Апофизарный перелом это
Лучевая диагностика перелома апофизарного кольца позвонка
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом апофиза позвонка, limbus vertebra (LV), отрывной перелом замыкательной пластинки, перелом угла тела позвонка, апофизеолиз позвонка, задняя краевая грыжа поясничного отдела позвоночника
2. Определения:
• Травматический перелом или отрыв кольцевого апофиза (КА)тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой:
о Перелом передней части апофиза носит название limbus vertebra
о Перелом задней части апофиза носит название перелома заднего апофизарного кольца (ПЗАК)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики перелома апофизарного кольца:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Отделение кольцевидного костного фрагмента от замыкательной пластинки позвонка у пациентов с незрелой костной системой
• Локализация:
о Наиболее часто — пояснично-крестцовый отдел позвоночника, грудная и шейная локализация встречаются редко:
— L3-S1
— ПЗАК обычно встречается на уровне L4, S1
о Могут поражаться верхняя или нижняя замыкательные пластинки; патология, известная под названием limbus vertebra (LV), характеризуется вовлечением обычно верхней замыкательной пластинки
о Перелом апофизарного кольца обычно наблюдается по срединной линии
• Размеры:
о Размеры фрагмента достаточно вариабельны
• Морфология:
о Фрагмент(ы) обычно имеет вытянутую форму, однако может быть и аморфным
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Костный фрагмент, отделенный от зоны дефекта угла замыкательной пластинки
о Более, чем в 50% случаев костный фрагмент не виден (в связи с тем, что он не оссифицирован или подвергся резорбции)
3. КТ при переломе апофизарного кольца:
• Костная КТ:
о Острое повреждение:
— ПЗАК: дугообразный или прямоугольный костный фрагмент, расположенный позади заднего края замыкательной пластинки
— Обычно хорошо видно «материнское» ложе фрагмента
— LV: изменения аналогичны ПЗАК, вентральная локализация, ± незначительно выраженный кифоз
о Несвежее или застарелое повреждение:
— Склероз фрагмента и краев материнского ложа
— Размеры дефекта обычно увеличены (особенно при LV)
4. МРТ при переломе апофизарного кольца:
• Т1-ВИ:
о Краевой дефект костного мозга тела позвонка с внедрением в дефект вещества межпозвонкового диска
о Гипоинтенсивный костный фрагмент, связанный с окружающими связочными структурами
о Костный фрагмент при ПЗАК, окруженный шарпеевыми волокнами = на сагиттальных МР-изображениях имеет вид буквы «Y» или цифры «7»
• Т2-ВИ:
о Дефект замыкательной пластинки; гиперинтенсивное вещество межпозвонкового диска между фрагментом и телом позвонка
о Часто можно видеть снижение высоты межпозвонкового диска ± обезвоживание вещества диска:
— И то, и другое со временем усиливаются
о Усиление сигнала прилежащих участков костного мозга в свежих случаях
• STIR:
о АналогичныеТ2-ВИ изменения, признаки отека более выражены
• T2*GRE:
о Акцентуация склерозированных участков кости при застарелых повреждениях
• Т1-ВИ с КУ:
о Усиление сигнала костного мозга в области материнского ложа при свежих повреждениях
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Эпидуральный дефект наполнения при ПЗАК
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиленный захват изотопа при свежих повреждениях
7. Другие методы исследования:
• Дискография (LV): проникновение контраста между фрагментом и телом позвонка
8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ в костном и мягкотканном режиме
• Протокол исследования:
о Ключом к постановке диагноза являются сагиттальные и аксиальные реконструкции
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция (старый перелом кольцевого апофиза поясничного позвонка): смещение и ремоделирование передне-нижнего апофиза L1 позвонка. Обратите внимание на интерпозицию вещества диска между фрагментом апофиза и основной массой тела позвонка.
(Справа) КТ, аксиальный срез: (этот же пациент) смещение кольцевого апофиза, этот срез более точно характеризует выявленные изменения именно как перелом, а не изолированную грыжу переднего отдела межпозвонкового диска.
