Абдукционный аддукционный перелом бедра
Аддукционные переломы шейки бедра в зависимости от направления линии перелома принято делить на три группы (рис. 1). В норме шеечно-диафизарный угол равен 127—130°(рис. 2).
При аддукционном (варусном) переломе угол между эпифизом и диафизом бедра уменьшается (рис. 3). При таком смещении вколочения отломков никогда не наблюдаются.
Клиника.Для аддукционного (варусного) перелома характерны следующие клинические симптомы:
· Анамнез типичный: случайное падение, ушиб области большого вертела.
· Жалобы на боли в области тазобедренного сустава. В покое боль нерезкая, однако, она усиливается при пальпации под пупартовой связкой, поколачивании по оси ноги или по области большого вертела, попытке произвести активные или пассивные движения в тазобедренном суставе.
· Наружная ротация поврежденной ноги – наружный край стопы прилегает к постели.
· Припухлость и гематома в области перелома выражены мало.
· Укорочение ноги на 2—4 см.
· Положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати.
· Большой вертел бедра расположен выше линии Розера-Нелатона (линии, соединяющей седалищный бугор с передне-верхней подвздошной остью).
· Положительный симптом Гирголава: усиленная пульсация сосудов под пупартовой связкой.
· Нарушается равнобедренность треугольника Бриана на поврежденной стороне.Треугольник Бриана: в положении больного на спине от передне-верхней подвздошной ости проводят две линии – одну к верхушке большого вертела, другую перпендикулярно к продолжению оси бедра.
· Линия Шумакера проходит ниже пупка. Линию Шумакера проводят через верхушку большого вертела и передне-верхнюю подвздошную ость. В норме эта линия пересекает среднюю линию тела выше пупка.
· Положительный признак Аллиса. При варусном переломе шейки бедра происходит смещение большого вертела кверху, вследствие чего происходит расслабление средней и малой ягодичных мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Это позволяет на поврежденной стороне нажать пальцем более глубоко, чем на здоровой стороне.
· Определяется костный хруст.
Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки тазобедренного сустава в двух проекциях.
Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.
Лечение. Первая помощь заключается в уменьшении болей введением промедола, наложении транспортной шины (металлической, фанерной, Дитерихса), фиксирующей всю нижнюю конечность и туловище больного. Такие больные должны быть доставлены в специализированные отделения.
Обезболивание: ниже пупартовой связки на 1-1,5 см кнаружи от бедренной артерии проходят иглой на глубину 4-5 см до упора в кость и вводят в место перелома 20 мл 2%-ного раствора новокаина.
Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра практически самостоятельно не срастаются. Консолидация перелома возможна при условии точного сопоставления отломков и стабильной фиксации их.
На процесс сращения при медиальном переломе шейки бедра НЕБЛАГОПРИЯТНО влияют следующие моменты:
· Отсутствие надкостницы.
· Отсутствие мягких тканей – шейка бедра отделена от мышц капсулой сустава.
· Омывание костных отломков синовиальной жидкостью, что замедляет регенерацию.
· Повреждение кровеносных сосудов во время перелома.
· У лиц пожилого и старческого возраста сосуды круглой связки облитерированы или неглубоко проникают в головку бедра.
Функциональное лечение показано у истощенных и ослабленных больных, при старческом маразме, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. При этом методе лечения поврежденную ногу фиксируют гипсовым сапожком со стабилизатором в положении внутренней ротации. Ногу обкладывают мешками с песком. Больному разрешают ранние движения: сидеть, спускать ногу с кровати. Через 2—3 недели разрешают ходьбу с костылями.
Источник
Степень
вколочения отломков при абдукционных
(вальгус-ных) переломах может быть
различной: легкое внедрение и взаимное
сцепление отломков, дистальная часть
шейки внедряется в губчатую кость
проксимальной части шейки иго-ловки,
глубокое взаимное внедрение отломков.
Шеечно-диафизарный угол больше нормы
Клиника.
