Аппарат для перелома бедра
30.05.2013
Оборудование для лежачего больного.
Кровать.
Больной, которому предписан длительный постельный режим, должен лежать в кровати, а не на диване или кушетке. Кровать более удобна для больного, гигиеничнее и лучше приспособлена для выполнения различных процедур по уходу.
Кровать следует поставить так, чтобы можно было подойти к больному с двух сторон, что облегчит уход за ним и позволит легко менять положение больного. Если кровать приставлена к стене, то больной почти постоянно лежит на одном боку, что может способствовать развитию односторонних отеков, пролежней, односторонней пневмонии из-за плохой вентиляции легкого.
Необходимо поставить кровать таким образом, чтобы яркий свет не бил в глаза, не мешал читать и не затруднял дневной сон, поэтому лучше всего, если больной будет лежать боком к окну.
Кровать рекомендуется оборудовать колесиками для удобства передвижения и подвижными головным и ножным концом. Во избежание падений и новых травм кровать должна иметь боковые поручни, которые можно опускать при перестилании постельного белья.
Если больной периодически встает с кровати, ее высота должна быть такой, чтобы обеспечить легкость при укладывании и вставании с нее — на уровне 45—50 см от пола до матраца. Для пользования инвалидным креслом кровать должна находиться на одном уровне с креслом.
Дополнительные вспомогательные устройства для ухода за больным позволят уменьшить нагрузку на оные части его тела. Так, например, опорная рамка используется для того, чтобы приподнять верхнюю часть тела больного при одышке, кормлении, приеме посетителей. В качестве опорной рамки можно использовать перевернутый стул или подголовник для кровати с изменяемым углом наклона.
Кроватный тросик облегчает приподнимание больного в кровати, активизирует его силы. Веревка должна иметь узлы, чтобы рука не скользила.
Подколенный валик служит для расслабления мускулатуры. Его можно сделать из скатанного одеяла.
Подставка для ног поможет больному избегать сползания к ножному концу кровати. Можно использовать специальную подставку для стоп или небольшой ящик.
Навесная проволочная рамка освобождает лежачего больного от давления на него одеяла. Одеяло заправляют за прутья подставки, чтобы избежать потери тепла.
Подзатылочный валик служит опорой для головы, но при длительном использовании возникает опасность повреждения шейного отдела позвоночника. Необходимо менять угол наклона верхней части кровати или подкладывать разное количество подушек больному за спину.
К одной или обеим спинкам кровати можно прикрепить по всей ее длине штангу над кроватью или использовать ее укороченный вариант — Г-образный кронштейн в изголовье, позволяющий сесть из положения лежа и перевернуться. Для больных со слабыми руками на раму подвешивают мягкую петлю, в которую можно продеть запястье при пересаживании с кровати в инвалидное кресло. Для лежачего больного лапу с петлей для подъема можно привязать к спинке кровати в ногах.
Так как больной находится в кровати длительное время, важно сделать кровать удобной и содержать ее в чистоте.
Наматрасник должен быть без бугров и впадин, его следует часто чистить и проветривать, чтобы удалить неприятный запах. Если больной человек страдает недержанием мочи и кала, по всей ширине наматрасника нужно постелить клеенку, хорошо подогнув ее края, что предупреждает загрязнение кровати. На наматрасник стелят простыню, края которой подворачивают под наматрасник, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Подушки следует положить так, чтобы нижняя (без пера) лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней. Верхняя подушка (пуховая) должна упираться в стенку кровати. На подушки надевают наволочки, на одеяло — пододеяльник.
Желательно иметь 3—4 комплекта постельного белья для смены и перестилать постель как минимум 1 раз в неделю после гигиенической ванны, а при необходимости — по мере загрязнения.
Поручни.
В квартире и комнате, где находится человек с ограниченными двигательными возможностями, необходимо предусмотреть несколько способов облегчить его передвижения.
Поручни обеспечивают дополнительную поддержку пациенту при сидении, стоянии и ходьбе. Поручни должны быть достаточно прочными, чтобы выдерживать массу пациента.
Поручни изготавливают из металлических или пластиковых трубок диаметром 2—4 см. Лучше, если они будут иметь шероховатую поверхность для предотвращения скольжения. Поручни устанавливают на высоте, при которой руки и тело больного находятся в положении, наиболее удобном для подтягивания и отталкивания. При этом следует учитывать физическое состояние пациента, его способность сохранять равновесие.