в) Дифференциальная диагностика перелома апофизарного кольца:
1. Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки:
• Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у которых апофизы уже сливаются с телами позвонков
• Повреждение спинного мозга встречается чаще, чем при переломах апофизарного кольца
2. Грыжа Шморля:
• Дефект замыкательной пластинки занимает центральное положение, а не периферическую ее часть
• Отек костного мозга и накопление контраста при свежих повреждениях
3. Кальцификация и оссификация межпозвонкового диска:
• Сопровождающаяся болевым синдромом кальцификация пульпозного ядра межпозвонкового диска у детей, этиология неизвестна:
о Нередко многоуровневое поражение, шейный > грудной отдел, иногда — бессимптомное течение о Спонтанная резорбция кальцинатов и разрешение клинической симптоматики
4. Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит:
• Последствия длительного существующего дегенеративного поражения позвоночника, для детского возраста не характерно
• Фрагмент располагается на уровне межпозвонкового диска, а не выше или ниже него
• При оссификации фрагмента в его толще может быть виден костный мозг
5. Грыжа межпозвонкового диска:
• В подростковом возрасте встречается не часто, в первом десятилетии жизни-редко (травматического генеза)
(Слева) На сагиттальном STIR МР-И (свежий перелом кольцевого апофиза шейного позвонка) видны признаки отека костного мозга и отрыв передне-нижнего угла тела СЗ позвонка. Обратите также внимание на отек превертебральных мягких тканей, наблюдаемый при свежих повреждениях. Передняя продольная связка (ППС) интактна.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (этот же пациент): четко виден отрыв передненижнего кольцевого апофиза тела СЗ позвонка Превертебральные мягкие ткани увеличены в объеме, гортань оттеснена кпереди, что свидетельствует о свежем повреждении.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о LV: проникновение вещества пульпозного ядра между кольцевым апофизом и телом позвонка
о Перелом заднего апофизарного кольца (ПЗАК): описаны два возможных механизма развития:
— Механизм, аналогичный LV
— Грыжа пульпозного ядра диска с сохранением целостности шарпеевых волокон, но отрывом кольцевого апофиза
• Генетика:
о Нередко наблюдается при болезни Шейерманна
• Сочетанная патология:
о Грыжи межпозвонковых дисков о Кифоз
• Эмбриональная анатомия:
о Верхняя и нижняя поверхности развивающихся тел позвонков образованы тонкими утолщающимися по периферии хрящевыми пластинками → краевой хрящевой гребень
о Энхондральная оссификация этого гребня начинается в возрасте 7-9 лет → формируется КА
о КА (на рентгенограммах, сагиттальных/фронтальныхтомограммах) определяются как небольшие треугольные фрагменты в области углов тела позвонка
о КА отделен от тела позвонка тонкой хрящевой прослойкой до момента слияния с ним в возрасте 18-20 лет → эта зона на границе межпозвонкового диска с телом позвонка до момента окончания оссификации является слабым местом
о Наиболее периферические волокна фиброзного кольца диска (шарпеевы волокна) вплетаются к КА, фиксируя диски к телам позвонков
2. Стадирование, степени и классификация перелома апофизарного кольца:
• Модифицированная классификация Takata:
о Тип I: отрыв заднего кортикального края замыкательной пластинки (наиболее распространенный)
о Тип II: перелом центральной части заднего края замыкательной пластинки сформированием кортикально-губчатого фрагмента
о Тип III: перелом латерального угла тела позвонка
о Тип IV: перелом, захватывающий весь задний край тела позвонка от верхней до нижней замыкательной пластинки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещенный костно-хрящевой фрагмент края тела позвонка ± вещество межпозвонкового диска
• Шарпеевы волокна и задняя продольная связка обычно остаются интактными
4. Микроскопия:
• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (вещество диска)
• Часто в гиалиновом хряще отмечается базофильная дегенерация и очаги кровоизлияний
(Слева) КТ, сагиттальный срез (перелом заднего кольцевого апофиза шейного позвонка): небольшой костный фрагмент задненижнего края тела С6 позвонка с незначительным антелистезом С6. Этот небольшой костный фрагмент представляет собой задненижний кольцевой апофиз С6 позвонка (по сравнению с соседними уровнями в области задненижнего края тела С6 видно «пустое» материнское ложе фрагмента).
(Справа) Этот аксиальный КТ-срез (этот же пациент) подтверждает, что костный фрагмент тела С6 является смещенным кольцевым апофизом этого позвонка.
