Анестезия при переломе нижней челюсти

Хирургическая экстракция смещенных/вросших зубов

Операция – Удаление зуба

Время – 3-45 мин

Боль – +

Положение – На спине, кольцо под голову и валик под плечи при удалении верхних зубов

Кровопотеря – Минимальная

Практические рекомендации – Назальная трубка и ИВЛ: экстубируют уже проснувшегося пациента. Назальная трубка и спонтанное дыхание: экстубируют в глубоком наркозе. ЛМ и СД.

Перед операцией

• Внимательно оцените состояние дыхательных путей. Проверьте проходимость носовых ходов.
• У пациента с абсцессом зуба может быть выраженный отек лица и тризм. Может понадобиться волоконнооптическая интубация, которую проводят до введения в наркоз.
• Получите согласие на введение НПВС в суппозиториях, если запланировано их применение.

Во время операции

• При простых/ односторонних экстракциях возможно применение ЛМ/оральной трубки.
• Интубируют с заранее профилированной назальной трубкой после нанесения вазоконстриктора на слизистую оболочку носа (см. выше).
• Глаза защищают салфеткой, фиксированной пластырем.

• Хирург должен анестезировать соответствующие терминальные ветви верхнечелюстного нерва (подглазничного, большого нёбного, верхненебного) и нижнечелюстного нерва (нижний альвеолярный, язычный, щечный, подбородочный) длительно действующим анестетиком, например, 0,5% раствором 6упивакаина с адреналином 1:200 000.

• Во время операции вводятся опиоиды и НПВС.
• Для минимизации риска инфицирования внутривенно вводят антибиотик (бензилпенициллин в дозе 600 мг).
• Для уменьшения отека вводят кортикостероиды (дексаметазон 8 мг в/в).
• Экстубируют в положении на левом боку с опущенным головным концом.

После операции

Сбалансированная анальгезия с регулярным введением парацетамола и НПВС. При необходимости выполняют анальгезию кодеина фосфатом или трамадолом по требованию. Прописывают противорвотное средство. В отделении инъекционные наркотики требуются крайне редко.

Особенности

Согласуйте с хирургом предполагаемую продолжительность операции. Следует помнить, что некоторые пациенты требуют общую анестезию только потому, что они просто боятся удаления зубов. Оперативное вмешательство может быть довольно простым и, следовательно, займет мало времени, что дает возможность применить миорелаксант короткого действия.

Верхнечелюстная/нижнечелюстная остеотомия

Операция – Хирургическое изменение лицевого скелета

Время – Длительно, 4-6 ч

Боль – ++

Положение – На спине, с поднятым головным концом, с головным валиком

Кровопотеря – Варьирует. Иногда тяжелая. Заготовить 2 стандартные дозы совместимой крови

Практические рекомендации – Назальная трубка и ИВЛ. Экстубируют проснувшегося больного. Артериальный катетер.

У пациентов, которым предстоит ортогнатическая операция, могут быть изолированные мальформации на одной челюсти или ассоциированные с множественными краниофациальными деформациями как часть синдрома. Часто таким пациентам уже проводились экстракция зубов и ортодонтические процедуры. Для исправления деформаций лицевого скелета может потребоваться множество хирургических процедур. Пациенты в основном подростки или лица немного старше двадцати лет, в хорошей форме и соматически не отягощены.

Перед операцией

• Внимательно оцените состояние дыхательных путей. Проверьте проходимость носовых ходов.
• Получите согласие на введение НПВС в суппозиториях, если запланировано их применение.
• Определите уровень гемоглобина и выполните пробу на индивидуальную совместимость, согласно принятой схемы, 2 стандартных дозы крови.
• Профилактика тромбоэмболии (чулки с дозированной компрессией, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин). Возможно использование в операционной устройства для перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей.

Во время операции

• Интубируйте через нос заранее профилированной назальной трубкой.
• Обеспечьте адекватный венозный доступ. В связи с длительностью операции следует подумать об использовании инвазивного мониторинга давления.
• Накладывают на глаза Lacrilube, затем прикрывают их салфеткой, фиксируемой пластырем.
• Очень аккуратно укладывают пациента на операционном столе. Голову кладут на подставку-кольцо и поднимают головной конец.

• Применяют сбалансированную анестезию. Стараются добиться, чтобы пациент сотрудничал, был в сознании и к концу операции и самостоятельно дышал, и поддерживал проходимость собственных дыхательных путей. Некоторые клиники предпочитают работать в условиях индуцированной умеренной гипотензии, помогающей минимизировать кровопотерю.

• Вводят антибиотик внутривенно.
• Используют кортикостероиды (дексаметазон 8 мг в/в) для уменьшения отечности.
• Согревают пациента. Измеряют центральную температуру, вводят внутривенно согретые жидкости, используют согревающий матрас и/или обдув теплым воздухом.
• Внимательно оценивают кровопотерю. В операционной довольно точно отслеживать концентрацию гемоглобина позволяет аппарат Hemocue.

• Обычно в конце операции челюсти пациента скрепляют проволокой вместе. До того, как это произойдет, необходимо убедиться, что глоточные тампоны удалены, а ротоглотка очищена от крови и тканевого детрита.
• Для снижения риска тошноты и рвоты используют противорвотные средства.

