Анестезия при переломах и вывихах

С наступлением холодов и появлением гололёда пешеходы падают чаще и, как следствие, – учащаются случаи переломов и вывихов. В этих опасных ситуациях важно знать правила оказания первой помощи.

Перелом – это нарушение целостности кости, полное или частичное.

Чаще всего причиной перелома является падение или удар (травматические переломы); кроме того, существует ряд состояний, которые приводят к нарушению нормальной структуры кости, что, в свою очередь, способствует возникновению переломов (патологические переломы). Причиной таких переломов являются заболевания (например, остеопороз – заболевание, характерное для людей пожилого возраста), нарушение питания, чрезмерные физические нагрузки. Травматические переломы могут быть закрытыми, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек, и открытыми, сопровождающиеся их повреждением.

Переломы могут быть полными и неполными (надломы и трещины). Полные переломы подразделяются: со смещением и без смещения. Полные переломы без смещения характерны для детского возраста. В этом случае нет достоверных признаков перелома, их легко можно принять за ушиб. Именно поэтому во всех неясных случаях необходимо обращаться к врачу.

Вывихи – стойкое изменение правильных анатомических взаимоотношений (конгруэнтности) суставных поверхностей, сопровождающееся нарушением функции пораженного сустава.

Для переломов и вывихов характерным является появление боли в поврежденной части тела, отёка (припухлости) и кровоизлияния вследствие травматизации лимфатических и кровеносных сосудов, нарушение функции повреждённой конечности. Эти признаки переломов и вывихов являются косвенными, т.к. встречаются не только при данных состояниях, но и при ушибах и растяжениях.

Если помимо указанных признаков у пострадавшего отмечается деформация конечности, укорочение её длины, необычная (патологическая) подвижность кости, при осторожном ощупывании слышится костный хруст, можно с уверенностью говорить о переломе (даже при наличии одного из этих признаков) – это достоверные признаки перелома. При открытом переломе в ране можно увидеть костные отломки; возможно удлинение части конечности. Достоверными признаками вывиха является деформация конечности в области сустава, её характерное вынужденное положение, запустение суставной впадины; при попытке совершения пассивного движения конечности отмечается пружинящее сопротивление.

Первая помощь при закрытом переломе

Первая помощь при закрытых переломах заключается в обезболивании и иммобилизации. Обезболивание можно обеспечить местным применением холода, созданием покоя повреждённой конечности и приёмом анальгетиков (порядок их использования приводится ниже). Иммобилизация – создание неподвижности части тела, конечности.

В условиях города, когда «Скорая помощь» прибудет через несколько минут, повреждённой конечности необходимо обеспечить покой и приложить холод к месту травмы. Иммобилизацию проведут медицинские работники после надёжного медикаментозного обезболивания. В случае отсутствия возможности вызова экстренной медицинской помощи и необходимости самостоятельно доставить пострадавшего в лечебное учреждение после обезболивания (желательно медикаментозного) приступают к обеспечению неподвижности пострадавшей конечности. Для уменьшения боли из анальгетиков лучше использовать анальгин 1 – 2 таблетки (для взрослых и детей старше 12 лет). Таблетки лучше измельчить и дать в виде порошка. В этом случае обезболивающий эффект наступит через 10 – 20 минут. Перед применением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у пострадавшего непереносимости к каким-либо препаратам. Если таковая имеется, то медикаментов не давать.

Правила иммобилизации

Для создания неподвижности необходимо зафиксировать два сустава: выше и ниже перелома. При переломе плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава (при переломе плечевой кости – лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; при переломе бедренной кости – голеностопный, коленный, тазобедренный суставы). При закрытых переломах конечности придают физиологически правильное положение. Для верхней конечности – угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Для нижней конечности – угол 90° в голеностопном суставе, лёгкое сгибание в коленном суставе (угол 165° –170°). В качестве транспортных шин можно использовать подручный материал: доски, палки, лыжи и т.д. Их не накладывают на голое тело. Под костные выступы дополнительно подкладывают мягкую ткань. Одежду и обувь снимать не надо, если есть возможность осмотреть место повреждения.

При отсутствии какого-либо подручного материала для использования в качестве импровизированной шины можно выполнить аутоиммобилизацию, т.е. зафиксировать верхнюю конечность, прибинтовав её к туловищу, а повреждённую нижнюю конечность – к здоровой конечности.

Первая помощь при открытом переломе

В условиях города, когда «Скорая помощь» может прибыть через несколько минут, при открытом переломе первая помощь включает: остановку кровотечения (при артериальном кровотечении – наложение жгута), наложение стерильной нетугой повязки, обезболивание методом придания конечности наименее болезненного положения, прикладывания холода к месту травмы. Транспортную иммобилизацию произведут медицинские работники, предварительно выполнив медикаментозное обезболивание. Если нет возможности вызвать «Скорую помощь» и транспортировать пострадавшего вы собираетесь самостоятельно, необходимо выполнить транспортную иммобилизацию с помощью транспортных шин (при их наличии) или подручных средств после предварительного лекарственного обезболивания (при отсутствии аллергии).

