Амбулаторное лечение перелом

Методике и технике одномоментной репозиции смещенных отломков при переломах уделено очень мало внимания как в руководствах, так и в периодической литературе, посвященной лечению больных с переломами костей. Отсутствуют подробные описания приемов для вправления отломков, а весь этот сложный и весьма ответственный акт в большинстве случаев определяется одним словом «вправление», или «репозиция», как будто бы под этим подразумеваются само собой понятные и всем заранее известные действия. Отчасти это, к сожалению, так и есть. Можно с уверенностью сказать, что репозицию отломков при любом переломе начинают с тяги по оси.

О том, что этот прием является как бы узаконенным, свидетельствует широко распространенное положение, выдвинутое Белером, по которому каждый перелом кости со смещенными отломками репонируется с помощью вытяжения и противовытяжения.

Шаблонное применение непременной тяги по оси при репозиции всякого перелома настолько привилось, что в умах многих врачей, даже специалистов-травматологов доходит до примитива, не ассоциирующего какой-либо сложности и, следовательно, необходимости обдумать приемы вправления, прежде чем приступить к нему.

Если сравнить методику вправления смещенных отломков при переломах с методикой вправления травматических вывихов, то сразу бросается в глаза, что в первой нет столь продуманных и систематизированных приемов, как во второй. Между тем, как указывалось выше, и при переломах в большинстве случаев наблюдаются типичные смещения, механогенез которых изучен не в меньшей степени, чем смещений при травматических вывихах.

Этот факт позволяет утверждать, что вправление сместившихся отломков при переломах должно быть основано на таких же систематических и обоснованных манипуляциях, как и вправление травматических вывихов.

Однако анализ обширных материалов многих хирургических и ортопедо-травматологических учреждений показывает, что очень часто при одномоментпой репозиции отломков применяются чрезвычайно травмирующие приемы, не вызванные необходимостью и, как показывает опыт, несомненно отрицательно влияющие на течение заживления и даже на отдаленные результаты.

Методы репозиции переломов

Есть все основания утверждать, что переломы со смещением отломков, для репозиции которых одномоментно применяли большую физическую силу, почти всегда осложняются в последующем значительными отеками, болями и даже тугоподвижностью соседних суставов — выраженными тяжелыми дистрофическими изменениями.

Все это дает основание выдвинуть следующее принципиальное положение: амбулаторному лечению подлежат лишь больные с такими переломами, которые не требуют для одномоментной репозиции отломков применения большой силы и грубых резких манипуляций.

При обязательном учете общего состояния и наличия повреждения покровов в амбулатории могут проходить лечение больные:

с закрытыми переломами —

1) без смещения отломков;

2) со смещениями по ширине, угловыми, ротаторными;

3) не требующими для репозиции отломков применения наркоза.

В стационар должны направляться больные с переломами:

1) открытыми, после первичной обработки раны и после произведенной репозиции в травматологическом кабинете;

2) сопровождающиеся общим тяжелым состоянием после выведения из шока, или после реанимации (в таких случаях вопрос о репозиции решается в стационаре);

3) со смещением отломков по длине;

4) после неудавшейся репозиции в травматологическом кабинете;

5) при отсутствии минимальных возможностей, обеспечивающих уход за больными в домашних условиях.

В стационаре должны производить одномоментные репозиции, требующие наркоза; таких больных можно выписывать для продолжения лечения в амбулатории уже на следующие сутки.

Вопрос о возможности и методе репозиции смещенных отломков у больных, выведенных из шока или подвергшихся реанимационным мероприятиям, должен решаться индивидуально. В таких случаях речь идет о выборе между отсроченными репозициями, постоянным скелетным вытяжением и оперативным лечением. Опыт показывает, что реже всего следует прибегать к отсроченным репозициям и то, если имеются неполные смещения по ширине и угловые. При всех остальных переломах следует применять постоянное скелетное вытяжение либо оперативное лечение.

— Читать далее «Рекомендации по применению силы при репозиции переломов»

Оглавление темы «Общие принципы диагностики и лечения переломов»:

Сроки заживления переломов костей. Механизмы образований костной мозоли
Эпидемиология переломов костей — частота
Диагностика переломов костей — симптомы
Общие принципы лечения переломов — благоприятные и неблагоприятные переломы
Какой перелом можно лечить амбулаторно? Трудности репозиции отломков костей
Рекомендации по применению силы при репозиции переломов
Принципы фиксации конечности после репозиции перелома — рекомендации
Принципы рентгенологического контроля репозиции перелома — рекомендации
Принципы наложения гипсовой повязки на перелом — рекомендации
Принципы обезболивания перелома перед репозицией — рекомендации

Источник

Механическая травма (переломы) — это нарушение целостности тканей и физиологических процессов в них, возникающих вследствие механического воздействия на них. Травмы у детей встречаются часто, но благодаря особой пластичности тканей, обусловленной ее интенсивным ростом, их заживление происходит более быстро и эффективно, чем у взрослых. Травматическое воздействие не ограничивается — местным повреждением тканей, оно вызывает и общую реакцию организма, которая может быть в виде болевого или геморрагического шока и инфекции.

