Аппараты для лечения переломов челюстей

Лекция 3

Ортопедическое лечение.

При оказании первой ортопедической помощи при переломах челюстей применяют импровизированные и стандартные шины. Под импровизированными шинами понимают такие, которые изготовляют из подсобного материала. К ним относятся палочки и дощечки для верхней челюсти, подбородочные шины, изготовляемые из проволочных сеток или шин Краммера.

Стандартные шины:

Шина-праща Д. А. Энтинаизготовляется из пластического материала и имеет форму нижней половины лица. Применяют ее при переломах нижней челюсти, верхней челюсти, нижней и верхней челюсти одновременно, а также при обширных повреждениях мягких тканей лица. С внутренней стороны выстилают толстым слоем ваты и сверху накрывают стерильной салфеткой, которые впитывают отделяемое раны и слюну, обильно выделяющуюся из полости рта. Жесткую пращу фиксируют при помощи резиновых колец или тесемок к стандартной или гипсовой шапочке. Она может также укрепляться непосредственно на голове при помощи бинтов.

Шина А. А. Лимберга, применяется при переломах верхней челюсти. Состоит она из ложки и внеротовых стержней. : Ложка удерживает отломки челюсти, а стержни при помощи резиновых тесемок, натянутых на них, фиксируют шину к головной шапочке. При отсутствии зубов на отломках ложку целесообразно заполнять быстротвердеющей пластмассой.

При применении импровизированных и стандартных шин надежной фиксации отломков не достигается. В результате этого иногда во время транспортировки отмечаются повторные кровотечения и шоковое состояние пострадавшего. Такие осложнения затрудняют оказание квалифицированной и специализированной помощи. Они также отрицательно сказываются на заживлении ран и сроках выздоровления.

Лигатурное связывание отломков

Для более надежной фиксации отломков и предупреждения различных осложнений во время транспортировки пострадавшего применяют лигатурное связывание отломков, которое производят одновременно с применением стандартных шин. Может быть одно- и двучелюстное.

Показания к применению:

1. Для фиксации отломков нижней челюсти между собой, при условии, что на каждом из них имеются не менее 2-3-х устойчивых зубов (мономаксиллярная — одночелюстная повязка);

2. Фиксация отломков нижней челюсти, имеющих устойчивые зубы, с устойчивыми зубами неповрежденной верхней челюсти (бимаксиллярная — двучелюстная повязка);

3. Мономаксилярное шинирование при переломах альвеолярного отростка с применением подбородочной повязки;

Противопоказания к применению:

1. Межчелюстное связывание при одновременных переломах нижней и верхней челюстей;

2. Для межчелюстного связывания при подвижных зубах и зубах находящихся в щели перелома.

3. Для межчелюстного лигатурного связывания при сотрясении головного мозга, возможности кровотечения из полости рта, опасности возникновения рвоты при транспортировке.

Хирургическое лечение.

Остеосинтез-хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности.

Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения.

Классификация челюстно-лицевых аппаратов.

По лечебному назначению.

а) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

б) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие — служащие опорой для пластического материала или формирующие протезное ложе для постоянных протезов;

По функциональному назначению:

а) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

б) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

в) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

г) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

д)комбинированные аппараты (многофункциональные);

е) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

По способу фиксации и месту расположения:

Съемные и несъемные;

а) внутриротовые;

б) внеротовые;

в) внутри-внеротовые;

г) одночелюстные;

д) двучелюстные;

е) назубные;

ж) надесневые;

з) зубонадесневые;

е) накостные.

По технологии и материалам изготовления:

Стандартные и индивидуально изготовленные (внелабораторного и лабораторного и изготовления);

а) полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

б) металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

в) комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

Фиксирующие аппараты ( для фиксации отломков челюстей).
Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков.

Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью.

Внеротовые

Внутриротовые

1. Назубные шины:

Зубонадесневая шина.

Шина Вебера

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата. В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

Надесневые

Шина Порта (моноблок)

Применяется для лечения беззубых челюстей.

Представляет собой моноблок в виде базисов с окклюзионными валиками на верхнюю челюсть и нижнюю челюсть в центральной окклюзии. В области передних зубов вырезают отверстия 2-2.5 см длиной и 1-1.5 см высотой. Для замена воска на пластмассу применяют метод гипсовки обратный. Кювету нужно высокую или 1.5 обычных. Изготовление : снимают слепки с в/ч и н/ч, изготавливают базисы с валиками, определяют центральную окклюзию , фиксируют в окклюдатор, валики соединяют воском и моделируют.