В зависимости от целей использования поручни бывают разного типа.
Вертикальные поручни используются для того, чтобы пациент мог сесть из положения лежа и наоборот. Такие поручни прикрепляют на стене около кровати или к кровати.
Горизонтальные поручни используются, чтобы пациент мог оттолкнуться или подтянуться, встать из положения сидя. Горизонтальные поручни используют в туалетной или ванной комнатах, в коридорах, комнате.
Наклонные поручни облегчают пациенту перемещение из различных положений.
Поручни можно укреплять на ванной для облегчения перемещения, на стене ванной комнаты — для поддержки при приеме ванны или душа, на стене туалетной комнаты — для облегчения усаживания на унитаз, в спальне около кровати, шкафа, в коридоре, на кухне.
Когда период иммобилизации завершен, больной вынужден какое-то время передвигаться с помощью дополнительных средств — костылей, инвалидного кресла или ходунков.
Костыли
Разрешение использовать для ходьбы костыли должен дать лечащий врач. Не стоит торопить события и пытаться начать ходить раньше, чем предписано врачом. Риск повторного перелома и смещения костей очень велик.
Костыли используются для улучшения координации и уменьшения нагрузки на ноги путем увеличения опоры и переноса массы тела на верхнюю часть туловища и руки.
Стандартные костыли изготавливаются из легкой породы дерева или алюминия. Их конструкция обычно предусматривает платформу для опоры подмышкой, ручку, двойную планку, переходящую снизу в одну стойку с резиновым наконечником диаметром 3—8 см. Костыли могут иметь зажимы, винты или другие приспособления, с помощью которых регулируют их высоту.
Орто-костыли изготовляются из алюминия и включают стойку, платформу для опоры с мягким покрытием и ручки-перекладины, покрытые пластиком. Этот вид костылей можно отрегулировать по длине локтя и высоте (росту) больного. Следует помнить о том, что, неправильно опираясь на платформу, больной может повредить нервные и мышечные структуры руки.
Костыли с упором на предплечье изготавливаются из алюминия и имеют стойку, упор-зажим и ручку. Хотя костыли такого типа обеспечивают недостаточную боковую опору, однако они меньше по размеру, более функциональны при подъеме по лестнице. Их можно использовать одновременно с ортопедическими аппаратами.
При использовании костылей необходимо соблюдать несколько правил.
• Массу тела следует переносить на руки, а не на подмышки, чтобы избежать повреждения подмышечной области.
• Поддерживать широкую базу для опоры даже во время отдыха,
• Держать костыли нужно примерно в 10 см от края и впереди ноги.
• При использовании костылей с упором в подмышечные впадины опорные стойки должны находиться близко от груди для обеспечения лучшего равновесия.
• Голову следует держать прямо и сохранять ровное положение тела во время ходьбы.
Наилучшая позиция больного при ходьбе с костылями: голова высоко приподнята, спина прямая, здоровое колено слегка согнуто. Для поддержки можно опереться спиной о стену. Наконечники костылей помещают на расстоянии примерно 15 см от носков и слегка кпереди. Если у больного широкие бедра, то наконечники лучше отвести в сторону на большее расстояние. Расстояние между подмышкой и верхней частью костылей должно составлять 2—3 пальца. Локти согнуты под углом 25—30°. Толчком можно проверить, легко ли тело отрывается от пола. Руки должны быть почти прямыми. Приспособленность к костылям проверяется во время прогулки.
Для того чтобы встать со стула, сложенные вместе костыли помещают с поврежденной стороны и ухватываются за них изнутри. Затем перебрасывают их другой рукой через стул, выпрямляют здоровую ногу.
Для того чтобы сесть, повторяют те же движения, начиная с размещения двух костылей на поврежденной стороне. Затем больной выпрямляет спину и садится. При этом он должен быть уверен, что кресло или стул не качаются.
При ходьбе с костылями нужно поставить оба костыля одновременно на 30 см впереди и на 15—20 см в сторону от пальцев ноги. Опираясь на рукоятки, перенести тяжесть тела вперед. Можно покачаться на костылях, ощутить устойчивое положение. Приземлиться на пятку так, чтобы костыли были позади больного.
