой кости, благодаря чему возможно вращение предплечья. Вращения предплечья внутрь или наружу в медицине называются, соответственно, пронация и супинация.
Сочленяющиеся участки костей внутри сустава покрыты специальным хрящом. Этот хрящ называют суставным или гиалиновым. Суставной хрящ по своей структуре очень гладкий, это облегчает скольжение костей в суставе друг относительно друга при движениях.
В тоже время хрящ в локтевом суставе достаточно мягкий и прочный, этим обеспечивается амортизация костей при нагрузках.
Вблизи от локтевого сустава проходят важные нервные и сосудистые образования. При травмах они могут повреждаться.
ТРАВМЫ И ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
+
Переломы и вывихи в области локтевого сустава у взрослых находятся на третьем месте после повреждения коленного и плечевого сустава. Как правило, внутрисуставные переломы характеризуются смещением отломков и требуют оперативного лечения.
Чтобы добиться точной анатомичной репозиции и надежной фиксации переломов пластинами и винтами большинство хирургов прибегает к открытым вмешательствам. К сожалению, такие операции могут быть причиной нарушения кровоснабжения костных фрагментов с последующим их некрозом, а также высоким риском развития артрозных изменений в суставе.
АРТРОСКОПИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
+
Применение эндоскопических или артроскопических операций при травмах и переломах в локтевом суставе имеет ряд неоспоримых преимуществ перед открытыми вмешательствами.
Артроскопическая хирургия характеризуется небольшой травматизацией мягких тканей, позволяет уменьшить боль после операции и ускорить восстановление после нее. Немаловажным является и то, что с помощью артроскопии можно лучше рассмотреть внутрисуставной перелом и более точно сопоставить отломки. Однако не все переломы в области локтевого сустава можно лечить артроскопически.
Показаниями к артроскопическому лечению могут быть: переломы головки лучевой кости, венечного отростка, головочки плечевой кости (головчатого возвышения).
ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
+
Основная функция головки лучевой кости — это стабилизация локтевого сустава. При переломах головки или ее удалении появляются нестабильность и боль в локтевом суставе.
В некоторых случаях при многооскольчатых переломах головки лучевой кости, когда соединить и зафиксировать отломки невозможно, показано эндопротезирование. Эндопротезирование головки лучевой кости дает отличные отдаленные результаты.
Если у пациента несложный перелом головки лучевой кости, то выполнение артроскопической репозиции и фиксации костных отломков может быть оправданным. Прежде всего, это выгодно для пациента, так как операция выполняется через проколы кожи и не требует больших кожных разрезов, как при традиционных открытых вмешательствах. Еще раз повторимся, что основной принцип современной хирургии локтевого сустава — это необходимость сохранения головки лучевой кости, а при невозможности это осуществить — эндопротезирование.
В середине и конце двадцатого века общепринятым считалось, что при переломах головку лучевой кости можно удалить и это никак не отразится на функции локтевого сустава. Данное мнение в современных условиях считается ошибочным.
В настоящее время удаление головки лучевой кости показано в очень редких случаях, обычно при ее значительной деформации в исходе тяжелого артроза или ревматоидного артрита локтевого сустава.
Остеосинтез головки лучевой кости выполняется под общей анестезией. В полость локтевого сустава вводится артроскоп, сустав отмывается от крови, выполняется удаление поврежденных мягких тканей. После достижения хорошего обзора области перелома головки лучевой кости под артроскопическим контролем выполняется анатомичная репозиция костных фрагментов. Фрагменты фиксируются спицами, производится рентген-контроль в операционной. С помощью рентгена подтверждается правильность положения спиц, в то же время артроскопически мы можем с точностью до миллиметра восстановить суставную поверхность головки лучевой кости. По спицам проводятся специальные винты Барука или Герберта требуемого размера. Спицы удаляются.
После операции необходима фиксация локтевого сустава ортезом сроком до 4 недель. Лечение переломов головки лучевой кости артроскопическим методом позволяет избежать такого неприятного осложнения, как ее асептический некроз и рассасывание, которое часто бывает при открытых операциях. В то же время артроскопия позволяет добиться недоступной для открытой операции точности и анатомичности репозиции костных фрагментов.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА
+
Венечный отросток играет большую роль в стабильности локтевого сустава. Травмы венечного отростка обычно сочетаются с повреждением связок.
