Антикоагулянты после перелома
10.06.2012
Тромбоэмболические осложнения: причины, лечение
По данным исследователей из детского медицинского центра Джона Хопкинса, у детей с переломами тазовых костей и бедра тромбоэмболические осложнения возникают крайне редко. В связи с чем, антикоагулянтная терапия должна назначаться только юным пациентам, имеющим повышенную свертываемость крови, обусловленную каким-либо заболеванием.
Результаты исследования будут полностью опубликованы в июньском номере журнала «Детская ортопедия». Ранее считалось, что риск тромбоэмболических осложнений у детей так же велик, как и у взрослых пациентов, и это оправдывало назначение антикоагулянтов при серьезных переломах.
Однако теперь, основываясь на полученных данных, исследователи считают, что проводить антикоагулянтную терапию у травмированных детей стоит только при наличии четких показаний, т.к. риск тромбоэмболии намного ниже риска развития кровотечения на фоне приема препаратов, препятствующих образованию тромбов.
В ходе исследования учеными был произведен ретроспективный обзор историй болезней 1782 детей, поступивших с травмами в медицинский центр Хопкинса в период с 1990 по 2009 год.
Тромбоэмболические осложнения зарегистрированы у трех детей, что составило всего 0,17%, при этом ни одно из этих осложнений не являлось потенциально опасным для жизни маленьких пациентов.
Исследователи считают, что эта научная работа является первым шагом в оценке риска тромбоэмболических осложнений у здоровых детей с переломами бедра и костей таза.
Полученные результаты должны помочь врачам рациональнее подходить к назначению превентивной (предупреждающей) антикоагулянтной терапии, которая может вызвать развитие серьезных побочных эффектов, таких как кровоизлияния в мозг, желудок и другие органы.
Антикоагулянты рекомендуется вводить взрослым пациентам с травмой для предотвращения тромбоза глубоких вен. По статистическим данным, полученным в ходе других исследований, тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 25 – 30% взрослых травмированных пациентов.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) приводит к образованию в них сгустков крови (тромбов), которые могут отрываться от стенки сосуда и с током крови попадать в легочную артерию, вызывая смертельно опасное осложнение – тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
Результаты предыдущих исследований также показали, что ТЭЛА у больных с ТГВ развивается в 5 – 22% случаев. По причине высокого риска осложнений антикоагулянтная терапия проводится у всех взрослых пациентов с переломом костей.
Скудные данные о риске тромбоэмболии среди детей не позволяли ранее сделать однозначный вывод о применении антикоагулянтов в педиатрической хирургической практике.
Риск возникновения осложнений от антикоагулянтной терапии
«Оценка соотношения неизвестного риска образования тромбов и риска возникновения осложнений от антикоагулянтной терапии – это как решение уравнения с двумя неизвестными, но мы надеемся, что полученные нами результаты внесут ясность в этом вопросе для педиатров», — говорит ведущий автор исследования Майкл Аин, доктор медицинских наук, детский хирург-ортопед из детского медицинского центра Хопкинса.
«Мы обнаружили, что тромбоэмболические осложнения встречаются крайне редко у здоровых детей с наличием травматических переломов. На основании этого мы считаем, что в педиатрической практике антикоагулянтные препараты должны вводиться только травмированным детям, страдающим некоторыми заболеваниями, повышающими свертывание крови. К таким заболеваниям относятся: определенные наследственные патологии, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования», — добавляет Айн.
В ходе исследования выявлено, что всем детям с ТГВ (3 случая) диагноз был поставлен на основании клинических симптомов данного осложнения и подтвердился при проведении УЗИ.
Симптомами ТГВ обычно являются: боль в ноге, припухлость или изменение цвета кожи, повышение местной температуры. Однако исследовательская группа предупреждает, что у многих пациентов тромбоз глубоких вен может протекать практически бессимптомно.
Всем детям с ТГВ (участникам исследовнаия) была назначена антикоагулянтная терапия, которая привела к полному выздоровлению. При этом ни в одном случае лечения каких-либо осложнений зафиксировано не было.
Несмотря на то, что 68 детям (4%) был установлен центральный венозный катетер — устройство, считающееся одним из основных факторов, повышающих риск развития тромбоза глубоких вен у здоровых детей, ни у одного из пациентов ТГВ не развился.