Поступь челночного типа наиболее проста и безопасна для тех, кто начинает пользоваться костылями. Начинать надо с того, чтобы вынести костыли вперед, перенести тяжесть тела вперед, опираясь на руки, и скользить в том же направлении здоровой ногой.
При подъеме или спуске с лестницы можно использовать следующий метод. Больной берет оба костыля под одну руку, придерживает их изнутри большим пальцем. Другой рукой ухватывается за перила (рука немного впереди тела).
При подъеме костыли оставляют на том уровне, где стоят. Затем равномерно распределяют массу тела на руке, держащей костыль, и на перилах. Поднимают здоровую ногу на ступеньку, оставляя позади больную ногу, выпрямляют здоровую ногу и продвигают костыли вперед.
При спуске со ступеней костыли помещают на нижнюю ступень и вытягивают больную ногу. Затем равномерно опираются на руку, держащую костыли, и на перила. Продвигают вперед здоровую ногу на нижнюю ступень. Рекомендуется пользоваться этим методом при спуске или подъеме на узких лестницах.
Ходунки
Спустя 3—4 месяца после перелома необходимо начинать пользоваться ходунками без опоры на больную ногу.
Ходунки улучшают координацию движений, позволяют сохранить равновесие и уменьшают нагрузку на нижние конечности.
По сравнению с тростью и костылями, ходунки обеспечивают наибольшую стабильность и устойчивость пациентов за счет более широкой базы для поддержки и опоры, улучшенной продольной и поперечной устойчивости.
Ходунки изготавливаются из алюминия, имеют накладные ручки из резины или пластика. Некоторые модели ходунков могут складываться, их удобно хранить и перевозить. Другие имеют колесики, позволяющие передвигаться пациентам, которые не могут их поднять. Однако ходунки с колесиками снижают устойчивость пациентов и могут привести к падению, поэтому они должны быть снабжены тормозами. Все виды ходунков небезопасны при подъеме и спуске по лестнице. Кроме того, они громоздки и неудобны для использования в ограниченном пространстве, могут застревать в дверных проемах.
При использовании ходунков следует помнить о том, что:
• для максимальной устойчивости ходунки нужно поднять и затем опустить на все четыре ножки;
• необходимо поддерживать правильную осанку и положение тела;
• не подходить слишком близко к передней перекладине, так как это может уменьшить опору и привести к падению назад.
Источник
Остеосинтез аппаратом возможен при любых закрытых и открытых диафизарных переломах бедренной кости, однако наиболее целесообразен он при оскольчатых переломах бедренной кости в нижней трети. Остеосинтез аппаратами начали использовать и при оскольчатых переломах бедренной кости в верхней трети, но по специальной методике.
Остеосинтез аппаратом Илизарова.
В комплекте аппарата Илизарова имеются кольца и дуги большого радиуса. При переломах бедренной кости для компоновки аппарата используют кольца такого диаметра, чтобы после наложения аппарата расстояние между кожей бедра и кольцом составляло не менее 2 см. Операцию проводят, как правило, под наркозом на ортопедическом операционном столе. Репозицию отломков осуществляют скелетным вытяжением. Спицу для скелетного вытяжения проводят через надмыщелковую область бедренной кости или через большеберцовую кость на уровне ее бугристости. Больного укладывают на тазовую подставку с промежностным упором, неповрежденную конечность — на продольную половину столешницы ортопедического стола, стопу укрепляют на стоподержателе с винтовым механизмом для вытяжения. При этом необходимо некоторое вытяжение и неповрежденной конечности, чтобы исключить возможность перекоса таза.
Здоровая конечность для удобства наложения аппарата может быть также соответственно несколько отведена, половина столешницы, на которой она располагается,—удалена. Поврежденная конечность с помощью скелетного вытяжения и приспособлений ортопедического стола должна занимать физиологическое положение с учетом уровня перелома бедренной кости. Дистальный отломок бедренной кости должен соответствовать положению проксимального отломка. Последний же под влиянием сокращения мышц занимает положение сгибания и отведения — чем выше уровень перелома, чем в большей степени выражено сгибание и отведение центрального отломка, тем больше должно быть отведение конечности и сгибание ее в коленном суставе. Голень поврежденной конечности подвешивают с помощью приспособлений ортопедического стола в горизонтальном положении, стопу фиксируют под прямым углом (вертикально). Вытяжение по оси бедренной кости осуществляют грузом в 15 — 20 кг. При вытяжении с такой большой силой (при учете соответствующего положения дистального отломка — сгибание в коленном суставе и отведение бедра) отломки устанавливают в правильное положение, бедро растягивается и не провисает под собственной тяжестью. Между отломками образуется некоторый диастаз. После закрытой репозиции отломков с помощью скелетного вытяжения целесообразно провести рентгенографию или рентгенотелескопию положения отломков. Однако возможности аппарата Илизарова позволяют не делать этого — коррекция остаточного смещения отломков, как правило, затруднений не вызывает.