При значительных переломах венечного отростка требуется операция поегорефиксации. Если операция по каким-либо причинам не выполнялась, возможно развитие нестабильности локтевого сустава, которая в будущем приведет к тяжелому артрозу. Репозиция и фиксация венечного отростка, а также восстановление связочного аппарата приводит к снижению риска подобных осложнений. Венечный отросток находится очень глубоко внутри сустава, возле него проходит множество важных нейро-сосудистых образований, в связи с чем открытая операция по его рефиксации требует большого разреза кожи и может быть чревата осложнениями. По этой причине операции под контролем артроскопа, будучи менее травматичными, имеют безусловное преимущество.
Во время операции при помощи артроскопа осматриваются все отделы локтевого сустава. Из сустава вначале удаляются сгустки крови, свободные внутрисуставные тела (мелкие костные фрагменты и небольшие кусочки хряща). Далее визуализируется непосредственно перелом венечного отростка. Напомним, что операция артроскопическим методом выполняется через два небольших прокола кожи. Изображение из полости локтевого сустава непосредственно с артроскопа передается на большие мониторы в операционной.
После репозиции, сопоставления костных отломков венечного отростка, с помощью специального направителя в область перелома вводится спица. Положение спицы контролируется рентгеном. В том случае, если положение спицы и перелома удовлетворительное, через разрез в 5-7 мм по спице проводится винт. Полученные в нашей клинике результаты лечения переломов венечного отростка подобным малоинвазивным способом оказались очень обнадеживающими. После операции локтевой сустав фиксируется ортезом на 2 недели. Пациенту разрешается постепенная разработка движений в суставе.
ПЕРЕЛОМ ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ (ГОЛОВОЧКИ ПЛЕЧА)
+
Перелом головчатого возвышения встречается крайне редко. Это достаточно серьезная травма, и ее последствия для локтевого сустава, в том случае, если проводилось не правильное лечение, могут быть фатальными.
Такие осложнения как не сращение, замедленная консолидация, аваскулярный некроз (рассасывание кости) встречаются при не адекватном лечении этого вида перелома очень часто. Если имеется смещение отломков головчатого возвышения, то мы придерживаемся оперативной тактики лечения с использованием артроскопической техники. Внутрисуставные переломы головчатого возвышения — это довольно сложная для лечения травма. Лечение подобных переломов путем открытой операции с широким разрезом мягких тканей может спровоцировать ряд осложнений. Стремясь уменьшить количество этих осложнений, мы широко и активно используем артроскопию при лечении перелома внутри локтевого сустава.
Артроскоп обеспечивает нам великолепный обзор внутренних структур сустава и перелома, позволяет осуществить точное сопоставление отломков при минимальной травме тканей, окружающих локтевой сустав. Отломки под непосредственным артроскопическим контролем фиксируются винтами через разрезы кожи длиной в несколько миллиметров.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Все специалисты клиники — это высококвалифицированные врачи. Некоторые доктора прошли обучение и стажировку за рубежом и работали в ведущих клиниках Европы и Северной Америки. Сегодня многие пациенты останавливают свой выбор на нашей клинике, и этот выбор не случаен. Для точной диагностики и качественного предоперационного планирования мы проводим обследование на МРТ- и КТ-аппаратах экспертного класса, которые уже несколько лет успешно используются в нашей клинике. Технологи и оборудование клиники позволяют производить безопасные высокоэффективные и малоинвазивные вмешательства.
Наша клиника специализируется на лечении пациентов с острой травмой локтевого сустава в течение многих лет. Благодаря этому мы добиваемся отличных результатов. Ждем вас в нашей клинике, мы обязательно вам поможем.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ ВЫПОЛНЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопическая операция на локтевом суставе — 49000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Артроскопия локтевого сустава
- Расходные материалы
* Анализы для операции в стоимость не входят
Эндопротезирование головки лучевой кости — от 49000 до 69000 рублей
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (наркоз)
- Операция по эндопротезированию
- Расходные материалы
- Эндопротез головки лучевой кости от ведущих зарубежных производителей
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов, перевязка
Источник
Техника артроскопической операции при переломе гленоида (костного повреждения Банкарта)Традиционно для лечения переломов в области плечевого сустава применялся открытый доступ. Однако с внедрением развивающихся технологий и методик многие переломы теперь можно лечить при помощи артроскопической репозиции и внутренней фиксации (ARIF). Главным приоритетом всегда было и остается достижение максимально хорошего результата у каждого пациента. Успешно выполненная открытая операция намного лучше, чем посредственная артроскопическая процедура. Однако если артроскопическая методика применена правильно и надежно, она обладает значительными преимуществами. Основное преимущество заключается в минимально инвазивном выполнении процедуры. Следуя принципам чрескожной фиксации периартикулярных переломов нижних конечностей, минимальное рассечение мягких тканей при выполнении артроскопии в меньшей степени нарушает кровоснабжение отломков, создавая, таким образом, лучшие условия для консолидации при меньшем риске развития инфекции. При остеосинтезе гленоида важнейшим преимуществом артроскопической методики является возможность достижения и удержания репозиции отломков без тенотомии сухожилия подлопаточной мышцы, что необходимо для обеспечения доступа при открытой операции. Подобно артроскопической рефиксации вращательной манжеты, артроскопический остеосинтез большого бугорка связан с меньшей вероятностью развития тугоподвижности в послеоперационном периоде, а также снижением риска инфекционных осложнений. Основываясь на этих преимуществах, мы постепенно расширили количество и спектр переломов, устраняемых артроскопически. При улучшении хирургических навыков артроскопически можно лечить пациентов даже с очень сложными переломами.
