Анестезия при переломе ключицы
#1
krasn-off
Отправлено 28 октября 2008 — 21:15
копался немного в литературе, инете, искал какие-нибудь заметки о регионарном обезболивании при остеосинтезе ключицы. честно говоря ничего конкретного не нашел. С4 — корешок (позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы) найти по парестезиям сложно, а если и попал то анестезия точно до ключицы получалась, ни сантиметр ниже, что конечно не устраивает. хотелось бы и грудино-ключичное и акромиальное сочленение заблокировать. есть у кого-нибудь какие-нибудь соображения?
#2
Alexander Leshkevich
Отправлено 28 октября 2008 — 21:41
krasn-off (28.10.2008, 21:15) писал:
копался немного в литературе, инете, искал какие-нибудь заметки о регионарном обезболивании при остеосинтезе ключицы. честно говоря ничего конкретного не нашел. С4 — корешок (позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы) найти по парестезиям сложно, а если и попал то анестезия точно до ключицы получалась, ни сантиметр ниже, что конечно не устраивает. хотелось бы и грудино-ключичное и акромиальное сочленение заблокировать. есть у кого-нибудь какие-нибудь соображения?
Плечевое сплетение межлестничный доступ. Я использую у детей, но сами понимаете, что ребенок все равно находится под наркозом поэтому всегда есть возможность углубить анестезию. Так что не могу сказать насколько этот блок эффективен при переломах ключицы у взрослых , которые находятся в сознании.
#3
Sergosh
- Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia
Отправлено 28 октября 2008 — 21:59
Межлестничный блок по Соколовскому с последующим турникетом на 10 мин (валик с давлением ручками) позволяет добиться адекватной анестезии
Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть
#4
Bandryl
Отправлено 28 октября 2008 — 22:04
А поставьте себя на место пациента, у которого «под носом» сверлят, работают распатором, ломают кости, вертят винты, вьют проволоку.
не уверен, что это очень приятно.
Может всё-таки проще общая анестезия?
#5
Alexander Leshkevich
Отправлено 28 октября 2008 — 22:06
Bandryl (28.10.2008, 22:04) писал:
А поставьте себя на место пациента, у которого «под носом» сверлят, работают распатором, ломают кости, вертят винты, вьют проволоку.
не уверен, что это очень приятно.
Может всё-таки проще общая анестезия?
Общая и плюс регионарная….
#6
Sergosh
- Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia
Отправлено 28 октября 2008 — 22:20
Представьте, что вводный наркоз будет кетамином, заинтубируют трубой 9.5 (других нет) вентилировать будут аппаратом РО-6, потом экстубируют и Вас будет тошнить до вечера (из-за галотана). Лучше регионарка
Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть
#7
Bandryl
Отправлено 28 октября 2008 — 22:40
Цитата
Общая и плюс регионарная….
Однозначно!!!
Цитата
Представьте, что вводный наркоз будет кетамином, заинтубируют трубой 9.5 (других нет) вентилировать будут аппаратом РО-6, потом экстубируют и Вас будет тошнить до вечера (из-за галотана).
Рекофол болюсом, 10 мг морфина на ввод, 25 мг кетамина, ларингеальную масочку (лучше Игель) на самостоятельное дыхание кислородно-воздушной смесью, рекофол инфузоматом, фентанил болюсами, а травматологам в руки 1% раствор лидокаина — и будет Щастье!!!
#8
Леонид_Кривский
Отправлено 28 октября 2008 — 23:25
Грудино-ключичное и акромиальное сочленения иннервируются n.suprascapularis (С4,С5,С6), т.е. верхними корешками плечевого сплетения. Достать их можно из межлестничного доступа (или Соколовский — он немного ниже классического доступа). Для обезболивания кожи над ключицей и плечом надо также делать наружное шейное (очень простой блок — просто обкалываете субфасциально кивательную мышцу по её задней поверхности прямо посередине). Проблема в том, что если не используется ультразвук, на межлестничный доступ люди вводят до 40 мл м/а. Если ещё и поверхностное шейное — доза получится выше токсической. С УЗИ все корешки из межлестничного доступа видны, как правило, очень хорошо. Опытные люди обходятся 10-15 мл анестетика.
Иллюстрации (и вообще отличный ресурс по региональной анестезии) здесь:
https://www.nysora.com/techniques/interscal…l_plexus_block/
https://www.nysora.com/techniques/superfici…l_plexus_block/
А вообще-то, комфорт больного имеет значение. Лёгкая анестезия с ЛМА после блокады предпочтительна. Хотя на протезирование плеча я всегда интубирую (с межлестничным) просто из-за того, что хирурги очень агрессивно тянут кости в разные стороны, голова больного мотается туда-сюда, маска просто может выпасть.