Алгоритм оказания первой помощи при открытом переломе :

Остановка кровотечения (при артериальном кровотечении – наложение кровоостанавливающего жгута)
Обезболивание.
Наложение стерильной повязки на рану.
Иммобилизация.

Особенности иммобилизации при открытых переломах

При открытых переломах конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы.
Из раны ничего не вынимать, костные отломки не сопоставлять.
Давящую повязку на рану не накладывать.

Первая помощь при вывихах

Первая помощь при вывихах заключается в обезболивании и иммобилизации. Подходы здесь те же, что и при переломах. В случае ожидаемого быстрого прибытия «Скорой помощи» к месту травмы прикладывают холод и создают наиболее удобное (наименее болезненное) положение для пострадавшего. В автономных условиях пребывания пострадавшему необходимо дополнительно дать обезболивающий препарат, предварительно заручившись отрицательным ответом на вопрос о наличии лекарственной аллергии. После достижения эффекта обезболивания приступают к иммобилизации конечности. Особенность иммобилизации заключается в том, что конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы (поступают так же, как при открытых переломах). Нельзя пытаться самостоятельно вправить вывих, нужно помнить о том, что вывихи могут сочетаться с переломами.

Читайте также: Состояние перелома кости

Текст подготовлен, по материалам Малоймедицинскойэнциклопедии. — М.:Медицинскаяэнциклопедия. 1991-96гг., методистами по ОБЖ: Антоновым Н.В., Бычковым В.А., Герасимовой С.И., Труховым П.В.

Источник

ТОП 10:

На поле боя шприц тюбик. МПП наркотики Омедб наркотики, местная анестезия, наркоз. Местная анестезия оп Вишневскому, место перелома, шейная вагосимпатическая блокада выше перекреста кивательной мышцы с наружной яремной веной до передней поверхности позвоночника. Противопоказания для наркоза: ОЛ, угнетение ЦНС, снижение АД,. Проводниковая анестезия в нервные стволы и параневральную клетчатку. Показания: обширные повреждения мягких тканей, вывихи, переломы, краш-синдром. Противопоказания непереносимость, гнойные заболевания. Паранефральная блокада – угол 12 ребра и длинной мышцы спины. Спинномозговая ан6естезия между L3-L4.

3.Острая кровпотеря.

Патогенез: снижение ОЦК, падения венозного давления и минутного объема, повышение выброса КТА, спазм сосудов, ацидоз, нарушение микроциркуляции, олигоурия. Быстрая потеря 30% ОЦК, острая анемия, гипоксия мозга, смерть. Клиника: бледная влажная кожа, частый пульс, тахипноэ, в тяжелых случаях дыхание Чейн-Стокса. Снижение АД, ЦВД. Лечение: Поле боя, временная остановка кровотечения – наложение жгута, 2-3 тура с указанием времени, контроль наложения при исчезновении пульса. Прижатие артерии на протяжении в тех местах, где артерия находится вблизи кости. Сгибание конечности в суставе. Локоть к предплечью, ноги в коленном суставе. Тампонады раны и наложение давящей повязки (вены и небольшие артерии) но это никогда не применяют в области подколенной ямки — может развиться гангрена конечности. Можно эти процедуры сочетать с охлаждением. Прижатие сосуда в ране пальцем. Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд. Методы окончательной остановки кровотечения делятся на механические (перевязка сосудов в ране, на протяжении, закручивание мелких сосудов зажимом, тугая тампонада раны, клипирование сосудов, ушивание мягких тканей вокруг сосуда, искусственная эмболизация сосуда шариками силикона Показания к наложению сосудистого шва – необходимость восстановить проходимость магистральных артерий Использование сосудистых трансплонтатнов)

Физические методы остановки кровотечения ( диатермокоагуляция) , лазерная коагуляция, криохирургия.

Химические методы и биологические методы резорбтивные: прямое переливание крови, плазмы, тромбоцитарной массы. Местное действие – биологический тампон, гемостатическая губка, , тромбин,. Комбинированные методы лечения.

4. Огнестрельные ранения живота.

Пулевые, осколочные 1) непроникающие касательные, а) с повреждением только брюшной стенки, б) с повреждением внутренних органов, (под воздействием силы бокового удара) 2) проникающие — сквозные, слепые, а) без повреждения полых органов, б) с повреждением полых органов, в) с повреждением паренхиматозных органов, г) с сочетанными повреждениями полых и паренхиматозных органов, д) с повреждением почек и мочеточников

При повреждении полых органов наблюдаются боли в животе , тахикардия, снижение АД, бледность, дефанс передней брюшной стенки, отсутствие перистальтики, исчезновени печеночной тупости, из –за газа в брюшной полости. Признаки перитонита, боль в животе, сухой обложенный язык, жажда, заостренные черты лица, грудной типе дыхания, симптомы раздражения брюшины. При диагностировании или подозрении на повреждение внутр. органов необходима лапоротомия под ЭТН, и новокаиновой блокадой рефлексогенных зон живота. Оперативное вмешательство, вкл. в себя 4 этапа.

2) остановка кровотечения , 2) ревизия брюшной полости начиная с желудка затем последовательно осматривают живот 12 п.к , тонкий кишечник, толстый кишечник, заканчивает осмотром прямой кишки, почек, мочевого пузыря… 3) собственно оперативное вмешательство производят в зависимости от обнаруженных повреждений . Резекцию тонкой и толстой кишки производят редко., только при множественных ранениях. Возможно выведение к-ки на брюшную стенку, наложение анастомозов. Раны мочевого пузыря зашивают и накладывают надлобковый свищ. Почки ушивают или удаляют, при повреждениях поджелудочной железы вскрывают брюшину и тампонируют железу и выводят дренаж. Печень, тампонада сальником, наложение П-образных швов. Селезенку удаляют. г) туалет брюшной полости и закрытие брюшной раны. При необходимости в брюшную полость ставят дренажи, тампоны. Для профилактики перитонита, в брюшную полость вводят антибиотики. Во время лапоротомии возможна реинфузия крови, если с момента травмы прошло менее 4-х часов и кровь не загрязнена кишечным содержимым.

Этапное лечение открытая травма на поле боя > обезболивание, а/б, наложение повязки, (при вентрации в виде колодца). Перекладывать раненых на живот с носилок на носилки категорически запрещено. На МПП – обезболивание, исправление повязок, пропитывание антисептиками, введение антибиотиков, ПСС, АС. Противошоковая терапия. На Омедб-операция. Осложнения: в послеоперационном периоде чаще возникают в первые 10 дней а) раннее разлитой перитонит, расхождение лапоротомной раны, гнойники брюшной полости, кишечные свищи. Б) поздние свищи, спаечная болезнь, непроходимость.

Профилактика и лечение: а/б широкого спектра действия, перитонеальный диализ, форсированный диурез, борьба с парезом к-ка, профилактика и лечение пневмоний.

Б.17.

Деформирующий артроз

Дегенеративно-деструктивные процессы. Тазобедренный сустав — коксартроз.

Заболевание которое сопровождается разрушением головки бедренной кости и вертлужной впадины, проявляется нарушением двигательной и опорной функции 1) артороз, 2) асептический некроз, 3)кистовидное перерождение сочленяющихся поверхностей.

Группы: 1) гипопластические ( чаще у женщин беременность , роды) 2) постишемические ( после асептического некроза головки в рез-те, снижениея микроциркуляции, чаще встречается у мужчин в возрасте 20-25 лет) 3) посттравматический ( перелом шейки, вертлужной впадины, вертельный перелом, имитация анкилозов и контрактур) 4) постангиотрофичесикй б-нь Петерса ( юнешеский эпифизиолиз, остеохондропатия , медленное доброкачественное течение.) 5) постинфекционный ( пнригнойном туберкулезе, б-нь Бехтерева, ревматоидный артрит, быстрое течение которого приводит к контрактурам, далее анкилозам) 6) дисгормональный ( после длительного, приема антидепресанотов, гормонов) 7) идеопатический ( лица старше 50 лет, быстрое течение, кистообразование, перерождение головки, анкилоз)

Стадии: 1. Первоначальных изменений , умеренные боли с иррадиацией по внутренней поверхности бедра, в коленный сустав, поясницу, легко копируются , длинна конечности не изменена, мышцы не страдают. При осмотре: нарушение ротации, Тренделенбург +, походка не изменена, На рентген в конце стадии субхондральные изменения головки, уменьшение суставной щели, . диагностика с помощью КТ, ЯМР, тепловизор, сцинтиография.

2) Деформация суставных поверхностей за счет разрастания костной ткани. Ограничение движения боль при ходьбе, походка с опорой, сгибательно — приводящая ротационная контрактура, утиная походка, на рентгене, — прогрессирующий склероз на все отделы головки бедра. 3) Кистозные полости, период обострения, гипотрофия мышц усиление боли. На рентгене просветление со склеротическими венчиками. 4) Полное разрушение суставных поверхностей, прогрессия тугоподвижности. Лечение: Консервативное – ограничение нагрузки, хондропротекторы (румалон) витамины (РР, В 12, С) ФТЛ, плавание в морской воде, оперативно – корригирующая операция (остеотомия бедра, денервация,коррекция), стабилизирующая (хелотомия с моделированием головки) артродез, полиативный , аллопластика.

Источник

Особенности анестезии при переломах конечностей

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

Возраста пациента (дети > взрослых).
Признаков дистальной ишемии (срочно).
Наличия открытого перелома (срочно).
Наличия компартментного синдрома (срочно).
Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
Надобности в других операциях.

Общие положения

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.

Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.

Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.

Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Анестезия при переломах конечностей

Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время — 5 мин-3 ч

Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

Перед операцией

Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.

Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.

У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

Во время операции

Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.

Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

После операции

Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Особенности

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.

В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.

Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.

Компартментный синдром

Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.

Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:

Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
В поздней стадии — слабость или паралич конечности.
Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.

Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.

У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.

Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.

Особенности

Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.

Местные блокады и компартментный синдром

Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.

Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.

Источник