В отличие от аддукционных переломов
вколоченные
переломы трудно диагностируются, так
как:
Больные могут
ходить.Нет наружной
ротации поврежденной ноги.Большой вертел
не смещается кверху.Нет укорочения
поврежденной конечности.Боль в области
перелома небольшая.Движения в
тазобедренном суставе возможны.
Диагноз
уточняют по рентгеновским снимкам в
двух проекциях.
Лечение.
После
обезболивания
места
перелома накладывают
скелетное
вытяжение на
2-3 месяца. Груз должен быть
небольшим (3 кг), чтобы предупредить
расклинение отломков.
Лечение
тазобедренной
гипсовой повязкой на
3-4 месяца. При
таком лечении в 80% случаев может наступить
сращение отломков. Нагрузку разрешают
через 5-6 месяцев. Если
в процессе лечения наступило расклинение
отломков, то производят
остеосинтез трехлопастным гвоздем.
Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра.
Причины:
При неоперативном
лечении.Если
при выполнении операции допущены
технические погрешности: плохая
репозиция костных отломков; остался
диастаз между костными отломками;
трехлопастный гвоздь введен неправильно;
не достигнут устойчивый остеосинтез.Рано начата
нагрузка на поврежденную ногу.
Клиника:
Боль в тазобедренном
суставе постоянная или при ходьбе.Невозможность
ходьбы без костылей.Неопорность
конечности –
больной либо на постельном режиме, либо
ходит только по комнате.Укорочение
поврежденной конечности.Хромота на
поврежденную конечность.Быстрая
утомляемость.
Лечение:
Эндопротезирование
тазобедренного сустава.Подвертельная
остеотомия по Мак-Маррею –
перемещение диафиза бедра под головку.Артродез
тазобедренного сустава –
при асептическом некрозе головки бедра
и деформирующем коксартрозе.
Вертельные переломы бедра
В
отличие от медиальных переломов
латеральные или вертельные переломы
бедра срастаются хорошо
как
после неоперативного, так и оперативного
лечения. Этому способствуют хорошее
кровоснабжение вертельной области,
большой массив мягких тканей, наличие
надкостницы.
Латеральные
или вертельные переломы чаще
встречаются после 70 летнего возраста,
что связано с резким остеопорозом данной
области,
особенно у женщин, у которых переломы
возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин.
Однако в последние годы по материалам
нашей клиники выявлена тенденция к
«омоложению» переломов проксимальной
части бедра. Эти переломы возникают как
у женщин, так и у мужчин работоспособного
возраста (402).
Механизм возникновения данных повреждений
такой же, как переломов шейки бедра.
Клинические
проявления при вертельных переломах
сходны с таковыми при переломах шейки.
Чрезвертельные переломы нередко
многооскольчатые с отрывом малого
вертела.
Латеральные
переломы как при консервативном, так и
при оперативном лечении, срастаются
значительно лучше медиальных. Это
объясняется тем, что кровоснабжение
проксимального фрагмента страдает
значительно меньше, чем при переломах
шейки бедра вертельная область покрыта
надкостницей, одним из основных источников
репаративного остеогенеза.
Лечение.
Основным
методом лечения переломов вертельной
области со смещением отломков является
метод постоянного скелетного вытяжения
и (или) остеосинтез.
Выбор
метода
лечения в каждом конкретном случае
должен быть строго индивидуальным. При
этом следует учитывать характер перелома,
возраст больного, наличие сопутствующей
патологии, социальный статус больного
и степень вероятности возможных
осложнений при выборе каждого из методов
лечения.
При
переломах с удовлетворительным стоянием
отломков у лиц молодого возраста возможно
применение кокситной гипсовой повязки,
которая фиксирует поврежденную конечность
2 — 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц
пожилого и старческого возраста применяют
метод постоянного скелетного вытяжения.
При переломах со смещением центральный
отломок находится в положении отведения
из-за воздействия ягодичной
группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение
проводится в положении отведения
поврежденной ноги.Величина
угла отведения конечности равна углу
отведения центрального отломка.После снятия
скелетного вытяжения (6 недель со дня
травмы) больным разрешают ходить с
помощью костылей без нагрузкина больную
ногу. Нагружать конечность разрешают
спустя 4,5 — 5 месяцев с момента перелома
после выполнения контрольной
рентгенограммы.
