Амбулаторные переломы конечностей

И. Г. Беленький, Д. И. Кутянов, А. Ю. Спесивцев, В. Н. Рутович

В системе оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами опорно-двигательной системы ведущее место принадлежит амбулаторной помощи, как наиболее массовой. При этом в амбулаторных условиях начинают и завершают лечение от 85% до 95% таких пострадавших [1,2].

Значительное количество больных с переломам длинных костей конечностей (ПДКК) может успешно лечиться в травматологических кабинетах, травматологических пунктах и травматологических отделениях поликлиник. К этой группе, прежде всего, относятся пострадавшие со вколоченными переломами хирургической шейки плечевой кости, с переломами лучевой кости в типичном месте, а также с переломами лодыжек без смещения отломков [3, 4].

Однако, в течение последних двух десятилетий в отечественном здравоохранении произошли существенные и далеко не всегда благоприятные изменения, влияющие на качество и эффективность деятельности всех без исключения лечебных учреждений, оказывающих травматологическую помощь населению [5, 6]. В наибольшей степени это коснулось амбулаторных медицинских учреждений крупных городов, что способствовало перераспределению потока пострадавших с травмами конечностей в стационары.

По прогнозам некоторых специалистов, неадекватная организация и неэффективная деятельность амбулаторных травматологических учреждений может привести к тому, что в современных российских мегаполисах до 90% травматологических больных, не нуждающихся в стационарном лечении, будут обращаться за медицинской помощью в приемные отделения стационаров [2]. В литературе нам не удалось обнаружить сведений о современной структуре контингента пострадавших с травмами, поступающих в приемные отделения городских стационаров. Также неизвестен и объем помощи, результаты лечения в этих учреждениях.

Данные послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить структуру контингента пострадавших с переломами длинных костей конечностей, которым была оказана амбулаторная специализированная медицинская помощь в условиях приемного отделения городского многопрофильного стационара и динамику её изменения.

Материал и методы. Настоящее исследование представляет собой анализ данных годовых медицинских отчетов о работе приемного отделения ГУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга, составленных по Ф-066/у за период с 2001 по 2008 гг.

Из годовых отчетов была выделена информация о пострадавших с различными травмами и отравлениями, в том числе и с переломами длинных костей конечностей, поступивших на амбулаторное и стационарное лечение.

Основным критерием проведенного анализа структуры контингента пострадавших с ПДКК явилась локализация переломов. При этом в объем настоящего исследования были включены лишь больные с изолированными ПДКК, поскольку только для таких пациентов возможно оказание травматологической помощи в полном объеме в амбулаторных условиях. В работе проведен статистический анализ структуры входящего потока амбулаторных больных с ПДКК отдельно для каждого отчетного года, на основании чего определена динамика ее изменений.

Для максимально полной оценки ситуации, сложившейся в отношении амбулаторных больных с ПДКК, были рассмотрены статистические показатели, характеризующие удельный вес пострадавших с ПДКК в общей структуре амбулаторных больных с травмами, а также доли амбулаторных больных с ПДКК от общего числа пострадавших данной категории, поступивших на лечение в больницу. Помимо этого, был проведен детальный анализ структуры входящего потока пострадавших с так называемыми «амбулаторными» ПДКК, т. е. травмами таких локализаций, немалая часть из которых может успешно лечиться в амбулаторных медицинских учреждениях. С учетом того, что форма годовых медицинских отчетов дает возможность оценить лишь локализацию повреждений, но не позволяет сделать точное заключение об их характере, к этой категории лиц были отнесены все больные с переломами проксимального отдела плечевой кости, дистального отдела костей предплечья, изолированными переломами малоберцовой кости, а также переломами лодыжек.

Сравнение частотных характеристик для анализируемых показателей проводили непараметрическими методами с использованием χ2-критерия Пирсона. Критерием статистической значимости получаемых результатов считали величину р

Для выявления зависимости количества амбулаторных больных с ПДКК от общего количества пострадавших данной категории, поступивших на лечение в больницу, был проведен статистический анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Оценку статистической значимости полученных коэффициентов корреляции осуществляли путем определения двустороннего t-критерия Стьюдента и вероятности отклонения нулевой гипотезы (р). Рассчитанные значения t-критерия сравнивали с критическим t05, соответствующим уровню значимости р = 0,05 и числу степеней свободы n = n–2. Выявленные корреляции считали статистически значимыми при р

Результаты и обсуждение. По данным годовых статистических отчетов в период с 2001 по 2008 гг. имело место прогрессивное увеличение абсолютного количества амбулаторных больных с травмами и отравлениями, обратившихся в приемное отделение больницы (табл. 1).

Однако, рост количества пострадавших с ПДКК происходил непропорционально повышению общего числа амбулаторных пациентов, что подтверждается ежегодным возрастанием доли больных с ПДКК в общей структуре входящего потока. Так, после небольшого снижения данного показателя в период до 2003–2004 гг., в дальнейшем отмечался его резкий прирост с 28,6‰ до 52,5‰, достигнув к 2008 году величины, почти в два раза превышающей исходную (р = 0,005).