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#9
Шульц
Отправлено 29 октября 2008 — 07:45
Провёл 20 ключиц у взрослых чисто под региональной анестезией. (единичные седации дормикумом)
Методика не сложная: межлестничная блокада плечевого сплетения + инфильтрационная анестезия поверхностного шейного сплетения. Поиск стволов по парастезии уже забыт ввиду применения русской смекалки (:
Использую хохлятский кардиостимулятор (частота 70, 1,5-2,5 мВ) и обычную неизолированную иглу — всё, как сами понимаете, от бедности — но работает без проколов. Отрицательный зажим цепляется на иглу, надетую на шприц, после появления сокращений и проведения аспирационной пробы вводится анестетик. Анестетики применял разные, в зависимости от ситуации и наличия оных. Если хирурги торопили с началом, то первый шриц 20 мл 2% лидокаин, второй 20 мл 0,2% ропивакаин + 20 мл 0,2% ропивакаин веером на поверхностное шейное сплетение. Лучше понравились варианты 2% лидокаин 20 мл + 0,5% ропивакаин 20 мл (по скорости) или 20 мл 0,75% ропивакаин (по мощности и длительности послеоперационной аналгезии — до 10 — 12 часов! моторный блок при этом длился 4-6 часов)Более высокие концентрации не применял. 3 пациентам делал с бупивакаином 0,5% — 20 и 30 мл. Понравилось меньше — во-первых, сам нервничал, как бы в сосуд не попасть (: , во-вторых — моторный блок долгий, пациенты нервничали, что руку «не отпускает». Одним лидокаином проводниковые вообще не делаю — короткий блок на 2 ч., а с наркотиками сейчас очень ограниченно из- за непомерно раздутой «бухгалтерии», а так- до вечера у них не болит, а потом НПВС. В
ТВА с ИВЛ надобность отпала даже на длительные операции. Так что, рекомендую!
#10
Sergei
Отправлено 29 октября 2008 — 13:36
Bandryl (29.10.2008, 1:40) писал:
Однозначно!!!
Рекофол болюсом, 10 мг морфина на ввод, 25 мг кетамина, ларингеальную масочку (лучше Игель) на самостоятельное дыхание кислородно-воздушной смесью, рекофол инфузоматом, фентанил болюсами, а травматологам в руки 1% раствор лидокаина — и будет Щастье!!!
Да и без лидокаина все будет замечательно. На мой взгляд, у взрослых пациентов нет никакой необходимости при этом малотравматичном и коротком вмешательстве использовать регионарную анестезию. Дополнительные затраты времени на проведение регионарной анестезии и не более. В любом случае приходится использовать седатацию. Проще выполнить общую анестезию. Даже с поисковиком идентификация сплетения при сломанной ключице — не слишком приятная процедура.
Сергей.
#11
Mad_Doctor
Отправлено 29 октября 2008 — 15:47
Sergei (29.10.2008, 14:36) писал:
…у взрослых пациентов нет никакой необходимости при этом малотравматичном и коротком вмешательстве использовать регионарную анестезию. Дополнительные затраты времени на проведение регионарной анестезии и не более. В любом случае приходится использовать седатацию. Проще выполнить общую анестезию. Даже с поисковиком идентификация сплетения при сломанной ключице — не слишком приятная процедура…
Согласен, на большом потоке думать о том, что будет, если костоправы шарахнут локтём по лицу… не фкайф.
При тихой планомерной работе — да, можно себе позволить регионарные блокады, если пациент понимает, для чего он приехал в больницу и какие варианты обезболивания ему предлагают. В случае «сделайте мне, чтобы меня вырубило!» — типичные совеццкие фармакозависимые — лучше и проще общая анестезия.
Doctor, Mad Doctor…
#12
Undina
- Откуда:Россия
- Интересы:анестезиология и интенсивная терапия
Отправлено 29 октября 2008 — 21:05
Шульц (29.10.2008, 7:45) писал:
Использую хохлятский кардиостимулятор (частота 70, 1,5-2,5 мВ) и обычную неизолированную иглу — всё, как сами понимаете, от бедности — но работает без проколов. Отрицательный зажим цепляется на иглу, надетую на шприц, после появления сокращений и проведения аспирационной пробы вводится анестетик. Анестетики применял разные, в зависимости от ситуации и наличия оных.
А можно поподробнее про кардиостимулятор и неизолированную иглу? У нас в запасе-только знания топографической анатомии.Из оборудования-спинномозговые иглы и лидокаин,если,конечно,больной их купит.А не купит-тогда только кетаминовый наркоз.Потому что ничего другого нет.
#13
Alexander Leshkevich
Отправлено 29 октября 2008 — 22:39
Undina (29.10.2008, 21:05) писал:
А можно поподробнее про кардиостимулятор и неизолированную иглу? У нас в запасе-только знания топографической анатомии.Из оборудования-спинномозговые иглы и лидокаин,если,конечно,больной их купит.А не купит-тогда только кетаминовый наркоз.Потому что ничего другого нет.
А где это такой кошмар, если не секрет ?