Лечение
методом скелетного вытяжения, особенно
для лиц старческого возраста, является
крайне тягостной процедурой и часто
сопровождается развитием пролежней,
пневмоний и инфекционных осложнений
мочевыводящих путей. В связи с этим в
последнее время чаще предпочтение
отдается оперативному вмешательству,
направленному на активизацию больного
и предотвращение вышеперечисленных
осложнений. Естественно, риск открытой
репозиции отломков и последующего
остеосинтеза не должен значительно
превышать таковой при использовании
других методов лечения. Операцию
производят на 2-5 день с момента поступления,
до вмешательства осуществляют скелетное
вытяжение и проводят предоперационная
подготовка. Наиболее часто фрагменты
бедра фиксируют Г-образной пластиной.
С
первых дней после операции проводят
занятия ЛФК, если позволяет общее
состояние больного, его обучают
самостоятельной ходьбе с помощью
костылей без нагрузки на оперированную
конечность. Летальность в раннем
послеоперационном периоде составляет
6-12%.
Консолидация
перелома в зависимости от его характера
и способа лечения наступает через 3 — 5
— 7 месяцев с момента травмы. Нагрузку
на поврежденную конечность разрешают
после оценки результатов контрольной
рентгенограммы, но не ранее чем через
4,5 – 6 месяцев.
При
невозможности применения из-за
ослабленного состояния больного и
сопутствующей патологии ни одного из
вышеназванных методов используют
лечение ранними движениями. Консолидация
перелома при этом, как правило, не
происходит, летальность составляет
около 30%.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Перелом бедра — довольно часто встречающаяся травма (приблизительно каждый десятый перелом). Травмы такого типа относятся к тяжелым, так как нередко сочетаются с болевым шоком и кровопотерей. Об особенностях разных типов переломов бедренной кости и вариантах лечения и пойдет речь.
Классификация переломов
Переломы кости бедра принято классифицировать по локализации проблемы:
- головка;
- шейка;
- вертлужная область;
- диафизарный участок;
- дистальный конец.
По травматологическим параметрам переломы головки и шейки бедра имеют негативную травматологическую характеристику, что выражается в следующих признаках:
- внутрисуставная травма;
- надкостница лишена остеогенного клеточного слоя;
- нарушена подача крови к головке;
- небольшая площадь контакта между отломками.
к содержанию ↑
Травма головки бедра
Нарушение целостности кости в области головки — редкая травма. Причина травмы обычно состоит в сильном воздействии механического характера вдоль оси бедра. Лечение осуществляется с помощью системы скелетного извлечения, после чего пациенту прописывается курс лечебной гимнастики, массажные и тепловые процедуры.
Перелом бедра со смещением исправляется с помощью открытого репозиционирования, после которого отломки закрепляются спицами или штифтами. В дальнейшем тактика лечения не отличатся от терапевтических процедур при переломе без смещения.
Периодически проводятся контрольные рентгенологические исследования, которые позволяют отслеживать результаты лечения, избежать развития некроза участков головки. Хождение на костылях рекомендуется начинать спустя 10 – 12 недель после начала лечения. Полностью трудоспособность возвращается через 16 – 26 недель.
Обратите внимание! При развитии некротических явлений консервативная терапия может растянуться на 2 – 3 года.
к содержанию ↑
Повреждение шейки бедра
Нарушение целостности шейки бедренной кости обычно отмечается у людей пожилого возраста (по статистике этому виду травмы в наибольшей степени подвержены лица старше 70 лет). Повышенная склонность к такого рода травмам отмечается у женщин.
Причины нарушения целостности шейки бедра: падения (по большей части) или ударное воздействие на большой вертел.
По положению бедра переломы классифицируют на абдукционные и аддукционные. Линия нарушения целостности кости может проходить перпендикулярно оси шейки или наискось, что непосредственно влияет на степень смещения и обуславливает тяжесть травмы.
к содержанию ↑
Абдукционный
При переломах данного типа кость отходит вместе с отломками шейки, а головка сохраняет свое положение в вертлужной впадине. Ось шейки изменяется — возникает открытый наружу угол.