После подготовки и изоляции операционного поля на коже бедра раствором метиленового синего или спиртовым раствором йода отмечают окружности уровней введения спиц, а также проекции крупных сосудов и нервов. При проведении спиц в надмыщелковой области бедренной кости нежелательно повреждение заворотов коленного сустава.
Наиболее доступно и просто проведение спиц в области дистального метафиза бедренной кости. Здесь мало мышц, кость имеет губчатое строение с относительно тонким корковым слоем. Необходимо лишь учитывать проекцию гунтеровского канала и прохождение подколенных суставов и нервов.
Спицы проводят в надмыщелковой области бедренной кости (параартикулярно) — одну снаружи внутрь и сзади вперед, вторую — изнутри кнаружи и также сзади вперед. Вводимые спицы проходят без значительного усилия. При коротком дистальном отломке целесообразно проводить не 2, а 3 спицы — 3-ю в горизонтальной плоскости. Проведение спиц в диафизарном отделе бедренной кости представляет значительные трудности, связанные со значительной прочностью и толщиной кортикального слоя кости. В связи с тем, что спица внедряется в кость с большим трудом, приходится осуществлять давление по оси. При этом спица легко изгибается и при вращении травмирует окружающие ткани.
В таких случаях целесообразно использовать трубчатый направитель спицы, конец которого вдавливают в мягкие ткани. Г. А. Илизаров и соавт. (1977) рекомендуют даже прокалывать мягкие ткани бедра толстой полой иглой (в частности иглой-воздуховодом от системы для переливания крови) и через нее, как через направитель, вводить спицу. Это уменьшает травматизацию мягких тканей. При сверлении спицей толстого и прочного кортикального слоя кости в результате трения выделяется большое количество тепла, что может вызвать ожог кости или даже оплавление конца спицы. Для уменьшения этих опасностей лучше использовать спицы со специальной (перьевой) заточкой. Спицу вводят электродрелью с небольшим числом оборотов, делая частые остановки, постоянно охлаждая спицу спиртом или спиртоэфирной смесью.
При остеосинтезе переломов бедренной кости, как и диафизарных переломов других длинных трубчатых костей, целесообразно крайние кольца проводить параартикулярно — в области метафизов. В этих местах поперечное сечение кости имеет большую площадь, строение кости губчатое, и поэтому для проведения спицы не требуется больших усилий, спица от трения практически не нагревается и достаточно прочно фиксируется в кости.
В дистальном метафизе бедренной кости условия для проведения спиц весьма благоприятные. В области же проксимального метафиза — в вертельной области бедренной кости — спицы могут быть введены только через фронтальную плоскость (спереди назад или сзади вперед) или с небольшим углом отклонения. Поэтому Г. А. Илизаров (1977) рекомендует в верхней трети бедренной кости (на уровне малого вертела) вводить спицы Х-образно с небольшим (до 20 — 30°) углом перекреста и закреплять их в дугах.
Положение бедренной артерии определяют путем пальпации ее пульсации под паховой связкой. Спицу проводят спереди назад и изнутри кнаружи примерно под углом 15° к сагиттальной плоскости. 2-ю спицу проводят на этом же уровне и в той же плоскости под углом 30° к 1-й (под углом 15° к сагиттальной плоскости, но с другой стороны). Вместо кольца используют дугу, входящую в комплект аппарата Илизарова, к которой фиксируют концы натянутых спиц.