Шина Лимберга (разъемная)

Переломы нижней челюсти при условии наличия одного или нескольких зубов.

Комбинированные

Лекция 3

Ортопедические методы лечения переломов челюстей фиксирующими аппаратами.

Переломы челюстей – это травмы происходящие при приложении к верхней и нижней челюсти силы, превышающей прочность костной ткани. В результате нарушается анатомическая целостность кости, могут повреждаться кровеносные сосуды и прилегающие мышцы в результате смещения костных отломков.

Симптомы перелома челюсти:

Заподозрить перелом верхней или нижней челюсти можно по таким характерным признакам:

Боль в челюсти, усиливающаяся при движении

Нарушение прикуса

Деформация лица (смещение подбородка в сторону, смещение верхней челюсти вниз, удлинение или уплощение лица)

Ограничение объема движений челюстей, невозможность открыть или полностью закрыть рот

Определение подвижного костного отломка или линии перелома при пальпации (ощупывании)

Кровотечение из носа, рта

Кровоподтеки под веками

Отек лица, ротовой полости

Затруднения при глотании, дыхании

Нарушение речи

Сиалорея (обильное слюнотечение), примеси крови в слюне

Патологическая подвижность челюстей

Опускание глазных яблок

Расширение глазной щели

Онемение кожи на подбородке

Онемение нижней губы

Двоение в глазах

Симптомы сотрясения головного мозга (головная боль, головокружение, тошнота, нарушения памяти).

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели:

-восстановление анатомической целостности,

-восстановление функции.

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны.

Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулированы Л. И. Крупко (1967):

1) точную репозицию костных отломков и созданием между ними контакта на максимально большей площади.
2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц.
3) максимальное сохранение кровоснабжения в очаге повреждения.
4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, костный мозг)
5) раннюю и полноценную функциональную терапию
6) при открытых переломах — раннюю и радикальную хирургическую обработку.

Переломы верхней и нижней челюстей являются неотложными состояниями, требующими срочного оказания медицинской помощи:

Обезболивание – достигается введением растворов анестетиков в место перелома.

Остановка кровотечения – осуществляется с помощью прижатия кровоточащего сосуда к кости или прикладывания льда при оказании первой помощи. В ходе оперативного вмешательства кровотечение устраняется наложением швов, электокоагулированием, перевязкой сосудов.

Предотвращение асфиксии (удушья) –устранение асфиксии (обеспечение свободного дыхания), которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.

Репозиция отломков – проводится в ходе оперативного вмешательства. Для закрепления костных отломков в правильном положении, благоприятном для сращения перелома, применяются техники костных швов с использованием специальной металлической проволоки, спиц, накостных пластин.

Иммобилизация – в легких случаях достаточно иммобилизации челюсти назубными проволочными или пластмассовыми шинами, пращевидной повязкой.

Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа. Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой.

Антибиотикотерапия– показана при открытых переломах, переломах, проходящих через лунку зуба. При таких состояниях велика вероятность загрязнения раны бактериями и развитием травматического остеомиелита.

Организация питания – в результате перелома и применения фиксирующих аппаратов больной не может принимать твердую пищу. Еда в таком случае должна быть жидкой или полужидкой, достаточной по количеству питательных веществ. Положительно на сроки консолидации перелома влияет применение курсов витаминотерапии.

Физиотерапевтические процедуры – применяется в периоде реабилитации для снятия болевого синдрома и предотвращения тугоподвижности челюстей.

Показания к временной иммобилизации:

• отсутствие условий для осуществления лечебной иммобилизации;

• отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;

• недостаток времени для проведения лечебной иммобилизации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;

• тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием к проведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1—3 суток (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста).

Ортопедическое лечение.

Стандартные шины:

Источник

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.

Схема 4

Классификация фиксирующих аппаратов

skhema.4_.jpg

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,

а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечивающая компрессию отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Рис. 246. Шина Ванкевич.

а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;

• максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);

• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;

• использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;

• использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедическая стоматология

Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Опубликовал Константин Моканов

Источник