Таблица 1. Удельный вес пострадавших с ПДКК в общей структуре амбулаторных больных с травмами и отравлениями (в ‰ от общего количества пострадавших)

Основной прирост амбулаторных больных с ПДКК происходил за счет пострадавших с переломами костей верхних конечностей (с 17,6‰ до 40,4‰), увеличение количества которых было статистически достоверным (р = 0,005). Ведущей причиной таких изменений явилось почти трехкратное увеличение количества больных с переломами дистального отдела костей предплечья (с 10,5‰ до 30,2‰; р = 0,005). Общая доля амбулаторных больных с переломами длинных костей нижних конечностей изменилась не столь значительно (с 8,9‰ до 12,1‰), что также подтверждается отсутствием статистической значимости различий (р = 0,6005). Следует отметить почти двукратное увеличение числа пациентов с переломами лодыжек (с 5,0‰ до 9,5‰).

Ежегодное увеличение общего количества амбулаторных больных с ПДКК различных локализаций сопровождалось пропорциональным повышением их доли в структуре общего потока таких пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Доля амбулаторных больных с ПДКК (в % от общего числа пострадавших с травмами данной локализации, поступивших на лечение в больницу)

В период с 2003 по 2008 гг. общая доля амбулаторных больных с травмами и отравлениями возросла более чем в три раза (с 20,4% до 66,7%). Сходная тенденция была выявлена и в отношении пострадавших с ПДКК, для которых в аналогичный период было отмечено почти десятикратное увеличение данного показателя (с 1,9% до 18,2%) и соответствующее сокращение доли госпитализированных пациентов.

В каждом отчетном году наибольшее число больных, медицинская помощь которым была оказана амбулаторно, составляли пострадавшие с переломами костей предплечья (в среднем 25,3%); второе место занимали пациенты с переломами плечевой кости, причем для обеих вышеуказанных групп было характерно постоянное увеличение данного показателя. Аналогичная динамика была отмечена и в отношении больных с переломами костей голени. Причем для всех этих групп пациентов выявленные различия были статистически значимыми (р = 0,006).

Рассматривая динамику изменения входящего потока пострадавших с т.н. «амбулаторными» ПДКК следует отметить, что его изменения в сторону увеличения коснулись всех без исключения травм, с прогрессивным возрастанием показателей также после 2003 года, причем все различия были статистически значимыми (р

Максимальный прирост амбулаторных больных был характерен для переломов дистального отдела костей предплечья, изолированных переломов малоберцовой кости, латеральной и медиальной лодыжки.

Таблица 3. Доля амбулаторных больных с «амбулаторными» ПДКК (в % от общего числа пострадавших с травмами данной локализации, поступивших на лечение в больницу)

Примерно половину пострадавших с ПДКК, которым была оказана амбулаторная медицинская помощь, составили больные с переломами костей предплечья (в среднем 55,1%) (табл. 4). При этом за рассматриваемый период в целом было отмечено наибольшее увеличение доли таких пациентов (от 40,6% до 60,6%), которое было статистически значимым. В то же время доля переломов плечевой кости постоянно снижалась (с 33,0% до 16,4%), так же как и доля переломов бедренной кости (с 19,6% до 5,3%). Однако, лишь во втором случае выявленные различия были статистически значимыми.

В отношении переломов костей голени изменения были незначительными.

Вышеуказанная тенденция была обусловлена, прежде всего, соответствующими изменениями долей «амбулаторных» ПДКК данных локализаций с максимальным увеличением доли переломов дистального отдела костей предплечья (р = 0,0052), примерно двукратным снижением доли переломов проксимального отдела плечевой кости (р = 0,001), а также небольшим увеличением доли переломов лодыжек (табл. 5).

Таблица 4. Общие данные о структуре пострадавших с ПДКК, которым была оказана амбулаторная медицинская помощь (в %)

Таблица 5. Структура пострадавших с «амбулаторными» ПДКК (в % от общего числа больных с ПДКК, которым была оказана исчерпывающая медицинская помощь в условиях приемного отделения)

Таким образом, подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что в период с 2001 по 2008 гг. произошло значительное увеличение количества пострадавших с т.н. «амбулаторными» ПДКК, которым была оказана в полном объёме специализированная медицинская помощь в условиях приемного отделения городского многопрофильного стационара. Для выяснения возможных причин этого был проведен сравнительный анализ динамики изменения удельного веса пострадавших с «амбулаторными» вариантами ПДКК в общей структуре амбулаторных и госпитализированных больных с травмами и отравлениями.