Пострадавший ощущает болевой синдром, однако может ходить. В положении лежа сохраняется возможность подъема ноги и сгибания-разгибания ее в колене. При пальпации болезненность возрастает.
Процесс восстановления целостности кости предусматривает фиксацию отломков. Для этого накладывается шина Белера. Используется манжета с незначительным грузом, которая позволяет фиксировать отломки.
Пациенту рекомендуется периодически усаживаться на постели, выполнять упражнения лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Проводится массаж с целью повышения тонуса конечности и предотвращения пролежней.
Спустя 1 – 2 месяца возникает первичный мозоль, после чего пациенту разрешают понемногу ходить на костылях. Какие-либо ограничения снимаются лишь спустя 4 – 8 месяцев после перелома.
к содержанию ↑
Аддукционный
Для аддукционного перелома свойственно разделение (смещение) отломков. Отмечается сильная боль, которая не позволяет ходить или даже двигать конечностью. В момент перелома часто отмечается хрустящий звук.
К клиническим проявлениям аддукционного перелома относятся:
- укорочение ноги;
- ротация наружного типа;
- симптоматика «прилипшей пятки», когда пострадавший не в состоянии оторвать ногу от поверхности;
- при прощупывании ноги болевой синдром резко усиливается.
Лечение аддукционных переломов длительное и часто растягивается на 6 – 10 месяцев. В связи с неэффективностью единоразовая репозиция отломков с фиксацией гипсом не используется. Скелетное натяжение применяется только в качестве подготовительного этапа перед операцией.
Единственно эффективным методом лечения считается остеосинтез при помощи гвоздя Смита-Петерсона и компрессирование при помощи фиксатора Сеппо. Остеосинтез проводится открытым или закрытым способом. Открытая операция очень травматична, а потому по отношению к лицам пожилого возраста практически не используется. Закрытый метод более щадящий, однако и в этом случае возможны тяжелые послеоперационные осложнения (например, нагноение раны) из-за травматизации тканей.
В случае базального перелома закрепление отломков осуществляется с помощью специального гвоздя, однако при этом применяется накладная пластинка, которая позволяет зафиксировать вертлюжный фрагмент. Так удается предотвратить дальнейший перелом большого вертела.
Противопоказания к оперативному вмешательству касаются не возраста пациента, а его общего состояния. Психические патологии, запущенные стадии болезней исключают назначение операции. При наличии противопоказаний к операции осуществляется симптоматическое лечение.
к содержанию ↑
Вертлюжные
Перелом бедренной кости вертлюжного типа отличается положительными характеристиками с точки зрения травматологических параметров. В частности такие переломы имеют значительную площадь нарушения целостности кости и небольшое смещение отломков, достаточное кровоснабжение костных структур и присутствие надкостницы. В результате выздоровление пациентов с этим типом перелома наступает быстрее — уже спустя 10 – 15 недель.
Лечение пациентов с вертлюжными переломами осуществляется как консервативными методами (скелетное вытяжение), так и хирургическими (остеосинтез). Конкретный способ лечения определяется врачом, который принимает во внимание общее состояние пациента. Чаще всего после накладывания системы вытяжения используется шина Белера.
В реабилитационный период пациенту назначаются курс дыхательной гимнастики, массаж и лечение, рассчитанное на уменьшение послеоперационной симптоматики.
Перелом бедра без смещения в вертлюжной области лечится теми же средствами, что и со смещением. Однако в этом случае иммобилизация конечности имеет более короткие сроки — приблизительно 8 – 10 недель.
Металлоостеосинтез применяется только в тех случаях, когда доктор решит, что пациент не сможет выдержать скелетного натяжения по каким-либо причинам. К тому же пострадавший должен не иметь противопоказаний к проведению операции. При металлоостеосинтезе отломки закрепляют при помощи специального фиксатора Бакычарова.
к содержанию ↑
Изолированные переломы вертлюгов
Изолированный тип нарушения целостности вертлюгов встречается нечасто. Чаще всего этот вид травмы связан с непосредственным физическими воздействием (ударом) по ноге.
