Аппарат для репозиции переломов

Глава 3. Понятие дефекта и деформации, классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах.

Деформация – это нарушение анатомической формы и размеров органа.

Дефект – отсутствие части органа. Дефект может быть частичным, субтотальным и тотальным.

Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

По этиологии:

1. Врожденные дефекты и деформации:

а) несращение фрагментов губ (одно- и двустороннее; скрытое, частичное или полное, комбинированное с другими дефектами лица и челюстей);

б) колобомы лица или несращения частей лица — односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинированные;

в) несращение неба (частичное; полное; скрытое; мягкого и/или твердого неба; неба и альвеолярного отростка; комбинированное);

г) макpo-, микростомия;

д) макро-, микрогнатия;

е) микроотия, анотия;

ж) деформация носа;

з) сочетание перечисленных дефектов.

2. Травма:

а) механические травмы (бытовые, спортивные, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или человеком);

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами).

3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).

4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).

5. Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).

6. Операции по поводу новообразований.

7. Повреждение тканей в результате лучевой терапии.

8. Последствия заболеваний ВНЧС.

9. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.

10. Сочетание нескольких этиологических факторов.

По локализации:

1. Мягкие ткани и органы лица.

2. Кости лица и височно-нижнечелюстной сустав.

3. Мягкие ткани и органы полости рта.

4. Мягкие ткани и органы шеи.

По степени нарушения функции:

1. Эстетический дефект.

2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3. Невозможность или затруднение разжевывания пищи и формирования пищевого комка.

4. Затруднение или невозможность глотания.

5. Затруднение или невозможность речи.

6. Затруднение или невозможность дыхания.

7. Нарушение зрения.

8. Нарушение нескольких из перечисленных функций.

Репозиция и фиксация отломков челюстей при переломах.

Выбор тактики лечения у больных с переломами челюстей зависит от многих критериев, в числе которых: характер (огнестрельный/неогнестрельный; со смещением/без смещения; линейный/косой/оскольчатый/многооскольчатый; с интерпозицией мягких тканей/без интерпозиции и т.д.), локализация (верхняя челюсть/нижняя челюсть; в пределах зубного ряда/за зубным рядом) и количество переломов; наличие и состояние зубов в полости рта пациента; наличие и состояние зубов в линии перелома; общее состояние больного (наличие сочетанных повреждений, общесоматических заболеваний, противопоказаний к хирургическому вмешательству или наркозу); давность травмы и др.

При отсутствии условий для адекватной иммобилизации, наличии интерпозиции мягких тканей, невозможности консервативной репозиции отломков прибегают к хирургическим методам лечения.

Ортопедическое лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при наличии благоприятных условий для репозиции и фиксации фрагментов челюстей, а также при отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения.

Аппараты, применяемые для консервативного лечения переломов челюстей (постоянная, или лечебная, иммобилизация):

1. Назубные шины.

— индивидуальные проволочные шины Тигерштедта (рис. 5):

· гладкая шина-скоба. Применяется для мономаксиллярного шинирования при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда и отсутствии смещения отломков. Изготавливается из алюминиевой проволоки толщиной 1,8-2 мм. Шину изгибают по зубной дуге и проводят лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, адистальный вниз. После того, как шина фиксирована к зубам, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной 3-4 мм, и подгибают их в межзубной промежуток в медиальную сторону.

· шина-скоба с распорочным изгибом. Является модификацией гладкой шины-скобы, применяется при отсутствии одного или нескольких зубов в месте перелома. Распорочный изгиб располагается в области отсутствующих зубов. Края распорочного изгиба упираются в соседние зубы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

· шина-скоба с наклонной плоскостью. Показана в случае, если большой отломок смещен в сторону перелома. Для удержания отломка в правильном положении на шине в области отломка выгибают три вертикальных петли, равные двойной высоте коронки зуба.

· шина с зацепными петлями. Используется для бимаксиллярного шинирования при переломах нижней и верхней челюсти в пределах зубного ряда без смещения фрагментов либо при репонируемых переломах со смещением фрагментов. На верхней челюсти шинирование необходимо сочетать с ношением теменно-подбородочной повязки либо шапочки с пращой. Изготавливается из толстой алюминиевой проволоки. На каждой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов. Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом. На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти — вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца, диаметр которых зависит от прикуса пациента, высоты коронок зубов и характера смещения фрагментов. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Рис. 5. Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта: а) гладкая шина-скоба; б) шина с распорочным изгибом; в) шина с наклонной плоскостью; г) шина с зацепными петлями.

