Анестезия места перелома диафиза

Особенности анестезии при переломах конечностей

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

Возраста пациента (дети > взрослых).
Признаков дистальной ишемии (срочно).
Наличия открытого перелома (срочно).
Наличия компартментного синдрома (срочно).
Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
Надобности в других операциях.

Общие положения

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.

Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.

Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.

Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Анестезия при переломах конечностей

Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время — 5 мин-3 ч

Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

Перед операцией

Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.

Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.

У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

Во время операции

Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.

Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

После операции

Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Особенности

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.

В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.

Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.

Компартментный синдром

Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.

Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:

Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
В поздней стадии — слабость или паралич конечности.
Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.

Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.

У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.

Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.

Особенности

Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.

Местные блокады и компартментный синдром

Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.

Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.

Источник

Локализация перелома	Показания	Количество анестетика (новокаин) и дозировка
Диафиз бедра	+	1 %-ный р-р – 20,0 в область перелома с наружной поверхности
Кости голени (диафиз)	+	2 %-ный р-р – 10,0 в область перелома большеберцовой кости через толщу мягких тканей
Кости стопы	±	2 %-ный р-р или 1 %-ный р-р – 5,0 в область перелома с тыльной поверхности
Ключица	±	2 %-ный р-р или 1 %- ный р-р – 5,0 в область перелома
Диафиз плечевой кости	+	2 %-ный р-р – 10,0 в область перелома
Кости предплечья (диафиз)	±	2 %-ный р-р или 1 %-ный р-р по 5,0 в область перелома каждой кости с тыльно-боковой поверхности
Кости кисти	±	1 %-ный р-р – по 2,0 в область каждого перелома
Кости предплечья (дистальный метафиз)	±	2 %-ный р-р или 1 %-ный р-р – 5,0 в область перелома с тыльной поверхности

Читайте также: Перелом бедра схема

Примечание:

+ – выполнение анестезии показано;

± – выполнение анестезии возможно, однако лучше от нее отказаться в пользу введения общих анальгетиков и полноценной транспортной иммобилизации.

Общие анальгетики наркотического и ненаркотического ряда позволяют даже в максимально допустимых дозах только снизить болевой синдром. Следует предпочесть внутривенный путь введения, так как на фоне уже развившегося шока с централизацией кровообращения периферический кровоток (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) существенно замедляется, и введенные внутримышечно или подкожно препараты могут не привести к ожидаемому эффекту.

Спинномозговая анестезия эффективна при переломах нижних конечностей, позволяет достичь полного обезболивания, однако сама по себе способна вызвать гипотонию, и на фоне развивающегося шока может быть применена с большой осторожностью и только специалистом-анестезиологом, имеющим возможность в случае осложнений сразу перейти к наркозу с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Кроме того, после выполнения спинномозговой анестезии пациента нельзя присаживать, что нельзя исключить в процессе дальнейшей эвакуации. Перидуральная анестезия лучше управляема, однако более технически сложна в выполнении и требует большего времени, в связи с чем может быть рекомендована только в условиях развернутого госпиталя, но не непосредственно в зоне ЧС перед транспортировкой, хотя по эффективности и безопасности, конечно, представляет оптимальный вариант.

Общий наркоз (с сохранением спонтанного дыхания или с использованием ИВЛ) может быть рекомендован только в госпитале или в исключительных случаях в процессе транспортировки пострадавшего санитарным транспортом в сопровождении специализированной реанимационно-анестезиологической бригадой.

Нельзя забывать и о том, что полноценно выполненная транспортная иммобилизация имеет не меньший (а в некоторых случаях и больший) обезболивающий эффект, чем многие медикаментозные воздействия.

Иммобилизация. Выделяют транспортную и лечебную иммобилизацию. Транспортная иммобилизация доступна и необходима на всех этапах; лечебную выполняют только после установки окончательного диагноза. Показания к транспортной иммобилизации очень широкие, противопоказаний нет. Транспортные шины можно накладывать даже поверх обширных ран или ожогов. Полноценно выполненная иммобилизация при переломах имеет совокупный эффект, заключающийся в обезболивании, профилактике вторичных смещений и дополнительных повреждений тканей костными отломками, уменьшении кровотечения, профилактике инфекционных осложнений (при открытых повреждениях). В связи с этим транспортная иммобилизация показана при выявлении не только достоверных, но даже хотя бы одного из косвенных признаков перелома.

На месте происшествия, в зоне ЧС установить окончательный диагноз иногда сложно даже специалисту, но это и не нужно. Однако без точного диагноза противопоказанными являются все манипуляции с поврежденной конечностью, направленные на репозицию костных отломков, устранение вывиха и т.д. Транспортная иммобилизация должна быть выполнена без изменения положения конечности. При оказании первой помощи наиболее просто и эффективно выполнить аутоиммобилизацию, фиксировав ногу к противоположной ноге, а руку к туловищу. Использование подручных средств, вопреки распространенному мнению, может иметь только вспомогательное значение, так как весьма трудно подобрать для этой цели предметы необходимой конфигурации. В то же время нельзя полностью отказываться от возможности использовать подручные средства для транспортной иммобилизации, так как при некоторых локализациях повреждений они весьма эффективны.

Достаточно эффективно при определенных локализациях повреждений может быть использование бинтовых мягких повязок.

Табельные средства транспортной иммобилизации (транспортные шины) позволяют более эффективно выполнить и сохранить надежную фиксацию на достаточно длительный срок, который может понадобиться для эвакуации пострадавшего.