Иногда у подростков отмечаются апофизиолизы, которые представляют собой отрывные нарушения целостности кости из-за резкого сокращения ягодичных мышц или переломы малого вертела, когда происходит сокращение пояснично-подвздошной области.
У лиц более старшего возраста нарушения целостности кости на участке расположения малого вертела обычно сопровождаются чрезвертлюжными и межвертлюжными переломами со смещением.
Для изолированных переломов характерен значительный болевой синдром, в результате чего пострадавший непроизвольно старается удерживать конечность в наиболее щадящей позиции. Возможно внутреннее кровотечение в районе большого вертлюга.
Если речь идет о переломе в области большого вертела, пациент не способен отводить конечность в сторону, но может ее сгибать и разгибать. При переломе малого вертела сгибания и разгибания ноги невозможны, так как попытки это сделать вызывают мощный болевой синдром.
Лечение изолированных переломов осуществляется консервативными методами. Для снятия болезненности применяют новокаиновый раствор, а поврежденную ногу укладывают на шину Белера, после чего осуществляют фиксацию конечности с применением специальной манжетки с грузом.
Благодаря позитивному фону для сращивания кости при изолированном переломе шина накладывается всего на 3 – 4 недели. После окончания указанного срока пациент начинает понемногу передвигаться на костылях. Примерно через 6 – 8 недель после травмы к пострадавшему возвращается трудоспособность.
к содержанию ↑
Диафизарные
Перелом бедренной кости диафизарного типа — довольно распространенная травма, составляющая примерно четверть от всех переломов бедра. При этом диафизарные нарушения целостности костей классифицируются как тяжелые травмы, так как часто сопряжены с большой кровопотерей (до полутора литров крови).
Переломы указанного типа могут затрагивать все три части диафиза, но чаще всего травмируется средняя часть бедра. Диафизарные переломы классифицируются по характеру разрушения костной структуры:
- поперечные;
- двойные;
- оскольчатые;
- спиралевидные;
- со смещением или без такового.
При осмотре больного с диафизарным нарушением целостности кости заметны припухлость и изменение формы конечности, укорочение. Касание травмированного участка вызывает мощный болевой синдром и неестественную подвижность бедра. Какие-либо самостоятельные движения крайне затруднены.
Первая помощь пациенту состоит во введении обезболивающего препарата (например, промедола или новокаина). После этого проводят фиксацию ноги при помощи шины Дитерихса или самодельной шины. При шоковом состоянии пациенту вводят противошоковый препарат. После доставки в больницу пострадавшему устанавливают систему скелетного вытяжения на шине Белера.
У детей при переломах поднадкостничного типа ровняют ось кости. Манипуляции выполняются под общим наркозом. При переломе бедренной кости необходимо усреднить натяжение антагонистических мышц, для чего следует добиться максимальной расслабленности мускулатуры — это поможет соотнести оси периферических отломков от центрального. В связи с этим при нарушении целостности верхней трети кости стараются максимально отвести ногу и прогнуть ее в тазобедренном суставе.
Шина Белера применяется в терапии переломов средней части бедра. Нижняя и верхняя трети бедра лечатся с применением специальных телескопических шин, которые позволяют сгибать конечность под нужным углом. Чтобы избежать смещения отломков, используется груз, масса которого выбирается индивидуально, но обычно колеблется в пределах 3 – 5 килограммов.
Существует методика (редко применяемая) разовой репозиции поперечных переломов скелетным извлечением с использованием больших грузов. После сопоставления массу груза тут же снижают до минимума. Эта тактика лечения тяжело переносится пациентами и требует высокой ответственности, ложащейся на плечи врача. К тому же репозиция с помощью увеличенных грузов не всегда дает нужный результат.
После нескольких дней нахождения в стационаре больному прописывают курс лечебной физкультуры, в ходе которого разрабатывается голеностопный сустав и пальцы стопы.
Лечение перелома бедра позитивно влияет на репаративные процессы и скорейшее восстановление подвижности в конечности. Извлечение продолжается в течение 6 – 8 недель. Как только возникает костная мозоль, назначается массаж бедренной мускулатуры.