— стандартная ленточная шина Васильева (рис. 6). Предназначена для бимаксиллярного шинирования. Показания к применению аналогичны показаниям при использовании шины с зацепными петлями. Шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Лента легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Крючки на верхней челюсти направлены вверх, на нижней – вниз. Лигатура должна плотно охватытвать шейку каждого зуба. Концы лигатур после скручивания обрезают до длины 3-4 мм и загибают для предотвращения травмирования слизистой оболочки губ, щек и альвеолярного отростка. После фиксации верхней и нижней шины устанавливается резиновая тяга. Направление и жесткость резиновой тяги определяется характером смещения отломков.

На этапе репозиции отломков челюстей при использовании любого вида шинирования необходимо обезболить сторону перелома посредством аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии, а чаще – их сочетания. При резком ограничении открывания рта предварительно выполняют анестезию по Берше.

Рис. 6. Стандартные назубные ленточные шины Васильева.

Помимо перечисленных выше, существует множество иных способов и аппаратов для иммобилизации челюстей, в числе которых пластмассовые и металлические индивидуальные шины лабораторного и внелабораторного изготовления, а также различные модификации стандартных шин и методов их фиксации.

2. Зубонадесневые шины.

— шина Вебера (рис. 7в). Мономаксиллярная шина-протез. Может быть использована для иммобилизации отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли. Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей, или непосредственно в полости рта при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для предотвращения бокового смещения отломков на одной из разновидностей шины Вебера делают наклонную плоскость в области моляров.

— шина Ванкевич (рис. 7а). Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.

— шина Ванкевич-Степанова (рис. 7б). Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза. Применяются обе шины в сочетании с подбородочной пращей.

Рис. 8. Зубонадесневые шины: а) шина Ванкевич; б) шина Степанова; в) шина Вебера.

3. Надесневые шины.

— шина Порта. (рис. 9а). Применяется при переломах челюстей у больных с полной адентией. Состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи. После введения ее в полость рта отломки челюсти прижимают к базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.

— разборная шина Лимберга (рис. 9б). Как и шина Порта, разборная шина Лимберга применяется при полной адентии, но, в отличие от нее, не является моноблоком. При изготовлении шины Лимберга на верхнем базисе формируют отростки, идущие к окклюзионной плоскости, а на нижнем — отростки с чашевидными углублениями для верхних отростков. Применяется в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращой.

Рис. 9. Надесневые шины: а) шина Порта; б) шина Лимберга.

При переломах верхней челюсти шинирование челюстей всегда сочетают с тугой эластичной теменно-подбородочной повязкой либо головной шапочкой с пращой. Помимо вышеперечиленных конструкций, для иммобилизации верхней челюсти при переломах используют также следующие аппараты:

— стандартный комплект Збаржа (рис. 10). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень). Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.
Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт — по два стержня на каждой стороне лица. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами. Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2,5-3 недель, а при наличии перелома нижней челюсти — до 4-5 недель.

Рис. 10. Стандартный комплект Збаржа.

— шина Аржанцева (рис. 11). Иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров.

Рис. 11. Шина Аржанцева.

— аппарат Шура (рис. 12). Паяную шину на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон цементируют на зубах верхней челюсти. К шине с щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон стержни так, чтобы они располагались несколько кзади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни сечением 3 мм и длиной 200 мм вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Изменяя направление внеротовых концов стержней, перемещают верхнюю челюсть до необходимого положения. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Рис. 12. Аппарат Шура со встречными стержнями.

Дата добавления: 2016-11-24; просмотров: 3013 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Репозиция — это правильное сопоставление костных отломков. Репозиции не подлежат переломы без смещения отломков, а также вколоченные эпиметафизарные переломы, при которых небольшое смещение отломков не может неблагоприятно отразиться на функции конечности. Современное понятие правильного сопоставления отломков предполагает сопоставление их по всей площади излома с плотным контактом раневых поверхностей. Такое положение отломков служит одним из основных условий для так называемого первичного сращения — сращения непосредственно между отломками без рентгенологически определяемой периостальной костной мозоли.