В то время как у трех детей с этим диагнозом центральный венозный катетер не устанавливался. Превентивную антикоагулянтную терапию получили 9% детей от общего количества, принявших участие в исследовании.
Ученые подчеркивают, что низкий уровень ТГВ в детской популяции вероятнее всего связан с тем, что большинство детей были здоровыми и не имели заболеваний, повышающих активность свертывающей системы крови, таких как врожденный порок сердца или рак.
Ссылки по теме:
- Новый имплант для лечения компрессионных переломов позвоночника
- Искусственный позвонок из титана
- Антикоагулянты при поясничной декомпрессии
Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
Переломы костей конечностей сопровождаются отчетливыми нарушениями капиллярного кровообращения без существенных изменений тонуса магистральных сосудов. Нарушения микроциркуляции при переломах носят разнонаправленный характер и зависят от локализации и тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, возраста больного, способа лечения и длительности иммобилизации. В 60 % случаев причинами нарушения кровообращения в области перелома являются повреждения вен либо их осложнения. Нарушения микроциркуляции в области перелома приводят к ишемическому синдрому и, как следствие, — замедлению репаративных процессов.
Микротромбозы плохо проявляются клинически, не позволяют достоверно определить уровень, характер и эмбологенность поражения, но оказывают существенное влияние на сроки консолидации и вероятность развития инфекционных осложнений. Выраженные расстройства регионарного кровотока в месте перелома костей приводят к усилению выпотевания плазмы в фасциальные футляры конечностей, образованию стойких плотных отеков, способных вызывать прекращение кровообращения, развитие ишемии, а затем и некроз тканей.
В клинической практике при лечении переломов посттравматические сосудистые нарушения часто не учитываются, что может существенно повлиять на сроки и исходы лечения.
С созданием и применением низкомолекулярных гепаринов появились новые возможности в профилактике микротромбозов и повышения эффективности лечения переломов костей.
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы, данные собственных клинических наблюдений позволили обосновать необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с повреждениями опорно-двигательной системы, а также при оперативных вмешательствах на тубчатых костях и крупных суставах.
Превентивные меры следует относить к неотложным мероприятиям, проводимым по жизненным показаниям у всех пострадавших с ограничением подвижности при повреждениях костей конечностей. В профилактике тромбозов вен различают специфические и неспецифические мероприятия.
Неспецифическая профилактика основана на активизации кровообращения и устранении застойных явлений крови в нижних конечностях, стимуляции фибринолиза воздействием физических факторов.
Специфическая профилактика воздействует на отдельные этапы гемокоагуляции. Убедительно доказана высокая эффективность в профилактике тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами костей низкомолекулярных декстранов (гепаринов), которые воздействуют на сосудисто-тромбоцитарный этап гемостаза. Низкомолекулярные декстраны уменьшают агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, повышают эндогенный фибринолиз, воздействуют на макрогемодинамику, компенсируя гиповолемию и гемодилюцию.
Важную роль в профилактике тромбоэмболических осложнений играют препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов — антиагреганты, которые не угнетают синтез физиологических антикоагулянтов.
Эффективность прямых и непрямых антикоагулянтов не вызывает сомнений, они значительно уменьшают вероятность тромбозов. Однако применение этих препаратов связано с угрозой повышения кровоточивости тканей, требует осторожности и динамического лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови.
Создание низкомолекулярных гепаринов открыло новые возможности в профилактике тромбозов и связанных с ними осложнений.
Низкомолекулярные гепарины отличаются более продолжительным эффектом, не требуют необходимости в ежедневном лабораторном контроле, а побочные осложнения развиваются значительно реже.
Для профилактики развития тромбозов при лечении пострадавших со скелетной травмой разработан алгоритм применения специфических и неспецифических мероприятий в зависимости от степени риска.
При хирургическом лечении переломов костей таза, позвоночника, нижних конечностей, крупных суставов, множественной и сочетанной травмы низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора.
Опыт клинического применения низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин, фрагмин) при хирургическом лечении 480 пострадавших с переломами костей голени, бедренной кости, крупных суставов, множественными и сочетанными переломами костей конечностей подтвердил высокую эффективность предупреждения сосудистых тромбозов и связанных с ними осложнений. Их применение отличалось простотой, удобством и надежностью. Уменьшилось число инфекционных осложнений в 1,5-1,8 раза. Нормализация регионарного кровообращения в поврежденном сегменте предупреждала развитие отеков, ишемию тканей и благоприятно влияла на репаративные процессы, снижала риск развития тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов вен в 2 раза.
Высокая эффективность, хорошая переносимость и безопасность низкомолекулярных гепаринов позволяет считать их применение оправданным и целесообразным при хирургическом лечении переломов костей. Раннее начало, комплексная и последовательная профилактика тромбоэмболических осложнений, своевременное выявление и лечение развивающихся осложнений способны уменьшить летальность, повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.
В. П. Хомутов, Ю. В. Гудзь
Центр стабильно-функционального остеосинтеза Елизаветинской больницы, кафедра военной травматологии и ортопедии ВМА, г. Санкт-Петербург
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Аварии, дорожно-транспортные происшествия, техногенные катастрофы происходят ежедневно. В наших руках оказалась огромная сила техники, которая по незнанию часто становится неуправляемой, калеча своих создателей. Травматическая болезнь часто сопровождается развитием тромбозов верхних, нижних конечностей, таза или тромбоэмболией ствола легочных артерий и ее ветвей.
ХИРУРГАМ нередко приходится сталкиваться с последствиями подобных осложнений, к сожалению, возможна даже внезапная смерть, обусловленная развитием тромбоэмболии. В дальнейшем нельзя исключить многократные рецидивы, причем развитие может происходить на протяжении нескольких лет. При этом повреждаются легочные сосуды, сосуды малого круга кровообращения с развитием сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. О предупреждении и лечении этого грозного заболевания расскажет доцент кафедры травматологии Российской медицинской академии последипломного образования Николай Никитич ШИПКОВ.
Сложный перелом
ФОРМИРОВАНИЕ тромбоза — закупорка сосуда тромбом, его рост, миграция, эмболизация (эмболия — закупорка сосудов принесенным с током крови оторвавшимся тромбом или его части), чаще всего магистрального ствола легочной артерии, — приводит к смертельному исходу или инфаркту легкого. Тромбозы и тромбоэмболии — самые тяжелые осложнения у больных травматологического профиля. Причем протекают они чаще всего незаметно.
В основном более тяжелые проявления венозной недостаточности проявляются при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Они крайне опасны. Такой тромбоз связан непосредственно с прямой травмой сосудистой стенки вены при переломе длинной трубчатой кости. Обычно тромбозы и тромбоэмболии встречаются сразу после получения тяжелых видов травмы, во время или после операций, а также после выписки больных на амбулаторное лечение.
Больные травматологического профиля явно «постарели», они попадают на больничную койку с массой хронических заболеваний, особенно с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения, сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен), сахарным диабетом, и при этом многие из них не обследованы. Более того, большая часть этих пациентов никогда и нигде не лечилась. Они не подозревают даже о своих скрытых болезнях, а многие, если и знают, то не в состоянии оплатить дорогостоящие лекарства.
Беда не приходит одна
ОСОБОЕ место занимают осложнения (тромбозы, тромбоэмболии, инфарктные пневмонии, нарушения мозгового кровообращения) у больных престарелого и старческого возраста с переломами шейки бедра, позвоночника. Оперативное лечение переносит незначительное количество пациентов (остеосинтез шейки бедра, эндопротезирование). Скелетное вытяжение, длительное неподвижное положение приводят к микротромбозам мельчайших сосудов ягодичных, крестцовых областей, области лопаток, микротромбозам легочной ткани и нарушениям кровоснабжения.
Таких больных лечат функционально: делают новокаиновые блокады, заставляют быть активнее, раньше начинать сидеть, обучают ходьбе на костылях с легкой опорой на поврежденную конечность.
Причина образования тромбов — переломы, хирургическая агрессия и т. п. Клинические проявления закупорки сосудов — появление болей в оперированной конечности, постоянно нарастающий отек. Неслучайно реаниматологи назначают антикоагулянты (разжижающие кровь препараты) прямого действия, чаще всего гепарин. Гепарин улучшает ток, текучесть крови и препятствует образованию тромбов. Постоянно, непрерывно ведется поиск гепариноподобных веществ, которые можно будет принимать внутрь.
Статистика последних лет по тромбозу глубоких вен нижних конечностей после оперативных вмешательств без применения антикоагулянтов такова:
— при протезировании тазобедренного сустава — 64-77%;
— коленного сустава — 45-55%;
— при остеосинтезе переломов бедренной кости — 53-76%;
— переломах позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга — 29-43%.
Когда возникает порочный круг
ДЛЯ профилактики тромбозов специалисты предлагают следующее:
— обязательно ходьбу на костылях без нагрузки на поврежденную конечность или ходьбу с дозированной нагрузкой на конечность;
— движение в голеностопных суставах, круговые движения неповрежденной конечности по типу движения на велосипеде;
— поднятие и опускание оперированной конечности, упражнения — «танец» надколенника, ежедневную тренировку четырехглавых мышц бедра;
— изометрические упражнения.
Именно здесь возникают проблемы с социальным положением пострадавшего. Методисты по лечебно-физкультурным комплексам обучили пациента ходьбе на костылях. Смысл ходьбы — борьба с гиподинамией, профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Условий для ходьбы дома нет. Нет человека, который мог бы проводить, подстраховать от возможного падения. У больного возникает страх упасть при ходьбе, и такой пациент предпочитает больше лежать, тем самым обрекая себя на малоподвижность, которая способствует развитию тромбоза глубоких вен нижних конечностей на фоне гиподинамии. Зачастую пациент перестает делать даже простейшие упражнения. Так возникает порочный круг.
Практические врачи чаще дают не совсем обоснованные рекомендации: создавать возвышенное положение нижних конечностей, бинтовать их эластичным бинтом или использовать ношение эластичных чулок. Возвышенное положение нижних конечностей достигается в кровати путем простого подъема их и укладывания на 20-30 градусов выше горизонтальной плоскости. Такой подъем обеспечивает, казалось бы, ускоренный кровоток в магистральных венах. Однако, как показали последние исследования по сканированию ног, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей есть величина постоянная и не зависит от их возвышенного положения.
Широко распространен миф среди врачей-практиков о необходимости бинтования конечностей или ношения эластичных чулок. Подобное мнение существует давно и обосновывается тем обстоятельством, что при сдавлеивании поверхностных вен увеличивается кровоток в глубоких венах на 20%, но это далеко не так. Несомненно заслуживает внимания электрическая стимуляция икроножных мышц.
Профилактика и лечение
В ТРАВМАТОЛОГИИ и ортопедии есть свои особенности и отличия. При переломах длинных трубчатых костей, позвоночника, таза сразу наблюдается формирование тромбозов в артериях, венах в 100% случаев. Хирургическая агрессия — операция остеосинтеза по необходимости — усиливает и увеличивает количество тромбов. В ортопедии этому способствуют многочисленные перевязки артериальных и венозных сосудов, рассечения мышечных массивов. Поэтому знака равенства по образованию тромбозов в хирургии при заболеваниях и в хирургии тяжелых повреждений, в ортопедии поставить невозможно. Даже щадящие эндоскопические операции не уменьшают риск тромбозов.
Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей состоит из двух этапов: стационарного и амбулаторного. Лечение и антикоагуалянопрофилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей в стационаре разработаны четко, под контролем лабораторных анализов, но совершенно иначе обстоят дела в амбулаторных условиях. Врачам хирургического профиля следует понять, что это также необходимо, как антибиотикотерапия при хирургической инфекции.
Врачи хирургического профиля (нейрохирурги, торакальные, абдоминальные хирурги, травматологи, ортопеды, урологи, гинекологи) должны давать четкие рекомендации по предупреждению тромбозов при выписке больных на амбулаторное лечение, постоянно помнить о посттромботической болезни пораженной конечности, которая может длиться от 5 до 15 лет, вызывая стойкие трофические нарушения (отеки, язвы, венозную недостаточность).
Все больные старше 40 лет становятся особо тромбоопасными. Это не значит, что у больных более молодого возраста все благополучно. Тромбоопасность существует независимо от возраста, пола и вида хирургического вмешательства.
Смотрите также:
- Инсульт — до и после… →
- Боль — «страж здоровья» →
- Отекшие ноги →
Источник