Необходимо помнить, что натяжение со значительной силой одной спицы может привести к ослаблению натяжения другой (уже натянутой) спицы в связи с упругостью дуги. Кольца, наложенные в нижней и средней третях бедра, и дугу, наложенную в верхней трети бедра, соединяют стержнями, располагающимися параллельно друг другу. Для этого, если необходимо, используют пластинчатые приставки. Кроме того, очень важно, чтобы отломки бедренной кости располагались ближе к центру колец, а перекресты спиц и наложение аппарата весьма сложны и не всегда обеспечивают достаточную прочность фиксации проксимального отломка бедренной кости, особенно, если он имеет небольшую протяженность. Поэтому некоторые хирурги (С. П. Введенский) рекомендуют предложение Г. А. Илизарова (Х-образное проведение спиц) сочетать с введением стержня. Заостренный стержень с нарезкой ввинчивается с наружной стороны в метафиз бедренной кости так, чтобы он прошел последний насквозь и конец его несколько выстоял.
Длинный, выстоящий из бедра снаружи конец стержня с помощью специального фиксатора скрепляют с дугой аппарата Илизарова, к которой прикреплены и натянутые спицы. Дугу соединяют стержнями с соответствующим дистально расположенным кольцом аппарата. Сочетание скрепления проксимального отломка бедренной кости с дугой аппарата с помощью стержня и Х-образно перекрещивающихся спиц обеспечивает более прочную его фиксацию. Однако расположение части дуги и выстоящих концов спиц на задней поверхности в верхней трети бедра доставляет больному значительные неудобства, в частности при положении в постели. Поэтому некоторые авторы (В. К. Калнберз) вводят в проксимальный отломок стержень не только с наружной стороны, но и с передней.
Выстоящие на наружной и передней поверхностях бедра длинные концы стержней скрепляют с полукольцом аппарата, располагающимся только по передней и наружной поверхности верхней трети бедра. Это обеспечивает достаточную прочность фиксации проксимального отломка и в то же время, высвобождая от аппарата заднюю часть бедра, создает большие удобства больному. Лучшим способом дополнительной коррекции положения отломков бедренной кости после наложения аппарата является изменение их положения спицами с упорными площадками, которые в последующем обеспечивают и большую прочность фиксации отломков. Наиболее целесообразно на каждый из отломков накладывать по 2 кольца, как при лечении диафизарного перелома любой трубчатой кости. Однако, если дистальный или проксимальный отломки коротки, то можно ограничиваться наложением на него 1 кольца, лучше с большим количеством спиц. Применение дополнительных спиц с упорными площадками служит средством не только для исправления положения отломков, но и для более прочной их фиксации.
При обездвиживании отломков с помощью внешнего аппарата кольца их могут соединяться длинными сплошными стержнями, но, учитывая
«конусность» бедра, необходимость использования дополнительных пластинок из-за несовпадения отверстия на разных по диаметру кольцах и их смещении относительно друг друга, более целесообразно попарное соединение колец (и дуг). Это увеличивает возможность коррекции положения отломков, в частности, угловым смещением пар колец, соединенных с отломками.
После операции больного укладывают на кровать со специальным щитом (с нишей для аппарата). Иногда можно уложить больного на обычной постели с использованием подушек. Аппарат, наложенный на бедро, может использоваться как подставка (с бедром, подвешенным в аппарате). Ходить с помощью костылей больные начинают после стихания острых явлений, обычно в конце 1-й недели после операции. Общую лечебную гимнастику проводят с 1-го дня, а по стихании острых явлений назначают осторожные и небольшие по объему движения в коленном суставе. Используют тепловые процедуры. Массаж проводить можно, но трудно из-за большого количества спиц. Слегка опираться на конечность разрешают при отсутствии болей.
Перевязки в первые 3 — 4 нед проводят ежедневно, затем 2 раза в неделю, в последующем — не реже 1 раза в 7 —10 дней. Аппарат снимают при определяемом по рентгенограммам сращении перелома. После снятия аппарата назначают осторожную, небольшую, постепенно увеличивающуюся нагрузку на ногу. Костная мозоль при снятии аппарата еще слабая, и при полной нагрузке может наступить ее деформация. Полную нагрузку после снятия аппарата разрешают при соответствующих рентгенологических данных. Тепловые процедуры, массаж, осторожную лечебную гимнастику назначают после заживления точечных ран на месте спиц.
Следует отметить, что остеосинтез переломов бедренной кости аппаратом сложен и трудоемок. Больной с аппаратом, наложенным на бедро, особенно на верхнюю часть, не может быть выписан для продолжения лечения амбулаторным порядком.
С.С. Ткаченко
Источник