Первым этапом репозиции отломков, проводимой любым способом, в том числе и при применении чрескостного аппарата, является их перерастяжение. Оно осуществляется путем вытяжения дистального и противовытяжения проксимального отломков по оси проксимального отломка. Лишь при образовании некоторого диастаза между отломками возможно устранение всех видов их смещения, особенно по ширине. Исключением служат переломы со смещением отломков только под углом, в частности поднадкостничные переломы у детей и подростков, при репозиции которых растяжение исключено.

Репозиция отломков с помощью аппаратов теоретически может осуществляться при любом виде переломов костей конечностей. В частности, при применении аппаратов конструкции Г. А. Илизарова и их модификаций репозиция отломков теоретически будет обеспечиваться автоматически при условии проведения спиц и наложения колец в плоскостях, перпендикулярных осям отломков, и при одинаковом радиусе от оси отломка до окружности кольца. Если произвести перерастяжение отломков путем раздвигания колец на соединительных стержнях, то оси отломков, если кольца располагаются строго симметрично, совпадут и дистальный отломок будет располагаться по оси проксимального отломка (если, конечно, не осталось ротационного смещения). Последующее сближение отломков раневыми поверхностями путем сближения колец на соединительных стержнях ликвидирует диастаз между ними и произойдет их полное сопоставление.

К сожалению, выполнить все условия, перечисленные выше, чрезвычайно трудно. Опыт показывает, что подобная репозиция отломков с помощью аппаратов типа аппарата Илизарова практически всегда требует значительной дополнительной коррекции положения отломков. Таким образом, репозиция отломков при переломе кости при помощи аппаратов типа Илизарова включает 2 этапа — репозицию на операционном столе и последующую дополнительную коррекцию положения отломков.

Дополнительная коррекция положения отломков осуществляется различными способами: угловым смещением колец на соединительных стержнях (угловое смещение отломков), применением выносных планок для бокового смещения колец (смещение отломков по ширине), перемещением мест фиксации спиц на кольцах (смещение отломков по ширине и по периферии), применением штыкообразно изогнутых спиц или спиц с упорными площадками (смещение отломков по ширине).

Если отломок кости на всем протяжении фиксируют спицами в двух местах (на двух уровнях), то во всех случаях смещения по ширине одного его конца происходит и смещение отломка под углом. Постепенно перемещая дистальный отломок с помощью аппарата по длине (перемещением колец по соединительным стержням), под углом, по ширине и по периферии, отломки полностью сопоставляются. Однако такое сопоставление отломков при свежих переломах костей является весьма трудоемким, требует многократного рентгенологического контроля и много времени. Поэтому более целесообразно до наложения аппарата провести репозицию на специальном репозиционном приспособлении или с помощью скелетного вытяжения.

Аппаратная (механическая) репозиция — это репозиция с помощью специальных репозиционных аппаратов или ортопедического стола. Аппараты (приспособления) для одномоментной механической репозиции должны отвечать двум основным условиям. Во-первых, они должны обеспечивать растяжение отломков до образования между ними диастаза при условии сопоставления дистального отломка по оси проксимального. Во-вторых, они должны позволять наложить аппарат при продолжающемся вытяжении и временной фиксации сегмента конечности.

Репозиционные аппараты предлагались для одномоментной репозиции отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Известны различные конструкции аппаратов для репозиции отломков при переломах бедренной кости, костей голени, плеча и предплечья. Ортопедический операционный стол с приданным ему набором приспособлений позволяет наиболее успешно осуществить репозицию отломков.

Аппараты (приспособления) для репозиции отломков с последующим наложением гипсовой повязки не получили большого распространения. Это объясняется главным образом тем, что последующее наложение гипсовой повязки при продолжающемся вытяжении и фиксации сегмента конечности аппаратом оказалось сложным, неудобным, а наложенные повязки — громоздкими и неполноценными. После прекращения вытяжения под наложенной гипсовой повязкой часто наступает вторичное смещение отломков. Поэтому аппаратная (механическая) репозиция не получила распространения. Исключением служит репозиция переломов костей предплечья.

С внедрением в практику лечения больных с переломами костей конечностей аппаратов чрескостной фиксации вновь стали получать распространение репозиционные аппараты, различные приспособления и применение ортопедических столов с целью одномоментной репозиции отломков и удерживания их в правильном положении на период наложения аппарата. С этой же целью используют и скелетное вытяжение, в частности при переломах бедренной кости, особенно при переломах костей голени.