а) Переломы гленоида плечевого сустава. Переломы гленоида могут возникнуть от высокоэнергетической осевой или внеосевой нагрузки иногда в сочетании с передним вывихом плечевой кости. При острых повреждениях, особенно больших, часто показано хирургическое лечение. Размер и качество кости отломка обычно являются определяющими факторами при выборе метода фиксации — применения канюлированных винтов или включения фрагмента в анкерную реконструкцию по Банкарту. После первичного закрытого устранения вывиха (которое достигается достаточно легко из-за перелома гленоида) следует выполнить рентгенографию для выяснения состояния гленоида и головки плечевой кости. При этих травмах мы обычно выполняем также КТ, предпочтительно с трехмерной (3D) реконструкцией. У активных пациентов моложе 30 лет мы фиксируем практически все переломы гленоида при помощи анкеров или винтов. Пациентам старшего возраста мы предлагаем фиксацию винтами при острой травме и повреждении более 20 % ширины гленоида. Новые методики и технологии расширили показания к артроскопическому лечению пациентов с переломом гленоида. Во время планирования хирургического лечения при этих переломах мы учитываем следующие факторы: 1. Размер фрагмента. Для выполнения фиксации винтами длина фрагмента должна быть не менее 1,5 см в верхне-нижнем размере. Фрагменты, которые можно фиксировать винтами, обычно составляют переднюю треть гленоида. Хотя фиксация одним центрально расположенным винтом является приемлемой методикой, желательно наличие второй точки фиксации для исключения потенциальной ротационной нестабильности. Если установка второго винта невозможна, вторую точку фиксации можно получить при использовании анкерного фиксатора и наложении серкляжного шва его лигатурами вокруг фрагмента. 2. Раздробление костного фрагмента. Простые переломы с минимальным раздроблением костного фрагмента очевидно наилучшим образом подходят для фиксации винтами. 3. Возраст и пол пациента. Переломы у молодых пациентов (менее оскольчатые из-за хорошего качества кости) лучше всего фиксировать винтами. У мужчин переломы также лучше подходят для фиксации винтами, поскольку качество кости чаще выше, чем у женщин. 4. Давность перелома. Острые переломы (давность менее шести недель) не имели достаточно времени для ремоделирования кости и, таким образом, выполнить анатомичную репозицию удается с большей вероятностью. Хронический перелом, скорее всего, начал консолидироваться в неправильном положении, что повышает вероятность повреждения во время мобилизации, и анатомическая фиксация винтами значительно затрудняется.