Полученные результаты свидетельствуют, что в рассматриваемый период происходило увеличение количества как амбулаторных, так и госпитализированных больных с т.н. «амбулаторными» ПДКК. В наибольшей степени эти изменения коснулись пострадавших с переломами дистального отдела костей предплечья, доля которых в структуре амбулаторных больных увеличилась с 10,5‰ до 30,2‰ (р = 0,005), а госпитализированных — с 34,4‰ до 52,0‰ (р = 0,005), причем в обоих случаях различия были статистически значимыми. В несколько меньшей степени значения данных показателей возросли для пострадавших с переломами лодыжек: от 5,0‰ до 9,5‰ (p = 0,1445) среди амбулаторных и от 77,1‰ до 104,2‰ (р = 0,005) среди госпитализированных пациентов, для которых различия были статистически значимыми. Исключение составили пострадавшие с переломами проксимального отдела плечевой кости, удельный вес которых в общей структуре амбулаторных больных снизился с 11,5‰ до 7,7‰ (р = 0,0770), а госпитализированных — статистически значимо увеличился с 49,6‰ до 81,8‰ (р = 0,006). Из этого следует, что увеличение количества амбулаторных больных в общей структуре входящего потока пострадавших с рассматриваемыми вариантами ПДКК, нельзя объяснить лишь повышением эффективности и качества профессиональной деятельности персонала травматологической службы больницы по лечению пациентов с так называемой «амбулаторной» травмой. Напротив, проведенный анализ убедительно свидетельствует также о наличии четкой тенденции к возрастанию доли госпитализированных больных с аналогичными типами ПДКК.

В результате корреляционного анализа было установлено, что повышение доли больных с т.н. «амбулаторными» ПДКК, которые получили специализированную медицинскую помощь в амбулаторном порядке, было связано с увеличением общего количества пострадавших с данной категории, поступивших на лечение в больницу.

При этом следует отметить, что наиболее сильные прямые статистически значимые корреляционные связи (rs = 0,862; t05 = 4,171; р = 0,006) были выявлены лишь в отношении переломов дистального отдела костей предплечья, считающихся наиболее распространенным вариантом ПДКК, успешное лечение которых может осуществляться в амбулаторных травматологических учреждениях [7, 8].

Исходя из вышеприведенных аргументов можно сделать вывод, что повышение числа больных с «амбулаторными» ПДКК, поступающих в городской многопрофильный стационар могло быть в той или иной степени обусловлено либо увеличением абсолютного количества и тяжести таких травм среди населения Санкт-Петербурга, либо недостаточной эффективной работой амбулаторного звена травматологической службы, а также подразделений скорой медицинской помощи.

Таким образом, в период с 2001 по 2008 гг. в происходило увеличение абсолютного количества амбулаторных больных с травмами и отравлениями, поступающих на лечение в городской многопрофильный стационар, которое сопровождалось непропорционально большим повышением доли пострадавших с переломами длинных костей конечностей.

В общей структуре амбулаторных больных с переломами длинных костей конечностей, поступивших на лечение в городской многопрофильный стационар, преобладали пациенты с повреждениями проксимального отдела плечевой кости, доля которых за анализируемый период уменьшилась в два раза, а также дистального отдела костей предплечья и латеральной лодыжки, доли которых возросли примерно в полтора раза.

Увеличение количества как амбулаторных, так и госпитализированных больных с так называемыми «амбулаторными» переломами длинных костей конечностей может свидетельствовать о нерациональной сортировке таких пострадавших на догоспитальном этапе, а также о недостаточно эффективной работе амбулаторных травматологических учреждений.

Для оптимизации деятельности приемных отделений городских многопрофильных стационаров необходимо дальнейшее совершенствование организации работы амбулаторного звена травматологической службы с повышением эффективности диагностических мероприятий, внедрением дифференцированных подходов к выбору лечебного предназначения пострадавших с переломами длинных костей конечностей, а также отказом от практики необоснованного сужения объемов медицинской помощи.

Литература

1. Организация травматологической и ортопедической помощи // Травматология и ортопедия: руководство для врачей / под общ. ред. Н. В. Корнилова. СПб.: Гиппократ, 2004. Т. 1. С. 85–155.
2. Тихилов Р. М. Организационно-методическая работа по созданию и развитию травматологической службы / Р. М. Тихилов, Т. Н. Воронцова, С. С. Лучанинов. СПб.: РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2009. 372 с.
3. Организация медицинской помощи при травмах опорно-двигательной системы: Метод. рекомендации — №98/61 / сост. К. И.Шапиро, М. А.Максимова. СПб, 1999. 16 с.
4. Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах: Метод. рекомендации — №98/62 / сост. К. И. Шапиро и др. СПб., 1999. 29 с.
5. Бондаренко А. В. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. 2005. № 4. С. 81–84.
6. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. 483 с.
7. Шапиро К. И. Значение переломов «луча в типичном месте» в заболеваемости и временной нетрудоспособности населения Санкт-Петербурга / К. И. Шапиро, Д. Л. Мотовилов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов. М., 2005. Вып. 10. С. 95–98.
8. Неверов В. А. Хирургическое лечение больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / В. А. Неверов, А. А. Хромов, И. Н. Кравченко и др. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2009. Т. 168, № 1. С. 68–70.