В настоящее время скелетное вытяжение осуществляют почти исключительно с помощью спицы, проводимой при переломе бедренной кости через большеберцовую кость на уровне бугристости, при переломах костей голени — через пяточную кость, при переломах плечевой кости — через локтевой отросток. Вытяжение, обычно с помощью груза, производят по оси проксимального отломка. Дистальный отломок устанавливают также по оси проксимального специальной укладкой конечности; в частности, при переломах бедренной кости конечность сгибают в тазобедренном суставе путем укладки ее на шине Бёлера, а отведение ее в этом суставе осуществляют вместе с шиной.

При скелетном вытяжении по поводу перелома костей голени последнюю укладывают на одноблочную шину Брауна или трехблочную шину Бёлера. Конечность при этом полусогнута в коленном суставе.

Постоянно действующее вытяжение не служит раздражителем и не вызывает рефлекторного сокращения мышц. Поэтому при переломах бедренной кости для репозиции достаточен груз в 10—12 кг, при переломах костей голени — в 6 — 8 кг.

Перед репозицией скелетным вытяжением проводят местное обезболивание (в гематому). Репозицию с помощью скелетного вытяжения осуществляют постепенным увеличением груза в течение первых суток. Скелетное вытяжение в период наложения аппарата имеет свои особенности. Во-первых, оно должно осуществляться с помощью приспособлений ортопедического стола (обычно при переломах бедренной кости) или на специальных подставках, шине, не препятствующих проведению спиц и наложению аппарата. Во-вторых, груз для вытяжения увеличивают до 12—15 кг при переломах костей голени и до 20 кг — при переломах бедренной кости. Постепенное вытяжение с большой силой ведет к образованию диастаза между отломками, а сдавление мягкими тканями отломков и осколков кости способствует их правильному сопоставлению, и сегмент поврежденной конечности со сломанной костью временно прочно фиксируется и не провисает под силой собственной тяжести.

При применении предварительной одномоментной репозиции с помощью репозиционного аппарата или скелетного вытяжения контрольную рентгенографию проводят только после наложения аппарата. К сожалению, при наложении аппарата возможно не совсем точное проведение спиц с закреплением их в кольцах, и поэтому может потребоваться различная степень дополнительной коррекции положения отломков. Но, как правило, необходимость коррекции положения отломков после одномоментной репозиции репозиционными аппаратами или скелетным вытяжением возникает реже и в меньшей степени, чем при наложении аппарата с целью первичной репозиции отломков. Поэтому после наложения аппарата по изложенной методике всегда необходимо последующее сближение отломков (устранение диастаза) с помощью смещения колец аппарата, и, кроме того, иногда нужна и коррекция положения отломков (под углом, по ширине) с помощью углового изменения положения колец или другим путем, лучше — применением спиц с упорными площадками. При этом вначале надо устранить угловое смещение отломков или их смещение по ширине, а затем ликвидировать диастаз.

При репозиции диафизарных переломов костей конечностей изложенными способами с помощью аппарата идеально полного сопоставления отломков раневыми поверхностями практически достигнуть не удается. Об этом свидетельствует наличие рентгенологически определяемой после сращения перелома различной степени выраженности периостальной костной мозоли.

Особого внимания заслуживает применение аппаратов с далью репозиции так называемых застарелых переломов костей конечностей со смещением отломков. Если по каким-либо причинам при переломе кости со смещением отломков репозиция последних не произведена, то через 15 — 20 дней устранить смещение отломков до последнего времени без оперативного вмешательства не представлялось возможным. Использование с этой целью аппаратов расширило возможности ортопедов-травматологов и позволило лечить больных с застарелыми переломами костей со смещением отломков без оперативного их разъединения.

Применение аппаратов дает возможность проводить дистракцию отломков с большой силой, что ведет к растяжению рубцов мягких тканей, к деформации и растяжению образующейся костной мозоли. Аппараты позволяют не только растягивать отломки костей, соединенные образующейся костной мозолью, с большой силой, но и осуществлять это растяжение постепенно — по 0,25 — 1 мм/сут (микродистракция). Такое смещение мягких тканей не приводит к патологическому перерастяжению сосудов и нервов, не нарушает процесс регенерации костной ткани и даже, как впервые показал Г. А. Илизаров, стимулирует образование костной мозоли. Поэтому применение аппаратов для лечения больных с так называемыми застарелыми переломами костей со смещением отломков является весьма важным достижением ортопедов-травматологов. Оно открывает возможность отсроченной репозиции при лечении переломов костей, в частности открытых и огнестрельных.

С.С.Ткаченко

Опубликовал Константин Моканов

Источник