д) Клинические проявления:
1. Клиническая картина перелома апофизарного кольца:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о В острых случаях (у подростков) боль в спине
• Внешний вид пациента:
о Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины
о Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта
• ПЗАК: основная клиническая симптоматика:
о Острое начало >> более или менее длительный период болевого синдрома в нижней части спины ± ишиалгия:
— У 66% пациентов в анамнезе удается установить предшествовавший развитию клиники эпизод относительно незначительной травмы или подъема тяжести (тяжелая атлетика, гимнастика)
о Физикальное исследование: симптомы аналогичны грыже межпозвонкового диска
• LV: не удается установить провоцирующего фактора, длительный анамнез болевого синдрома в спине, иногда становится случайной находкой при обследовании:
о Физикальное исследование: уменьшение объема активных движений, ± усиление выраженности кифоза и боль при пальпации остистых отростков
2. Демография:
• Возраст:
о Старший детский и подростковый возраст
• Пол:
о М>Ж (в группе ПЗАК пациенты мужского пола составляют до 85%)
• Эпидемиология:
о В структуре хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте, случаи ПЗАК составляет 20% (пациенты возрасте 13-17 лет составляют 33% из них)
3. Течение заболевания и прогноз:
• LV: симптоматика разрешается по прошествии нескольких месяцев (чаще всего) или лет (редко):
о Данные литературы свидетельствует о превращении LV в грыжу Шморля вентральной локализации
• ПЗАК: результаты хирургического лечения хорошие и отличные, иногда может отмечаться легкий преходящий неврологический дефицит
4. Лечение перелома апофизарного кольца:
• LV: консервативное лечение — анальгетики и ограничение физической активности в острый период
• ПЗАК: основным методом является хирургическое лечение, консервативное лечение редко дает результаты:
о Одно- или двусторонняя ляминотомия с удалением костного фрагмента ± диска
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ
• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно выполнение МРТ в режимах Т2 FS/STIR
ж) Список использованной литературы:
1. Singhal A et al: Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation: a common entity. Pediatr Neurosurg. 49(1):16-20, 2013
2. Wu X et al: A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 22(3):475-88, 2013
3. Wu XY et al: Posterior lumbar ring apophysis fracture. Orthop Surg. 3(1):72-7, 2011
4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1 750-4, 2008
5. Sairyo К et al: Three-dimensional finite element analysis of the pediatric lumbar spine. Part I: pathomechanism of apophyseal bony ring fracture. Eur Spine J. 15(6):923-9, 2006
6. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003
7. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2):1 39-44, 2002
8. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281-7, 1998
9. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs NervSyst. 14(3): 131—4, 1998
10. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997
— Также рекомендуем «МРТ, КТ гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019
Источник
Не только костная ткань подвержена переломам. Иногда случаются ситуации, при которых нагрузка оказывается настолько сильной и неудачной, что помимо кости страдают другие ткани и соединения. Именно в подобных случаях происходит образование внутрисуставного перелома.
Что это такое
Диафизарный перелом —, это такой вид повреждения, который встречается довольно часто и возникает в середине кости, т.е. не затрагивает сустав и зависит полностью от характера полученной травмы.
Эпифизарный перелом в свою очередь является таким видом повреждения, при котором линия перелома полностью или какой-либо частью проходит сквозь внутрисуставную капсулу. При этом патологическое разрушение может затрагивать все части сустава, участвующие в обеспечении подвижности, включая связки, хрящи и кости.
При повреждениях подобного рода нередко происходит развитие гемартроза —, внутри сустава происходит скопление крови из сосудов, которые оказываются поврежденными вследствие перелома. После излития крови внутрь капсулы начинает развиваться воспалительный процесс.
Одно из возможных последствий подобного патологического процесса —, развитие артроза.
Разновидности
Характеристика травмы и ее разновидность определяется костью, к которой относится сустав.
Поскольку происходит нарушение костного сочленения и, как следствие, ограничивается подвижность и активность конечности, пострадавшему требуется длительное и серьезное лечение для восстановления полноценности всех функций.
При переломах верхних и нижних конечностей наиболее важно обращать внимание на целостность крупных суставов, поскольку именно они отвечают за полноценную подвижность рук и ног.
К серьезным переломам, требующим длительного лечения и восстановления можно отнести:
- перелом шейки бедра с затрагиванием тазобедренного сустава,
- повреждение коленного и голеностопного суставов, которые имеют достаточно сложное строение,
- нарушение целостности локтевого сустава,
- перелом плечевого сустава.
Классифицировать переломы внутри суставов можно исходя из следующих параметров:
- Если кость повреждена внутри, нет раны, не нарушена целостность кожных покровов, то перелом считается закрытым.
- Когда явно видны нарушения кожного покрова, а в самой ране наблюдаются обломки кости, то подобный перелом можно отнести к разряду открытых.
- В том случае, когда отделение происходит полностью, подобная травма называется полным переломом.