Иммобилизация должна быть не только полноценной, но и безопасной. Для этого следует неукоснительно соблюдать ряд правил:

— транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше с момента повреждения;

— транспортные шины должны обеспечивать иммобилизацию не только поврежденного сегмента конечности, но и, как минимум, двух смежных суставов; три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы);

— при иммобилизации конечности не следует пытаться исправить ее положение, выполнить репозицию или вправление вывиха, так как это может привести к дополнительным повреждениям, развитию или усугублению шока;

— транспортные шины накладывают поверх одежды или обуви, что позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего и использовать одежду или обувь в качестве дополнительных прокладок между кожей и шинами;

— шина должна быть отмоделирована до наложения, категорически запрещается моделировать шины на пострадавшем;

— с целью профилактики пролежней шину перед наложением обматывают мягким материалом, а на костные выступы накладывают прокладки из марли или ваты;

— в зимнее время иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить.

Опасности, связанные с выполнением транспортной иммобилизации:

— дополнительная травматизация при попытке снять с пострадавшего одежду перед наложением шины из-за удаления мягкой прокладки между шиной и сегментом;

— возникновение пролежней, потертостей, эпидермальных пузырей (фликтен) при наложении жестких шин без мягкой прокладки и защиты костных выступов;

— недостаточно надежная иммобилизация, травмирование мягких тканей при наложение шин без моделирования;

— при моделировании шин на пострадавшем резко возрастает вероятность дополнительной травматизации мягких тканей, сосудов, нервов;

— при иммобилизации только поврежденного сегмента без захвата смежных суставов не обеспечивается полноценное обездвиживание;

— слишком тугое подбинтовывание шины вызывает сдавление мягких тканей, нарушение кровообращения в конечности, развитие ишемии.

Классическим вариантом табельных шин по-прежнему остаются лестничные шины (Крамера); они наиболее универсальны и могут быть применены для иммобилизации самых разнообразных повреждений. Однако для некоторых повреждений существуют также более легкие, удобные в применении и портативные их аналоги (например, складные или сетчатые шины).

Применение лубочных шин ограничено отсутствием возможности моделирования. Сетчатые шины недостаточно прочны и могут быть применены только для иммобилизации небольшого сегмента.

Пневматические шины имеют ограниченное применение и не могут быть рекомендованы к использованию в условиях ЧС, так как при открытых переломах могут усиливать кровотечение, работая как венозный жгут, они также подвержены механическим повреждениям.

Наиболее эффективными являются вакуумные шины или вакуумный матрас, которые позволяют быстро достичь абсолютно точного моделирования и максимально жестко фиксировать поврежденный сегмент практически в любом положении.

Для повреждения различной локализации разработан наиболее оптимальный вариант транспортной иммобилизации.

При переломах ключицы, лопатки, повреждениях мягких тканей плеча и надплечья используют повязку Дезо или косыночную повязку. В подмышечную впадину рекомендуется вложить небольшой ватно-марлевый валик. Для иммобилизации переломов ключицы лучше использовать 8-образную повязку.

При повреждении плечевой кости накладывают лестничную шину Крамера от здорового надплечья до пястно-фаланговых суставов. Рука согнута в локтевом суставе на 90°, разогнута в лучезапястном суставе на 45°. Предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией. В подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик. Руку подвешивают к шее с помощью косынки или бинта. При повреждении локтевого сустава лестничную шину допустимо накладывать до надплечья на поврежденной стороне.

При повреждении предплечья накладывают лестничную шину Крамера или (что менее надежно) сетчатую шину с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Хорошая иммобилизация достигается с помощью вакуумной шины, предназначенной для верхней конечности.

При повреждении области лучезапястного сустава и кисти накладывают лубочную или сетчатую шину, бинтовую повязку. Допустимо использовать отмоделированную шину Крамера. После шинирования верхняя конечность должна быть дополнительно фиксирована с помощью повязки-змейки или косыночной повязки.

При повреждении бедра, тазобедренного сустава «классическую» шину Дитерихса применяют редко ввиду того, что она громоздка и требует много времени для наложения. Чаще используют комбинацию из шин Крамера аналогичной длины и крепления, однако при этом трудно достичь надёжной иммобилизации, а сама манипуляция довольно травматична. Оптимальным вариантом является использование вакуумного матраса.

При повреждении коленного сустава, голени, голеностопного сустава используют лестничные шины с трех сторон (сзади с боков) до верхней трети бедра, а также специальные складные картонные шины или вакуумные конструкции.

При повреждении стопы накладывают лестничные шины с трех сторон до верхней трети голени или используют складную шину.

При необходимости длительной (свыше суток) транспортировки даже отмоделированные транспортные шины могут вызвать местные осложнения в зонах их контакта с тканями (потертости, фликтены, пролежни). Поэтому в отдельных случаях бывает целесообразно заменить транспортные шины глубокими подкладочными (с ватно-марлевой толстой прокладкой) гипсовыми лонгентыми повязками (но не циркулярными!). Повязки эти накладывают без попыток репозиции, они просто являются альтернативой транспортным шинам в специфических условиях необходимости длительной транспортировки и применяются не часто.

Рекомендуемые варианты транспортной иммобилизации в догоспитальном периоде приведены в табл. 2.Таблица 2

Дата добавления: 2016-10-22; просмотров: 1026 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов