Анатомия перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра – это нарушение анатомической целостности бедренной кости в области самой тонкой части ее проксимального (верхнего) конца. Объем повреждения (полный перелом – полное разъединение костных отломков, неполный – «трещина» кости) зависит от силы приложенного механического воздействия.

Анатомия бедренной кости и шейки бедра

Бедренная кость является длинной трубчатой костью, в ней выделяют такие анатомические части, как тело (диафиз) и два конца (эпифиза) – проксимальный и дистальный. Верхний эпифиз бедренной кости имеет сложное строение, прямолинейный ход тела бедренной кости вверху как бы заканчивается двумя утолщениями – большим (верхним) и малым (нижним) вертелами, после чего от диафиза под углом отходит самая тонкая и хрупкая часть бедренной кости – ее шейка. Посредством шейки тело бедренной кости соединяется с головкой бедренной кости – округлым образованием, которое соединяется с вертлужной впадиной тазовой кости, формируя тазобедренный сустав. Структуры тазобедренного сустава объединены суставной капсулой, прикрепляющейся по краю вертлужной впадины. Внутри сустава также расположена круглая связка головки бедренной кости, в составе которой к головке подходят кровеносные сосуды и нервы.

Строение правого тазобедренного сустава

Функция тазобедренного сустава состоит в обеспечении возможности сгибания/разгибания и вращения бедра относительно таза.
В понятие «перелом шейки бедра» традиционно включаются три вида переломов:

• перелом собственной шейки бедра
• перелом головки бедренной кости
• перелом большого вертела.

Переломы вертлужной впадины рассматриваются как отдельный вид переломов и в данное определение не входят.

Причины и факторы риска перелома шейки бедра

Наиболее часто встречающимся механизмом перелома шейки бедра является прямое воздействие механической силы на область верхнего эпифиза бедренной кости – к примеру, падение или удар, направленный непосредственно на тазобедренный сустав.
Существуют определенные патологические состояния, при которых переломы шейки бедренной кости встречаются очень часто, а потому их можно назвать факторами риска для данной патологии – в первую очередь, это остеопороз, вследствие которого происходит разрежение и ослабление костной ткани. Также среди факторов риска перелома шейки бедренной кости можно назвать злокачественные опухоли, уменьшение шеечно-диафизарного угла и снижение защитно-амортизационных свойств хрящевой ткани и связочного аппарата сустава (характерные дегенеративные изменения, встречающиеся в пожилом возрасте), ослабление мышечного тонуса.
Особенно подвержены данному виду переломов женщины в постменопаузе, поскольку данный период неразделимо связан с развитием остеопороза, обусловленного гормональными перестройками.

Симптомы перелома шейки бедра

1. Боль в области тазобедренного сустава, в верхней части бедра и/или в паховой области. Боль может быть выражена довольно слабо, но усиливается при попытке движения.
2. Затруднение или невозможность сгибания или вращения в тазобедренном суставе.
3. Если бедренная кость была изначально ослаблена, к примеру, вследствие опухолевого процесса, то боль в паху или в области бедра может являться предвестником перелома и предшествовать ему в течение некоторого времени.
4. При наличии полного перелома поврежденная конечность часто становится заметно короче здоровой вследствие смещения отломков в вертикальной плоскости.
5. Характерна позиция наружной ротации – стопа и колено поврежденной конечности развернуты кнаружи.

Положение наружной ротации левой ноги

Диагностика перелома шейки бедра

Рентгенограмма. Перелом шейки бедренной кости МРТ. Перелом бедренной кости

1. Анамнез – наличие факта падения или удара в области тазобедренного сустава, тщательная оценка известных факторов риска.
2. Характерные жалобы – боль, нарушение функции тазобедренного сустава.
3. Физикальное обследование – при осмотре можно выявить относительное укорочение поврежденной конечности, деформацию и признаки механического воздействия (кровоподтеки, ссадины) в области тазобедренного сустава, при пальпации определяется болезненность в области тазобедренного сустава, верхней части бедра, паховой области.
4. Рентгенография – метод лучевой диагностики, являющийся «золотым стандартом» диагностики переломов, в том числе переломов шейки бедренной кости.
5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод диагностики, основанный на эффекте ядерно-магнитного резонанса. Применяется в тех случаях, когда имеются указания на недавнее падение и жалобы на боль характерной локализации, но на рентгенограммах признаков повреждения не видно – такая ситуация может возникнуть при наличии неполного перелома шейки бедренной кости, так называемого «скрытого» перелома.
6. Компьютерная томография (КТ) – метод послойного исследования тканей и органов с помощью рентгеновского излучения. Используется для выявления «скрытых» переломов при наличии противопоказаний к проведению МРТ, однако является менее чувствительным.

Виды переломов шейки бедра

Интракапсулярный перелом шейки бедра Межвертельный перелом шейки бедра Подвертельный перелом шейки бедра

1. Интракапсулярный перелом. Происходит повреждение на уровне головки или шейки бедра в пределах суставной капсулы. Данные переломы опасны повреждением круглой связки головки бедренной кости и проходящих в ней кровеносных сосудов, что сопровождается ухудшением кровоснабжения головки и шейки и, соответственно, плохим заживлением костной ткани.
2. Межвертельный перелом. Повреждение определяется между шейкой бедренной кости и малым вертелом. Данный вид перелома носит такое название, поскольку линия перелома в большинстве случаев проходит между малым и большим вертелами.
3. Подвертельный перелом. Повреждение располагается ниже малого вертела на протяжении около 5 см.

В некоторых случаях линия перелома может проходить более чем через одну из перечисленных зон. Это принимается во внимание при проведении хирургического лечения.

Лечение перелома шейки бедра

После установления диагноза «перелом шейки бедра» производится оценка общего состояния пациента и наличия у него каких-либо сопутствующих патологий. В некоторых ситуациях состояние пациента может быть таково, что хирургическое лечение будет ему противопоказано. В этих случаях тщательно взвешиваются и сравниваются риски от проведения анестезии и операции с общим благополучием пациента и интенсивностью боли.
На данный момент общепринятым является мнение, что наиболее рациональной тактикой является проведение оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. Однако при этом необходимо убедиться, что общее состояние пациента позволяет провести операцию.

Консервативное лечение перелома шейки бедра
Консервативное лечение заключается во внешней фиксации костных отломков в правильном положении, наиболее распространенный способ – гипсовая повязки и скелетное вытяжение конечности.
Консервативное лечение перелома шейки бедра у взрослых людей малоэффективно, поскольку в силу очень обособленного кровоснабжения области тазобедренного сустава самостоятельное сращение отломков происходит очень медленно. В настоящее время консервативное лечение может быть рекомендовано в лишь некоторых случаях случаях:

1. Если пациент находится в настолько тяжелом состоянии, что ему противопоказано проведение любого вида анестезии.
2. Если пациент до момента получения травмы был не способен ходить и передвигался в инвалидной коляске.
3. Некоторые виды переломов при отсутствии повреждения структур круглой связки головки бедренной кости могут быть достаточно стабильно зафиксированы без необходимости проведения оперативного вмешательства. Однако при этом все равно существует риск, что так называемый «стабильный» перелом может оказаться нестабильным, что приведет к смещению костных отломков относительно друг друга, поэтому необходимо проводить регулярный рентген-контроль области перелома. Кроме того, консервативное лечение обычно связано с длительной иммобилизацией в лежачем положении и, как следствие этого, такими осложнениями, как пневмония, пролежни, тромбозы, кишечная непроходимость.

Оперативное лечение перелома шейки бедра
Оперативное вмешательство производится под общей (наркоз) или спинальной (проводниковой) анестезией.
Интракапсулярный перелом.
Если линия перелома локализуется исключительно на головке бедренной кости, цель операции заключается в фиксации травмированного или смещенного отломка кости. Часто при данном повреждении встречается также перелом вертлужной впадины, это также принимается во внимание во время операции.
При переломе такого типа доступ к травмированной области может быть осуществлен как спереди, так и сзади. Иногда для обеспечения лучшего обзора места перелома могут быть использованы оба доступа одновременно.
При наличии истинного интракапсулярного перелома фиксация может быть обеспечена как с помощью отдельных винтов, так и с помощью одного более крупного компрессионного винта, который проводится сквозь цилиндр, закрепленный на специальной пластине. Такой компрессионный винт позволяет добиться большей стабильности в месте перелома, поскольку имеет фиксирующее действие на всю область перелома. В случае же необходимости к нему также можно добавить второй винт для достижения большей стабильности.