- Трещины, нарушения целостности хряща и иные травмы подобного вида называются неполными переломами.
Также помимо общей классификации переломов можно выделить частную, характерную именно для внутрисуставных повреждений:
- В том случае, если структура самого сустава оказалась неизменной и ненарушенной, то можно говорить о том, что данный перелом является стабильным.
- Если произошло нарушение суставной капсулы, явно выражены разрывы связок и образование отломков, то говорят, что имеет место быть перелом нестабильный.
Причины возникновения
Зачастую подобные переломы возникают в том случае, когда на конечность приходится сильный удар.
Наиболее распространенными причинами являются бытовые травмы и ушибы, а также ДТП, падение с высоты или рабочая травма на предприятии.
При этом не стоит забывать, что в группу риска входят спортсмены, выполняющие активные упражнения на скручивание конечностей или получающие частые удары и ушибы.
Симптомы
Любой перелом сопровождается болевыми ощущениями вне зависимости от того, затронут сустав или нет.
Но все же как всегда существует особенность, признак, характерный только для перелома сустава, что отличает подобную патологию от любой другой.
Для повреждения сустава характерны:
- боль носит резкий характер и усиливается при попытке совершить конечностью активное движение, а также при пальпировании поврежденного участка,
- двигательная функция сустава не выполняется в полном объеме,
- в области повреждения образуется отек,
- сустав деформируется, происходит смещение костей относительно друг друга,
- может возникнуть подвижность отломков в самом суставе, что причиняет сильную боль и дискомфорт пострадавшему.
Диагностика
Любые болевые ощущения после получения травмы должны стать поводом для обращения к специалисту для постановки диагноза и назначения грамотного лечения. В том случае, если помощь не будет оказана своевременно, могут возникнут осложнения.
Для того, чтобы диагноз был поставлен верно, врачи применяют специальные методы для определения локализации повреждения:
- Оценка внешнего состояния поврежденной конечности и места перелома. Опрос пациента и сбор информации о симптомах.
- Рентген поврежденного сустава и кости, сделанный в нескольких проекциях.
- Иногда в связи со сложностью оценки результата рентгенографии назначается исследование КТ или МРТ.
В любом случае диагностика должна быть проведена не только в виде осмотра, поскольку неверный диагноз может привести к плохим последствиям и даже полной потери двигательной способности руки.
Способы лечения
Лечение назначается только специалистом на основании тех результатов, которые были получены после проведения полной диагностики.
При этом обязательно стоит обращать внимание на то, что метод лечения будет зависеть от вида перелома, наличия осколков, а также повреждения самого сустава и прилегающих тканей.
К сожалению, при данном виде перелома консервативное лечение только в редких случаях позволяет добиться полноценного восстановления подвижности конечности, а также добиться правильного сращивания и верного сопоставления обломков кости.
Каждый случай должен быть рассмотрен индивидуально, а решение врача не должно основываться только на статистике без учета особенностей здоровья пациента.
В случае, если перелом произошел без образования отломков, то шанс на успешное консервативное лечение увеличивается. При этом пациенту накладывают гипс на поврежденную конечность с целью ограничения подвижности.
В некоторых случаях врачи принимают решение о необходимости применения скелетного вытяжения.
Оперативное лечение в свою очередь заключается в эндопротезировании сустава —, полной замене на искусственный протез, либо в сопоставлении отломков и применении сдерживающих металлических конструкций.
Главная задача специалистов при использовании винтов и спиц —, осуществление плотного контакта между всеми отломками.
В том случае, если между ними будут оставлены расстояния и контакт будет недостаточно плотным, может развиться деформирующий артроз.
Реабилитация
В обязательном порядке в период реабилитации пациент должен выполнять специальный комплекс упражнений, направленный на разработку ранее поврежденной конечности для восстановления ее полноценной подвижности.
При этом помимо ЛФК также может быть назначен лечебный массаж и перечень физиотерапевтических процедур, способствующих улучшению кровообращения и обмена веществ в зоне травмы для ускорения заживления и восстановления тканей.
Осложнения
Внутрисуставные переломы не проходят быстро и бесследно.
Зачастую после подобного травмирования может произойти развитие контрактуры и тугоподвижности поврежденной конечности.
Помимо этого есть шанс развития деформирующего артроза.
Заключение
Для того, чтобы избежать подобного перелома и дальнейших осложнений, необходимо избегать травмирования, проявлять осторожность в быту и при занятии спортом, а также внимательно следить за своим здоровьем и избегать повышенных нагрузок.
Источник