б) Реконструкция костного повреждения Банкарта. При осмотре через задний порт выполняем диагностическую артроскопию. В типичном случае первичному осмотру полости сустава мешает гематома из зоны перелома. При помощи шейвера гематома удаляется и обеспечивается полноценная визуализация костного фрагмента. Передний порт устанавливается настолько низко, насколько это возможно, чтобы обеспечить максимальный доступ к фрагменту. Затем устанавливается передний верхнелатеральный порт (ASL), который будет играть важную роль при осмотре, а также использоваться как рабочий. Важно использовать артроскопические канюли во всех трех портах. Это позволит легко перемещать артроскоп и инструменты в любой необходимый порт для максимальной визуализации и манипуляций инструментами. Выявляются сопутствующие патологические изменения. Однако поскольку все манипуляции в области перелома необходимо выполнить до появления значительного отека и экстравазации жидкости, любые дополнительные процедуры откладываются до фиксации костного перелома Банкарта. После идентификации перелома Банкарта его следует мобилизировать. Для полноценной мобилизации и отделения фрагмента используется артроскопический элеватор с изгибом рабочей части на 15° (Arthrex, Inc., Naples, FL), введенный через передний верхнелатеральный рабочий порт. Если операцию не выполнить в очень короткие сроки после травмы (неделя или менее), может начаться фиброзная или даже костная консолидация. Как и при обычном повреждении Банкарта полноценная мобилизация тканей необходима для восстановления нормального натяжения переднего пучка нижней суставно-плечевой связки. Если давность перелома превышает несколько недель, может быть выявлено прочное костное сращение в неанатомичном положении. В этой ситуации при помощи артроскопического элеватора можно выполнить остеотомию в области костной мозоли. Следует соблюдать осторожность, чтобы получить костный фрагмент максимального объема при минимальном его повреждении во время остеотомии. После полного освобождения фрагмента необходимо освежить кость и удалить все мягкие ткани, чтобы обеспечить достижение максимальной костной консолидации. Полезным приемом при этих повреждениях, а также при обычных разрывах суставной губы является наложение тракционного шва на верхний конец смещенной суставной губы. Этот тракционный шов можно вывести в передний верхнелатеральный порт и использовать для определения степени достигнутой мобилизации повреждения. После достижения адекватной мобилизации при помощи артроскопического зажима выполняется предварительная репозиция. В достигнутом положении определяются предположительные области введения винтов. Костный фрагмент может не вполне соответствовать дефекту гленоида, так как почти в каждом случае происходит небольшое раздробление или повреждение хряща и края перелома стушевываются. Манипулируя костным фрагментом, хирург должен уверенно определить его правильное расположение, даже если фрагмент не полностью соответствует дефекту. Затем следует, возможно, самый ответственный этап операции. При фиксации костного фрагмента винтами успех в основном зависит от достижения оптимального угла доступа. Точнее говоря, винты должны пересекать линию перелома под утлом, максимально близким к прямому. Этого нельзя добиться через стандартный передний порт. Таким образом, на этом этапе операции мы считаем критически важной установку порта на «пяти часах». Корректность угла доступа необходимо подтвердить при помощи спинальной иглы. Так как целью является введение винта перпендикулярно к перелому, в отличие от установки анкера, направляющая спица обычно располагается на коже медиальнее переднего порта. По ходу спинальной иглы устанавливается направляющая спица диаметром 1,6 мм для инструмента Nesting Guide Sleeve System (Bone Lass Set; Arthrex, Inc., Naples, FL). После достижения удовлетворительного положения спицы спинальная игла удаляется. Выполняется небольшой прокол кожи, и по спице тупым способом через сухожилие подлопаточной мышцы в полость сустава вводится направитель Nesting Sleeve Guide. Этот инструмент достаточно прочный и его также можно использовать для репозиции. Для того чтобы головка винта «села» непосредственно на кость, при помощи коагулятора на переднем крае фрагмента формируется небольшое окно. Если суставная губа осталась прикрепленной к фрагменту гленоида (как это обычно бывает при костных повреждениях Банкарта), ее не удаляем, формируя окно кпереди от губы. Винт должен располагаться на переднем крае гленоида (медиальнее) и под губой таким образом, чтобы исключить его контакт с головкой плеча. Если винт нужно установить латеральнее, следует приподнять суставную губу, ввести винт, а затем расположить губу над головкой винта. При помощи ранее наложенного тракционного шва и направителя Nesting Guide выполняется репозиция костного отломка. Под контролем зрения через передний верхнелатеральный порт через отломок проводится направляющая спица, ориентированная перпендикулярно перелому. При помощи измерителя определяется длина винта. Хотя винты являются самосверлящими и самонарезающими, мы предпочитаем рассверливать ближний кортикальный слой костного фрагмента. Чтобы избежать ротационных усилий и смещения фрагмента, сверлом диаметром 2,75 мм рассверливается ближний кортикальный слой, после чего вводится винт диаметром 3,75 мм нужной длины. Когда головка винта достигнет кортикального слоя, винт следует продвигать медленно, прочно прижимая фрагмент к гленоиду. Крайне важно не расколоть отломок на этом этапе. После установки нижнего винта следует обеспечить вторую точку фиксации. Если размер костного фрагмента позволяет установить второй винт, его устанавливаем на 1 см выше первого. Как альтернативу и из опасения расколоть фрагмент, в верхнем отделе в качестве второй точки фиксации можно использовать анкер PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL). Выше костного фрагмента формируется костный канал для анкера PushLock, таким образом, риск повреждения отломка сводится к минимуму. Как правило, тракционную лигатуру, наложенную на верхний край суставной губы, удается расположить идеально для фиксации анкером. Полученная фиксация оценивается на предмет стабильности и репозиции. В качестве реабилитации после реконструкции перелома гленоида по методике ARIF мы используем тот же протокол, что и при стандартном повреждении Банкарта, за исключением начала упражнений на силу через три месяца после операции.
|