#14
Undina
- Откуда:Россия
- Интересы:анестезиология и интенсивная терапия
Отправлено 29 октября 2008 — 22:53
В одной из областных больниц европейской части России.Да и в городских больницах тоже самое
#15
Alexander Leshkevich
Отправлено 29 октября 2008 — 23:08
Undina (29.10.2008, 22:53) писал:
В одной из областных больниц европейской части России.Да и в городских больницах тоже самое
Значит секрет ! Ну что тут ответить — «Это твоя родина сынок»…
#16
Орлов Евгений Анатольевич
Отправлено 30 октября 2008 — 17:26
Последние лет 10 крайне редко провожу общие анестезии для операций на ключице. Как правило хватает блокады по Соколовскому без всякого давления. Все случаи общей анестезии — примерно 15 процентов, это случаи, когда аналгезия была, но недостаточна. Сегодня был такой случай. Фиксация акромиально-ключичного сочленения под сочетанной анестезией: Соколовский плюс 5 мг дормикума и 0,1 мг фентанила в/в. операция шла 45 мин.
раненых не бросаем, пленных не берем.
#17
krasn-off
Отправлено 30 октября 2008 — 19:31
спасибо всем большое. сегодня кстати была пластика акромиально-ключичного сочленения, межлестнично (по парестезиям) ввел 400мг лидокаина с наропином и, на всякий случай непосредственно в место операции еще 200мг лидокаина с наропином. пропофол болюсом потом инфузоматом; проснулся когда хирурги методом «рычага» начали поднимать ключицу… добавил кетамин 50+сибазон 5мг, операция длилась 2 часа, швы на кожу были уже болезненны. удовлетворения от проведенной анестезии не получил, наверно без электростимуляции работать в наше время некорректно.
#18
Sergosh
- Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia
Отправлено 30 октября 2008 — 20:21
Орлов Евгений Анатольевич (30.10.2008, 17:26) писал:
случаи общей анестезии — примерно 15 процентов, это случаи, когда аналгезия была, но недостаточна
Вот для этого турникетик и держу, чтобы анестетик выше распространялся, иначе увеличивается риск недостаточного блока
Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть
#19
krasn-off
Отправлено 30 октября 2008 — 20:45
Sergosh (30.10.2008, 20:21) писал:
Вот для этого турникетик и держу, чтобы анестетик выше распространялся, иначе увеличивается риск недостаточного блока
а можно про турникетик поподробнее?
#20
Sergosh
- Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia
Отправлено 30 октября 2008 — 20:53
krasn-off (30.10.2008, 20:45) писал:
а можно про турникетик поподробнее?
Сразу после блока делаете валик из салфеток, накладываете параллельно ключице в надключичной области и создаете руками давление 10-15 мин, делается для того, чтобы раствор распространялся в межфасциальном простр-ве проксимальнее. Этот простой прием позволяет проводить под регионаркой все остеосинтезы дистальной и средней трети ключины. Гудинно-ключичное сочленение, как правило, все равно приходиться оперировать под общей анестезией
Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть
Источник
Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.
Техника проведения
Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:
- Больного кладут на спину, под шею и голову кладут плоскую подушку. Голова должна быть повернута в противоположную от места блокады сторону. Положение руки должно быть свободно свисающим вниз.
- Проводят обширную антисептическую обработку области, где будет проводиться блокада, частично включая шею и грудину.
- Посередине ключицы с верхней ее стороны определяют местонахождение подключичной артерии методом пальпации. Кнаружи от нее и несколько сзади находят плечевое сплетение.
- Делают предварительный инфильтрационный укол с прокаином перед основным обезболиванием руки, чтобы блокада прошла для пациента менее чувствительно;
- Перпендикулярно коже делают укол, вводя иглу без шприца, выше подключичной артерии на 1 см (толщину пальца).
- Игла вводится до упора в I ребро, скользя по его поверхности вплоть до ветвей плечевого сплетения.
- При стыке иглы и нервного ствола плечевого сплетения больной чувствует боли по всей протяженности верхней конечности вплоть до пальцев. Боль характеризуется как «стреляющая».
- Если из иглы показалась кровь, это говорит о попадании в сосуд. В таком случае иглу слегка отводят обратно и меняют ее направление. Если крови нет, это означает, что укол сделан верно, после чего вводят 20-50 мл анестетика (новокаин, лидокаин или прокаин 1%-ный).
Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период характеризуется временным двигательным параличом.
Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.
Препараты
Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Противопоказания
Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:
- если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
- неврологические заболевания верхних конечностей;
- кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
- категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
- непереносимость местных анестетиков;
- блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
- возраст до 10 лет;
- повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
- гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.
Показания
В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:
- противопоказания к общему наркозу;
- особо сложный перелом руки;
- пожилой возраст;
- ослабленное болезнью состояние пациента;
- длительная предстоящая операция на конечности;
- продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.
Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.
С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.
Осложнения
Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:
- токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
- механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
- аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
- осложнения, связанные с занесением инфекции;
- гипо- или пневмоторакс;
- двигательный паралич дольше допустимого;
- технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.
Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.
Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.
Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.
Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.
Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.
Основной минус надключичного метода
При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.
Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.
Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.
По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.
Источник