Механические травмы могут проявляться в виде ушибов, растяжения или разрывов мягких тканей, вывихов суставов, переломов костей, вплоть до ампутации конечностей.

Внешние признаки травматического повреждения:

— кровоподтеки (экхимозы), наружное кровотечение;

— ссадины, раны (поверхностные и глубокие, проникающие в полости);

— местный отек (гематома), нарушение функции суставов;

— болевой (травматический) или/и геморрагический шок.

Переломы костей у детей

Перелом — частичное или полное нарушение целостности кости. Клиническое исследование при переломах позволяет выявить достаточно широкий спектр симптомов, позволяющий в большинстве случаев не только распознать прелом, но и составить определенное впечатление о его характере и структурных особенностях. Вместе с тем, необходимо помнить, что клинические признаки ряда переломов крайне бедны и могут быть правильно оценены только при большом внимании, настороженности и всестороннем учете всех выявленных данных.

Клинические признаки переломов:

■ Боль. В момент травмы иногда больной слышит характерный хруст в месте повреждения, ощущает сильную боль. В покое боль уменьшается, но при малейшей попытке к движению усиливается. В целях точной диагностики места перелома пальцами (пальцем) делают осторожные скользящие движения в направлении оси поврежденной кости. Когда пальцы (палец) достигают места перелома, пострадавший отмечает резкую болезненность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности. Например, перелом бедра сопровождается болью при поколачивании по пятке.

■ Крепитация. Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости и определяется лишь при полных переломах. Данный симптом целесообразно уточнить при опросе больного или у сопровождающих его лиц. Не следует стремиться выявлять этот симптом еще раз, так как определение крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома и повредить сосуды и нервы острыми краями кости. Попытка вызвать крепитацию может резко усилить боль и вызвать состояние шока.

■ Отек и кровоизлияние в ткани. Отек тканей на месте предполагаемого повреждения не имеет специфического значения для распознавания перелома, но помогает установить локализацию его. При переломах без смещения отломков и поднадкостничных переломах отек является зачастую единственным ранним объективным признаком, который можно выявить при первичном осмотре. Следует отметить, что отек характерен для переломов костей конечностей и может не быть выражен при переломах костей другой локализации (позвоночник, таз, грудная клетка).

Кровоизлияние в ткани (гематома, кровоподтек) имеет для диагностики перелома большее значение, чем отек, так как свидетельствует о серьезном повреждении. Вместе с тем, этот признак не является специфичным для перелома и не может иметь самостоятельного значения в диагностике, так как гематомы возникают и при отсутствии перелома. Быстрое появление после травмы значительно распространенного кровоизлияния обычно свидетельствует о переломе с большой зоной повреждения.

Позднее (через много часов или несколько суток) появление кровоподтеков на коже, указывающее на повреждение глубоко расположенных тканей, может явиться серьезным основанием для поисков нераспознанного ранее перелома. При этом нужно помнить, что место перелома может располагаться в отдалении от зоны кровоподтека, так как распространение крови идет в этом случае по межфасциальным щелям, прокладывая себе путь под кожу.

■ Деформация. Деформация является важным симптомом перелома, обычно выражена на месте полных переломов и зависит, главным образом, от степени смещения отломков. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Поэтому всегда необходимо сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности при помощи сантиметровой ленты.

■ Нарушение функции. При осмотре больного, перенесшего травму, обращают внимание на наличие вынужденного положения больного, которое может быть вызвано болевыми ощущениями (щадящая, безболевая установка). Нарушение функций туловища и конечностей может проявляться также в ограничении движений в суставах и в изменении силы мышц. Данный симптом наиболее характерен для полных переломов костей нижних конечностей.

Тактика врача-педиатра

При выраженном болевом синдроме с целью обезболивания внутримышечно вводят анальгин— 10мг/кг в комбинации с димедролом или штольфеном — р,1-0,25 мг/кг.

Важнейшим лечебным мероприятием при травмах опорно-двигательного аппарата является иммобилизация. Под иммобилизацией понимают применение различного вида повязок и фиксирующих устройств, призванных обеспечить стабильную неподвижность отломков кости и смежных суставов. В амбулаторных условиях транспортная иммобилизация осуществляется подручными средствами (палки, трость, зонт и т. д.) или специальными шинами (Крамера, Дитерихса и др.). При отсутствии подходящих вещей поврежденную ногу можно прибинтовать к другой неповрежденной конечности, сломанную руку (согнутую в локтевом сгибе) — к туловищу.

Основные принципы наложения транспортных шин (шина проволочная лестничная — 80 и 120 см, сетчатая шина из мягкой тонкой проволоки 12×100 см, фанерные шины — 50 и 100 см и др., также подручные материалы):

— шинную повязку необходимо накладывать так, чтобы она надежно иммобилизировала два соседних с местом перелома сустава (выше и ниже перелома);

— для иммобилизации конечности желательно придать физиологически правильное положение. Если условия транспорта не позволяют удерживать конечность в функционально выгодном положении, то можно ограничиться фиксацией конечности в том положении, в котором она менее всего травмируется;

— при открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится;

— нужно помнить, что с пострадавшего нельзя снимать одежду и обувь, так как это может причинить ему лишнюю боль.