Отказ от скелетного извлечения возможен после того как больной сможет самостоятельно поднять ногу без груза. Через 10 – 12 недель пациент начинает понемногу ходить на костылях, а полная работоспособность возвращается спустя 20 – 30 недель после перелома.
Если мозоль слишком маловыраженная, то уже после вытяжения используется кокситная повязка, которая позволяет избежать углового смещения вторичного типа.
Помимо общих показаний к хирургическому лечению, без операции не обойтись, когда речь идет о косых и поперечных переломах бедра, когда отломки не поддаются репонированию и смещены.
Остеосинтез при переломах закрытого типа осуществляется сразу после выведения пострадавшего из тяжелого состояния. Оперативное вмешательство проводится под наркозом или с местной анестезией — с оглядкой на состояние больного.
Если остеосинтез дал нестабильные результаты, в постоперационный период накладывается компрессионно-дистракционный аппарат (например, Илизарова). Однако такие манипуляции ограничивают трудоспособность, а кроме того, в дальнейшем потребуется еще одна восстановительная операция (мобилизация прямой бедренной мышцы, артролиз).
к содержанию ↑
Переломы дистальной части
Нарушение целостности дистального окончания бедренной кости — крайне редкая травма. Подобные переломы классифицируются как внутрисуставные. Чаще всего их причиной становится прямое физическое воздействие (удар, падение на колени), но к такого рода травме может привести и непрямое воздействие (например, в случае приземления на прямые ноги). Обычно происходит разрушение одного мыщелка, хотя встречаются и двойные переломы.
Перелом бедра в области мыщелка не относится к сложным травмам. При осмотре пациента заметна припухлость сустава колена, нарушение положения конечности по оси. Пальпация вызывает болевой синдром, боковую подвижность в суставе, хрустящие звуки (вследствие движения отломков кости).
Для снятия болезненности больному делается пунктирование коленного сустава и вводится новокаин. Далее осуществляется одномоментная ручная репозиция отломков. После сжатия мыщелков между собой производят адаптацию площади перелома бедра и при согнутом колене закрепляют ногу с помощью гипсовой повязки, срок ношения которой может составлять от 4 до 6 недель.
Следует заметить, что такой способ фиксации может стать причиной тугоподвижности и образования рубцов в будущем. Чтобы избежать таких побочных действий, после репозиции устанавливают несколько чрескожно введенных спиц, что позволяет снять гипс уже через 3 недели и приступить к реабилитационной программе.
Переломы дистальной части бедра лечатся с помощью системы скелетного вытяжения на шине Белера. Используются спицы с грузом от 5 до 7 килограммов. Скелетное вытяжение — предпочтительный метод лечения, поскольку позволяет в предельно короткие сроки вернуть подвижность в суставах. Период скелетного вытяжения обычно составляет 6 недель, после чего можно приступать к восстановительным процедурам.
Если репозиция консервативными способами не принесла должных результатов и в случае запущенных переломов назначается операция (остеосинтез). Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом или анестезией.
После обнажения нужной части бедра производят репонирование костных отломков, исходя из уровня поверхностей суставов и оси ноги. Закрепляют отломки с помощью винтов и болтов без накладок. В случае необходимости используют накладные пластины или фигурные фиксаторы. Хирург может применить штифт, который устанавливается чуть ниже уровня хрящевой поверхности.
В послеоперационный период (до 4 недель) больной носит гипсовую повязку. Сразу после удаления повязки рекомендуется активно разрабатывать суставы, для чего назначаются курс лечебной физкультуры, массаж и тепловое воздействие.
Первое время пациент пользуется костылями, постепенно наращивая нагрузку на поврежденную конечность. Спустя 10 – 12 недель разрешается начинать ходить без использования костылей.
к содержанию ↑
Заключение
Нарушение целостности бедренной кости — опасная травма, которая может привести к полной потере трудоспособности.
Чтобы избежать переломов, рекомендуется соблюдать осторожность при осуществлении потенциально травмоопасных видов деятельности, правильно питаться: в рационе должно быть достаточное количество кальция, витаминов и других полезных элементов.
Источник