Фиксация с помощью отдельных винтов Фиксация с помощью компрессионного винта Фиксация с помощью компрессионного
и дополнительного винтов

Во время операции существует риск повреждения артерии, кровоснабжающей головку бедренной кости, что приводит к аваскулярному некрозу и деформации головки. Особенно высок риск возникновения данного осложнения у пожилых пациентов. Поэтому для пациентов старше 60 операцией выбора является протезирование сустава, то есть замена части или всего тазобедренного сустава на протез. Может быть проведено замещение только головки бедренной кости (гемиартропластика тазобедренного сустава) либо головки и вертлужной впадины вместе (полное эндопротезирование тазобедренного сустава).

Гемиартропластика тазобедренного сустава Полное эндопротезирование
тазобедренного сустава Интрамедуллярный остеосинтез
при межвертельном переломе шейки бедра

Межвертельный перелом.
Большинство межвертельных переломов фиксируется либо компрессионным винтом (наружный остеосинтез), либо интрамедуллярным штифтом (интрамедуллярный остеосинтез), при использовании которого также имеется возможность компрессионного воздействия на всю область перелома.
Компрессионный винт закрепляется на наружной стороне кости с помощью пластины и небольших костных винтов и проводится через шейку и головку бедренной кости. Такая конструкция позволяется добиться сближения и сжатия костных отломков друг с другом, что обеспечивает хорошую стабильность места перелома и ускоряет сращение.
Интрамедуллярный остеосинтез отличается тем, что фиксирующий винт, так же расположенный в шейке и головке бедренной кости, закрепляется на специальном штифте, который заранее проводится внутри костномозгового канала бедренной кости через отверстие, сделанное на верхушке большого вертела.

Подвертельный перелом.
Фиксация подвертельных переломов обеспечивается посредством либо интрамедуллярного остеосинтеза с длинными штифтами и крупными винтами, либо винтами, которые удерживают головку и шейку бедренной кости либо область непосредственно под шейкой, если она не повреждена.

Интрамедуллярный остеосинтез
при подвертельном переломе с длинным штифтом Блокирующие винты Остеосинтез с помощью пластины

Во избежание вращения диафиза бедренной кости вокруг штифта или смещения нижнего отломка вниз («телескопический» эффект) в нижний конец штифта перпендикулярно ему могут быть введены дополнительные, так называемые блокирующие винты.

В некоторых случая также вместо штифтов могут быть использованы накостные пластины. Эти пластины размещаются на диафизе бедренной кости и прикрепляются к нему посредством винтов, проводимых сквозь кость. Отдельный крупный винт проводится через шейку и головку бедренной кости наподобие компрессионного винта, однако, под другим углом. Для увеличения стабильности места перелома в область верхнего эпифиза также могут вводиться дополнительные винты.

Реабилитация после перелома шейки бедра

В восстановительном периоде после перелома шейки бедра очень важным является сохранение максимально возможной двигательной активности. Пациент может передвигаться самостоятельно под наблюдением физиотерапевта уже на следующий день после операции. Объем нагрузки на травмированную ногу определяется в зависимости от вида перелома и способа его фиксации.
После проведенной операции для профилактики развития тромбоэмболических осложнений в период до шести недель пациентам рекомендуется принимать препараты, препятствующие формированию тромбов, а также производить эластическую компрессию нижних конечностей.
Период восстановления обычно занимает от трех до шести месяцев.
При своевременном лечении перелома шейки бедра прогноза для жизни и трудоспособности, как правило, благоприятный.

Ведущие специалисты по лечению и реабилитации после перелома шейки бедра:

• В клиниках Израиля
• В клиниках Германии
• В клиниках Турции
• В клиниках Китая
• В клиниках Греции

12Анатомические особенности

Тазобедренный сустав самый крупный синовиальный сустав человека. Объем полости суставасоставляет 12–15 см3. По краю вертлужной впадины располагается лимбус высотой 5–6 мм, увеличивающий её глубину.

Анатомические оси шейки и диафиза бедра образуют шеечно-диафизарный угол, равный в среднем 127°. Шейка бедренной кости не имеет надкостницы. В некоторой степени ее замещает синовиальная оболочка суставной капсулы, расположенная по поверхности кортикального слоя шейки и распространяющаяся до края головки бедренной кости. Под ней располагаются сосуды, питающие шейку и головку.

Важными анатомическими образованиями являются большой и малый вертела. Они имеют большое значение в биомеханике тазобедренного сустава, а также в механогенезе переломов, так как к ним крепиться большая группа мышц.

Нижний край малого вертела является границей, отделяющей проксимальный отдел бедра от диафиза.

В губчатой ткани шейки бедра костные трабекулы расположены в виде арок, которые пересекаются между собой под прямым углом. Благодаря наличию такой структуры обеспечивается оптимальная прочность и эластичность кости.