При необходимости одежду можно распороть по шву или разрезать в области предполагаемого перелома:

— нельзя накладывать жесткую шину на голое тело. Нужно следить за тем, чтобы концы шин не врезались в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды и нервы, проходящие вблизи костей;

— необходимо избегать применения кровоостанавливающего жгута, если для его наложения нет достаточных показаний. Жгут накладывают при наличии показаний. Абсолютными показаниями следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов, локализующихся выше коленного и локтевого суставов. Относительными показаниями являются: отрывы, длительное сдавление дистальных отделов конечности, когда жгут применяют с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Его накладывают выше места кровотечения и по возможности ближе к ране. Время наложения жгута указывается в записке, которую прикрепляют к одежде пострадавшего;

— шина тщательно прикрепляется к поврежденной конечности и должна составлять с ней единое целое.

После обезболивания, наложения транспортной иммобилизации пострадавшего необходимо направить по срочным показаниям в детский травматологический пункт (травмпункт), в детский специализированный стационар (детское травматологическое отделение) или же в хирургическое отделение ЦРБ.

Поврежденную конечность нужно согревать во время транспортировки.

При отрыве конечности или ее фрагмента оторванную часть необходимо охладить до +4 °С, поместить в полиэтиленовый пакет, который, в свою очередь, поместить в другой пакет, содержащий тающий лед. Необходима срочная транспортировка пациента и охлажденного ампутированного фрагмента конечности в специализированный хирургический стационар для реимплантации.

Вправление вывихов и репозиция переломов у детей должны производиться под общим наркозом специалистами.

При ушибах мягких тканей в первые сутки применяется охлаждение поврежденного участка (холодные компрессы, орошение хлорэтилом), давящие повязки, затем, со 2-3-х суток, согревание (компрессы, УВЧ-терапия), легкий массаж.

При наличии ран пострадавшим нужно провести профилактику столбняка: им вводится противостолбнячная вакцина в количестве 0,5 мл с ревакцинацией через 1 месяц и 9—12 месяцев в случае, если ребенок не вакцинирован или если от последней ревакцинации АС прошло больше 5 лет.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

Источник

При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.
С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Местноанестезирующие препараты:
1	Прокаин	0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу
	Антибиотики
1	Цефазолин	1 г. в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	IA
2	Гентамицин	3 мг/кг в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин	IA
3	Ванкомицин	1 г. в/в	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	IA
	Опиоидные анальгетики
4	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в.	1-3 сут.	IA
5	Тримеперидинраствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 — 0.5 мг/кг массы тела	1-3 сут.	IC
	Нестероидные противоспалительные средства
6	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	IIaB
7	Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг	В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.	В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.	IIaB
8	Парацетамол 500мг таблетки	По 500-1000мг 3-4 раза в день	3-5 дней	IIaB
	Витамины
9	Тиамин раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора	1-10 дней
10	Пиридоксин раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора	1-10 дней
11	Никотиновая кислота раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора	1-10 дней
	Ингибитор холинэстеразы
12	Неостигмина метилсульфат раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора	1-10 дней

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотики:

1. Цефазолин

2. Гентамицин

Нестероидные противовоспалительные средства:

3. Кетопрофен

4. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Витамины группы В

1. Тиамин

2. Пиридоксин

3. Никотиновая кислота

1. Неостигмина метилсульфат

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотики:

1. Цефазолин

2. Гентамицин

3. Ванкомицин

4. Трамадол

5. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:

6. Кетопрофен

7. Кеторолак

8. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Ирригационные растворы для разведения медикаментов

1. Натрия хлорид

2. Декстроза

1. Тиамин

2. Пиридоксин

3. Никотиновая кислота

1. Неостигмина метилсульфат

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Опиоидные анальгетики:

1. Трамадол

2. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:

1. Кетопрофен

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• новокаиновые блокады;

• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

• новокаиновые блокады;

• наложение скелетного вытяжения;

• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

В амбулаторных условиях оперативные вмешательства на плече не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

При переломах верхнего конца плечевой кости

применяются такие виды операции [9]:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома

При переломах тела [диафиза] плечевой кости:

4. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

При переломах нижнего конца плечевой кости:

1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

Перелом других частей плеча:

4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.

5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

Профилактические мероприятия:

Профилактика травматизма

• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве

• соблюдение правил дорожного движения,

• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие).

• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.).

• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:

• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• механотерапия;

• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

— изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

— активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

— упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;

— упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;

— упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;

— облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

Рекомендации:

• Контрольные рентгенологические снимки проводятся на 4, 8 и 12 неделе после травмы.

• Проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.

Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;

2. Восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:

1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;

2) MRC- scale – от 3 баллов;

3) Индекс Карновского – 80 баллов;

4) Гониометрия – менее 80% от нормы.

Источник