• Экстубируют только полностью проснувшегося пациента. Извлекают назальную трубку не до конца, обрезав ее на отметке 15 см на уровне ноздрей, и оставляют ее в качестве назофарингеального воздуховода.
• Небольшая доза наркотика внутривенно должна быть назначена в период пробуждения.
• Следует убедиться, что и врачу, и медсестрам известно расположение шин, фиксирующих челюсти вместе, а кусачки для шин все время находятся при пациенте.

После операции

• В некоторых отделениях таких пациентов отправляют в палату пробуждения. В других отделениях их отправляют в обычную палату после длительного периода пробуждения от анестезии.
• Назначают увлажненный кислород.
• Следует убедиться, что все оральные анальгетики прописаны в растворимой форме.
• Наркотические анальгетики в инъекционной форме в послеоперационном периоде требуются редко.
• Продолжают профилактическое введение антибиотиков и кортикостероидов в послеоперационном периоде по схеме, принятой в вашем отделении.
• Назначают жидкости внутривенно. Побуждают пациента начать пить как можно раньше.

Переломы скуловой зоны

Подъем сломанного скулового комплекса

Время – 10-45 мин

Боль – +

Положение – На спине, кольцо под головой

Кровопотеря – Минимальная

Практические рекомендации – Оральная трубка RAE и ИВЛ, ЛМ/СД

Внутренняя фиксация сломанного скулового комплекса

Время – 1-3 ч

Боль – ++

Положение – На спине, голова приподнята, кольцо под головой

Кровопотеря – Вариабельна, определить группу крови и иметь

Практические рекомендации – Оральная трубка RAE и ИВЛ.

Такие переломы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями глазного яблока и слезного аппарата. Это может ограничивать открывание рта из-за нарушения движений венечного отростка нижней челюсти опустившимся скуловым комплексом. После репозиции перелом может быть стабильным или нестабильным, требующим внутренней фиксации.

В основном оперативное вмешательство проводится из височного доступа или чрескожного доступа через щеку. Описаны также оральный и трансантральный доступы, однако их используют редко. При нестабильных переломах необходима фиксация пластиной или проволочное шинирование через кожные или интраоральные разрезы.

Перед операцией

• Тщательно оценивают пациента на наличие сопутствующих повреждений. Лечение этих переломов не имеет высокого клинического приоритета. Операция часто проходит легче, если с момента травмы прошло 5- 7 дней и отек лица уже начал спадать.
• Тщательно оценивают состояние дыхательных путей
• Необходимо получить согласие на НПВС в суппозиториях, если запланировано их применение.

Во время операции

• Интубируют пациента оральной RAE трубкой. Для репозиции отломков при простых переломах можно использовать армированную ЛМ, но лучше обсудить с хирургом, что требуется для фиксации.

• Глаза увлажняют и защищают.
• Голову пациента располагают на противоположной наркозному аппарату конце операционного стола, подложив под голову валик.
• Согревают пациента.
• По потребности вводят антибиотики и стероиды.
• Экстубируют в положении на боку, противоположном стороне перелома.

После операции

• Опиоиды внутривенно могут потребоваться в период пробуждения
• В отделении — сбалансированная анальгезия пероральными анальгетиками.

Переломы нижней челюсти

Операция – Репозиция и фиксация отломков нижней челюсти

Время – 2-3 ч

Боль – +

Положение – На спине, с поднятым головным концов, кольцо под головой

Кровопотеря – Вариабельна. Определить группу крови и иметь в запасе

Практические рекомендации – Назальная трубка и ИВЛ. Может потребоваться оптоволоконная интубация.

Лечение переломов нижней челюсти можно проводить путем закрытой репозиции с непрямой скелетной фиксацией (с использованием межзубной проволочной шины, арочных плиток, шин) или путем открытой репозиции с прямой скелетной фиксацией костными пластинами. При непрямой скелетной фиксации челюсти пациента фиксируют вместе только к концу операции. При прямой скелетной фиксации этого обычно не делают.

Перед операцией

• Тщательно оценивают сопутствующие повреждения.
• Особенно тщательно проверяют состояние дыхательных путей. У пациента может быть выраженный тризм или значительный отек мягких тканей.
• Оценивают состояние носовых ходов. Проверяют наличие признаков перелома основания черепа и ликвореи, являющихся противопоказаниями к проведению интубации через нос.

Во время операции

• Несмотря на то, что планируемая перед операцией интубация может казаться затрудненной (ограничение открывания рта из-за тризма, отечность лица), пациентов со свежими двусторонними переломами нижней челюсти сравнительно легко интубировать благодаря легкому выдвижению нижней челюсти вперед после обезболивания.

• Однако поддержание проходимости дыхательных путей может быть затруднено вследствие значительной подвижности нижней челюсти и отечности.
• Газовый вводный наркоз часто затруднен из-за болезненности при наложении лицевой маски.
• Если существуют сомнения относительно проходимости дыхательных путей, используют преоксигенацию с суксаметонием или фиброоптическую интубацию пациента в сознании.

После операции

Те же рекомендации, что и в случае с пациентами после верхнечелюстной/нижнечелюстной остеотомии.