Из костных перекладин образуются три основные армирующие арочные системы, которые укрепляют шейку бедра. Первая из них является наиболее мощной, начинается от компактного отдела нижне-внутренней части шейки (дуга Адамса) и направляется к верхнему полюсу головки. Вторая начинается от основания большого вертела и идет к нижнему отрезку головки бедра. Третья система начинается от малого вертела и идет к большому вертелу, пересекая вторую систему.

В пожилом возрасте костные балки и пластинки становятся менее прочными и частично лизируются. Это ведёт к уменьшению шеечно-диафизарного угла и является неблагоприятным фактором увеличения риска переломов.

Тазобедренный сустав имеет очень прочную капсулу, состоящую из фиброзной и синовиальной частей. Капсула сустава на передней поверхности шейки прикрепляется по межвертельной линии, сзади – на уровне средней трети шейки бедра. Таким образом, головка и шейка бедренной кости находятся в полости сустава.

Суставная сумка тазобедренного сустава укреплена тремя прочными продольными и одной круглой связками. В полости сустава располагается поперечная и круглая связки, которые стабилизируют сустав и выполняют функцию эластичной прокладки при нагрузке. В круглой связке имеется сосудистая система, питающая ограниченный участок головки бедра.

Область тазобедренного сустава и проксимальный отдел бедренной кости окружены большой группой мышц, что имеет большое значение в репаративной регенерации при переломах и восстановлении функции в период реабилитации.

Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется из следующих групп артерий:

1. артерий, проникающих в шейку бедра из места прикрепления капсулы сустава; часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части шейки в хрящевой покров головки;
2. артерий, проникающих в кость в межвертельной области;
3. артерией круглой связки (у людей пожилого возраста, как правило, эта артерия облитерирована).

Венозный отток происходит в глубокую вену бедра, бедренную и внутреннюю подвздошную вены. Внутрисуставные переломы шейки бедра сопровождаются гемартрозом и блокированием венозного оттока, что приводит к энзиматическим повреждениям суставного хряща.

Результатом перелома может быть частичное или тотальное нарушение кровообращения вследствие тромбоза артерий шейки. Развивается ишемический инфаркт и некроз головки бедренной кости.

Классификация перелом шейки бедра

Классификации АО переломов шейки бедренной кости по анатомической локализации:

1. базисцервикальные – расположены у основания шейки бедра,
2. трансцервикальные – проходящие непосредственно через шейку,
3. субкапитальные – расположены в непосредственной близости к головке бедренной кости.

Классификация Паувелса (1935) переломов шейки бедренной кости

• Паувелс предложил классификацию шеечных переломов исходя из величины угла, образованного линией перелома с горизонталью, проведенной через вершины вертлужных впадин. Классификация определяет степень стабильности перелома:
• I тип – горизонтальный (стабильный) – угол до 30°.
• II тип – промежуточный – угол 30–50°.
• III тип – вертикальный – 50–70°. Этот тип – наиболее неблагоприятная группа переломов, так как они всегда нестабильны и имеют постоянную тенденцию к смещению отломков.

Классификация Гардена (1964) переломов шейки бедренной кости

Гарден разработал классификацию с учетом степени смещения отломков, и подразделил шеечные переломы на 4 типа:

• I тип – неполный или вколоченный, вальгусный;
• II – костные трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны, но не смещены;
• III – полный с частичным смещением, есть варусная деформация шейки, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока;
• IV тип – с полным смещением отломков.

Наиболее сложно получить благоприятный исход при переломах III и особенно IV типа.

Механизм травмы переломов шейки бедра

В большинстве случаев переломы проксимального отдела бедренной кости возникают на фоне остеопороза и снижения прочности кости. Типичный механизм травмы – падение пострадавшего «с высоты собственного роста» на область большого вертела. У пожилых людей это возникает при приступах головокружения, а также при заболеваниях, сопровождающихся нарушением координации движений и мышечного тонуса.

Кроме травматических переломов встречаются «маршевые, усталостные переломы» шейки бедра. Эти переломы возникают в результате многократно повторяющегося травмирующего воздействия повышенной нагрузки на кость. Кость здорового человека обладает эластическими свойствами, что позволяет ей изгибаться в определенных пределах во время нагрузок. При циклических нагрузках. Когда временной интервал между моментами воздействия травмирующей силы недостаточен для полного восстановления костных структур, образуется линейная цепочка микропереломов – «усталостный, маршевый» перелом.

Симптомы при переломе шейки бедра

Боль локализуется в проксимальном отделе бедра, паховой области, иногда с иррадиацией в поясницу или коленный сустав. В состоянии покоя боль при переломах шейки выражена не резко. Конечность, как правило, неопороспособна, активные движения резко ограничены или отсутствуют. Частичная опороспособность может быть сохранена при вколоченных переломах.

При осмотре можно отметить пассивное положение конечности с наружной её ротацией, что определяется по положению надколенника и стопы. Достаточно достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома, но этот симптом может отсутствовать при вколоченных переломах.

Положение поврежденной ноги пассивное. Имеется симптом «прилипшей пятки»: пациент не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине,при попытке согнуть бедро стопа скользит по кушетке. Пассивные движения в тазобедренном суставе резко ограничены и болезненны за исключением вколоченных, при которых нередко сохраняются активные движения ногой и даже возможность ходьбы с частичной опорой на неё.

Измерение длины бедра позволяет выявить его относительное укорочение, что указывает на варусное смещение отломков.

При варусных переломах шейки бедра большой вертел смещается кверху, что сопровождается появлением симптомов высокого стояния большого вертела. К ним относятся:

1. Положение большого вертела по отношению к линии Розер – Нелатона. Линия Розер – Нелатона соединяет передне-верхнюю ость крыла подвздошной кости с седалищным бугром. Вершина большого вертела расположена на этой линии. При варусных переломах проксимального конца бедренной кости она смещается выше этой линии.

2. Линия Шумахера соединяет большой вертел с передне-верхней остью крыла подвздошной кости. Продолжение её на переднюю брюшную стенку в норме пересекает среднюю линию живота выше пупка. При переломах с варусным смещением фрагментов это пересечение находится ниже пупка.

3. Симптом Алиса: на стороне перелома шейки бедра уменьшается напряжение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Пальцы исследующего легко вдавливаются в мягкие ткани между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела.

Обследование пациента завершается рентгенографией тазобедренного сустава в двух проекциях. В отдельных случаях используется компьютерная томография и МРТ.

Лечение переломов шейки бедра

Консервативное лечение. Условия для сращения переломов данной локализации неблагоприятны в связи: с возрастом пациентов (60–80 лет), особенностями кровообращения и необходимостью длительной иммобилизации перелома. Костное сращение переломов шейки бедра наступает через 6–8 месяцев.

Подходы к лечению переломов шейки бедра изменялись вместе с развитием травматологии и оперативной ортопедии. Изначально каких-либо альтернатив консервативному лечению переломов шейки бедренной кости не существовало. В арсенале хирурга были иммобилизация кокситной гипсовой повязкой и скелетное вытяжение. Эти способы несколько увеличивали шанс на сращение перелома, но сопровождались большим количеством осложнений. Поэтому в настоящее время методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием пациента, – скелетное вытяжение и кокситные гипсовые повязки – как самостоятельные не применяются.

У лиц пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсированной общесоматической патологией и высокой степенью операционного риска используется функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции отломков.

При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги, проводят обезболивание.

С первых дней пациентов присаживают в кровати, выполняют дыхательную гимнастику, поворачивают на бок, обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Сращение перелома не наступает. Это приводит к укорочению конечности и её наружной ротации. Благодаря активной тактике ранней активизации удается сохранить жизнь пациентам пожилого и старческого возраста, но они до конца жизни вынуждены пользоваться костылями.

Осложнения при консервативном лечении переломов шейки бедра. Основной причиной развития осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению.

У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, пролежни в области крестца и ягодиц, психоэмоциональные нарушения. Грозным осложнением перелома шейки бедра является развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий.

Наиболее частое ортопедическое осложнение консервативного способа лечения – несращение перелома и образование ложного сустава. Оно возникает ввиду грубого нарушения кровообращения в области перелома.

Самым эффективным методом предотвращения или уменьшения вероятности всех этих осложнений является максимально быстрая вертикализация и активизация пациента, что достигается оперативным лечением.

Таким образом, оперативное лечение при переломах шейки бедра у людей пожилого возраста направлено на активизацию
пациента и проводится по жизненным показаниям. У молодых пациентов операция позволяет уменьшить вероятность несращения перелома, добиться лучших функциональных результатов и быстрее вернуться к привычному образу жизни.

Оперативно лечение. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей перелома согласно классификации Pauwels–Garden. У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя винтами, с?